Συναισθηματικές διαταραχές σε ασθενείς με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια: Μια ανασκόπηση
ΚΟΥΤΣΟΥΡΑΚΗ Ε.
Λέκτορας Α΄ Νευρολογικής Κλινικής, Α.Π.Θ.
Διευθυντής: Καθηγητής Σ.Ι. Μπαλογιάννης

Περίληψη
Οι συναισθηματικές διαταραχές μετά το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) με κύριο αντιπρόσωπο την κατάθλιψη, αποτελούν σοβαρή επιπλοκή αυτού. Η κατάθλιψη επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση του ασθενή οδηγώντας σε αυξημένη θνητότητα και ελαττωμένη λειτουργικότητα. Θα ήταν λάθος να θεωρήσουμε την κατάθλιψη μετά το ΑΕΕ σαν μια ενιαία νοσολογική οντότητα. Πολλές πιθανές αιτίες έχουν αναφερθεί για τα διαφορετικά είδη αυτής αλλά πλέον είναι γενικότερα αποδεκτό ότι συγκεκριμένες διαταραχές στην παθολογία του εγκεφάλου οδηγούν στην κατάθλιψη μετά το ΑΕΕ. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζονται τα συμπεράσματα πρόσφατων βιβλιογραφικών αναφορών πάνω στο θέμα της κατάθλιψης που εμφανίζεται μετά το ΑΕΕ.

Λέξεις κλειδιά: Συναισθηματικές διαταραχές, κατάθλιψη, ΑΕΕ.

Τα καρδιοαγγειακά νοσήματα και οι συναισθηματικές διαταραχές αποτελούν και τα δυο συχνές καταστάσεις στο γενικό πληθυσμό. Παρα αυτά δεν έχει διευκρινιστεί εάν η συχνότητα συγκεκριμένων διαταραχών όπως η μονοπολική μείζονα κατάθλιψη ή η δυσθυμία συνδιάζεται με συγκεκριμένα καρδιοαγγειακά νοσήματα. Οι Baune B και συν. ρώτησαν 4.181 άτομα όσο αφορά την εμφάνιση συναισθηματικών διαταραχών οποτεδήποτε στη ζωή τους χρησιμοποιώντας την Composite International Diagnostic Interview και ταυτόχρονα ερωτήθηκαν εάν εμφάνισαν κάποιο καρδιοαγγειακό σύμβαμα για το οποίο είχαν ιατρική βεβαίωση. Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν στατιστικά. Παρατήρησαν ότι η μονοπολική κατάθλιψη, οι διπολικές διαταραχές και η δυσθυμία ήταν πολύ συχνότερες σε άτομα με καρδιοαγγειακά συμβάματα. Οι πιο συχνές συναισθηματικές διαταραχές στους ασθενείς με ΑΕΕ ήταν η κατάθλιψη (οποιοσδήποτε τύπος αυτής), ενώ στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο η δυσθυμία. Οι ερευνητές τόνισαν την ανάγκη ταξινόμησης σε διαγνωστικές υπο-ομάδες των συναισθηματικών διαταραχών ώστε να γίνει καλύτερα κατανοητή η κλινική και παθοφυσιολογική συσχέτιση αυτών με τα καρδιοαγγειακά επεισόδια¹.

Η συχνότητα εμφάνισης της κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ κυμαίνεται σε ευρεία όρια. Οι Chosse SS και συν. εξέτασαν αναδρομικά τους φακέλους 51.119 βετεράνων από τους οποίους οι 2405 (5%) παρουσίασαν κατάθλιψη μετά το ΑΕΕ και 2257 (4%) νοητικές διαταραχές. Οι ασθενείς με ΑΕΕ που παρουσίασαν κατάθλιψη ή νοητικές διαταραχές χρειάστηκαν περισσότερες επανεισαγωγές στο νοσοκομείο και περισσότερες επισκέψεις στα εξωτερικά ιατρεία από τους ασθενείς με ΑΕΕ που δεν παρουσίασαν, γεγονός που καταδεικνύει ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν ανάγκη περισσότερης ιατρικής φροντίδας από εκείνους που δεν παρουσιάζουν ανάλογες επιπλοκές, τα πρώτα τρία χρόνια μετά το επεισόδιο².

Οι Huff W και συν. αναφέρουν ότι η κατάθλιψη μετά το ΑΕΕ παρουσιάζεται σε 20-25% των ασθενών σαν μείζονα επιπλοκή και σε ένα επιπλέον ποσοστό 10-20% των ασθενών σαν ελάσσονα. Η συχνότητα της παρουσιάζει κορύφωση 3-6 μήνες μετά την εκδήλωση του ΑΕΕ και συνήθως εμμένει για διάστημα τουλάχιστον δύο ετών. Οι συγγραφείς αναφέρουν σαν παράγοντες κινδύνου τη σοβαρότητα των νευρολογικών ελλειμμάτων, το θήλυ γένος, προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό και τις άσχημες κοινωνικές συνθήκες διαβίωσης ενώ τονίζουν ότι η μεγάλη ηλικία δεν φαίνεται να σχετίζεται με την εμφάνιση κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ. Η εμφάνιση κατάθλιψης επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση του ΑΕΕ και συνδιάζεται με αυξημένη θνητότητα γι αυτό και κρίνουν οι μελετητές απαραίτητη την έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπισή της⁶.

Μελετητές από το τμήμα Διεθνούς Υγείας του Πανεπιστήμιου του Σύδνεϋ εξέτασαν 492 ασθενείς μετά από ΑΕΕ που διέμεναν σπίτι τους, 15272 που νοσηλεύονταν σε 0κτώ διαφορετικά νοσοκομεία και 2170 που παρακολουθούνταν από τμήμα αποκατάστσης, προσπαθώντας να βρουν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ και κατέληξαν ότι αυτή σχετίζεται με την αυξημένη σοβαρότητα των επεισοδίων χωρίς να βρεθούν κάποιοι συγκεκριμένοι παράγοντες που οδηγούν σ' αυτήν⁴.

Οι Ghoge H και συνερ. αναφέρουν ότι η κατάθλιψη είναι η συνηθέστερη ψυχιατρική διαταραχή που παρουσιάζεται μετά το ΑΕΕ, συνήθως τα δύο πρώτα χρόνια, σχετίζεται με τη θέση του αγγειακού επεισοδίου και κυρίως τη βλάβη του αριστερού μετωπιαίου πόλου⁵.

Μία μελέτη που προέρχεται από τη σχολή Ψυχολογίας του Πανεπιστημίου της Ουαλίας αναφέρει ότι η μετρίου βαθμού κατάθλιψη ελαττώνεται σημαντικά τους έξι μήνες μετά την εμφάνιση του ΑΕΕ. Οι ασθενείς εξετάσθηκαν τη μέρα της εισαγωγής τους, 10-20 μέρες αργότερα, ένα μήνα, έξι μήνες, ένα χρόνο και τρία χρόνια μετά το ΑΕΕ με αρχικό δείγμα 38 ασθενών και τελικό στο τρίτο έτος 101. Εξετάσθηκαν δημογραφικά στοιχεία, κλινικοί παράμετροι, ανικανότητα, αποκατάσταση και ψυχολογικοί παράμετροι για να αξιολογηθούν οι αγχώδεις αντιδράσεις και η κατάθλιψη στο τρίτο έτος. Η μελέτη κατέδειξε ότι η σωματική άσκηση, η αποτελεσματική θεραπεία και η αποκατάσταση σχετίζονταν με μικρότερου βαθμού εμφάνιση κατάθλιψης⁵. Επιπλέον οι αγχώδεις αντιδράσεις παρέμεναν σταθερές στα τρία έτη που ακολουθούσαν το ΑΕΕ και σχετίζονταν με προϋπάρχοντα αγχώδη στοιχεία της προσωπικότητας και το θήλυ γένος ενώ η κατάθλιψη φαίνεται να αμβλύνεται σταδιακά προϊόντος του χρόνου¹¹.

Η άσκηση φαίνεται ότι βοηθάει όχι μόνο στην σωματική αποκατάσταση αλλά και στην πρόληψη της κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ. Ομάδα από το Τμήμα Προληπτικής Ιατρικής και Δημόσιας Υγείας του Κάνσας εξέτασε τις επιπτώσεις της σωματικής άσκησης (πρόγραμμα τριών μηνών) σε εκατό ασθενείς που επέζησαν από ΑΕΕ και είχαν ολοκληρώσει την οξεία φάση της αποκατάστασης. Κατέληξαν ότι η σωματική άσκηση μπορεί να μειώσει την εμφάνιση καταθλιπτικών φαινομένων αλλά και όταν αυτά παρουσιάζονται δεν περιορίζουν το όφελος που αποκομίζει ο ασθενής στη λειτουργικότητά του από τη σωματική άσκηση, με αποτέλεσμα αυτή να συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής⁸.

Παρά του ότι η κατάθλιψη μετά το ΑΕΕ αναγνωρίζεται σαν ξεχωριστή νοσολογική οντότητα δεν υπάρχουν ακόμη σαφή διαγνωστικά κριτήρια με βάση το ICD-10 (International Classification of Diseases). Πολύ συχνά είναι δύσκολη η εκτίμηση των συναισθηματικών διαταραχών λόγω αφασικών, αγνωσικών και άλλων φλοιϊκών ελλειμμάτων που προκλήθηκαν από το ΑΕΕ. Εγκεφαλική βλάβη, νοητική έκπτωση, καταθλιπτικά συμπτώματα, άνοια και καρδιαγγειακά νοσήματα φαίνεται να είναι άρρηκτα συνδεδεμένα χωρίς να μπορούμε να ξεχωρίσουμε ποια είναι η αιτία και ποιο το αποτέλεσμα. Το ΑΕΕ ίσως οδηγεί σε κατάθλιψη αλλά παρατηρείται και το αντίθετο. Η κατάθλιψη ίσως οδηγήσει σε νοητική έκπτωση και καρδιαγγειακά νοσήματα τα οποία με τη σειρά τους οδηγούν σε μεγαλύτερη εγκεφαλική βλάβη που καταλήγει σε εντονότερη κατάθλιψη και νοητικές διαταραχές³.

Εμφάνιση ΑΕΕ σ' ένα γονιό προκαλεί συχνά στα παιδιά κατάθλιψη, διαταραχές συμπεριφοράς ή προβλήματα σωματικής υγείας κυρίως τον πρώτο χρόνο μετά το επεισόδιο. Σε μεγάλη μελέτη στην Ολλανδία όπου εξετάσθηκαν με συνεντεύξεις 82 παιδιά, 4-18 ετών, αμέσως μετά το επεισόδιο του γονιούς τους, δύο μήνες και ένα χρόνο μετά, καταδείχθηκε ότι το 54% των παιδιών παρουσίασαν διαταραχές αμέσως μετά το ΑΕΕ ενώ ένα χρόνο αργότερα μόνο το 29%. Μεγάλη σημασία είχε η σχέση των δύο γονιών. Τα αποτελέσματα είναι ενδεικτικά της ανάγκης για υποστήριξη ολόκληρης της οικογένειας του ασθενή με ΑΕΕ¹³.

Οσο αφορά την αιτιολογία της εμφάνισης κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ δύο μεγάλα ερωτήματα αναφύονται από τις πρόσφατες παρατηρήσεις:

• Η φλεγμονή που παρατηρείται στα ΑΕΕ σχετίζεται με την κατάθλιψη;
• Ποιος ο ρόλος των κυττοκινών;

Ψηλές τιμές της CRP (C αντιδρώσα πρωτεϊνη) συνδέεται με ιστορικό προηγουμένου ΑΕΕ και με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης νέου. Μετα-ανάλυση εργασιών με μεγάλο διάστημα παρακολούθησης (>8 έτη) κατέδειξε ότι ο κίνδυνος ΑΕΕ στα υγιή άτομα με τις ψηλότερες τιμές της CRP πλησίαζε το 70% σε σχέση με αυτούς που είχαν τις χαμηλότερες. Επιπρόσθετα οι ψηλές τιμές της CRP συνδέονταν και με έκπτωση των νοητικών λειτουργιών⁷.

Οι Spalletta και συν. μελετώντας τις μέχρι τώρα ολιγάριθμες εργασίες που αναφέρονται στην αιτιοπαθογένεια της κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ διατύπωσαν την υπόθεση ότι αυτή οφείλεται στην αύξηση των προφλεγμονωδών κυττοκινών όπως οι IL-1b, TNFa και IL-18 στο λιμβικό σύστημα, με διάχυτη ενεργοποίηση της ινδολαμινο-2,3-διοξυγενάσης και διαταραχή στα επίπεδα της σεροτονίνης στο μετωπιαίο, κροταφικό φλοιό και βασικά γάγγλια¹².

Ένα σημαντικό ερώτημα που προέκυψε από την εκτεταμένη χρήση των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων από ασθενείς με ΑΕΕ είναι πόσο ασφαλής είναι η χρήση τους. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι καρδιαγγειακές και εγκεφαλο-αγγειακές ανεπιθύμητες ενέργειες αυτών, οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ των φαρμάκων και η ανεκτικότητα του ασθενή έναντι του φαρμάκου.

Παρά τη μεγάλη συχνότητα εμφάνισης κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ παραμένει ασαφές το αιτιολογικό υπόβαθρο και οι παράγοντες κινδύνου που οδηγούν σ' αυτή καθώς και το πώς επιδρά η κατάθλιψη στην εξέλιξη της υγείας του ασθενή. Εχει μεγάλη σημασία η διάγνωση και αντιμετώπιση της κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενή και των οικείων του αλλά πρέπει να θυμόμαστε ότι τα αντικαταθλιπτικά φάρμακα, ιδιαίτερα οι αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI) που ευρέως χρησιμοποιούνται τα τελευταία χρόνια, παρουσιάζουν επίσης και αντιαιμοπεταλιακή και αγγειοσυσπαστική δράση, οπότε η χορήγησή τους χρειάζεται περίσκεψη.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Baune BT, Adrian I, Arolt V, Berger K. (Mental Health Epidemiology, Dprt of Psychiatry, University of Muenster, Germany), Psychother Psychosom, 2006; 75(5):319-26
2. Chosse SS, Williams LS, Swindle RW. (Mental Health Services Consulting, WI, USA), Depression and other mental health diagnoses after stroke increase inpatient and outpatinet medical utilization three years poststroke, Med. Care 2005 Dec; 43(12):1259-64
3. Dieguez S, Staub F, Bruggimann L, Bogousslavsky J. Is poststroke depression a vascular depression? J. Neurol. Sci, 2004, Nov 15;226(1-2):53-8
4. Hackett ML, Anderson CS. Predictors of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke, 2005 Oct; 36(10):2296-301
5. Ghoge H, Sharma S, Sonawalla S, Parikh R. Cerebrovascular diseases and depression. Curr Psych Req, 2003 Jul;5(3):231-8
6. Huff W, Steckel R, Sitzer M. Poststroke depression: risk factors and effects on the course of the stroke. Nervenarzt, 2003 Feb; 74(2),104-14
7. Kuo HK, Yen CJ, Chang CH, Kuo CK, Chen JH, Sorond F. Relation of C-reactive protein to stroke, cognitive disorders and depression in the general population: systematic review and meta-analysis, Lancet Neurol, 2005 Jun;4(6), 371-80
8. Lai SM, Studenski S, Richards L, Perera S, Reker D, Rigler S, Duncan PW. Therapeutic exercise and depressive symptoms after stroke. J Am Geriatr Soc, 2006 Feb, 54(2):240-7
9. Rampello L, Battaglia G, Raffaelle R, Vecchio I, Alvano A. Is it safe to use andidepressants after stroke?, Expert Opin Drug Saf, 2005 Sept; 4(5):885-97)
10. Ramasubbu R. Cerebrovascular effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a systematic review. J Clin Psych, 2004 Dec; 65(12):1642-53
11. School of Psychology, University of Wales. Anxiety and depression 3 years following stroke: demographic, clinical and psychological predictors, J. Psychosom. Res., 2005 Oct; 59(4):209-13
12. Spalletta G, Bossu P, Ciaramella A, Bria P, Caltagirone C, Robinson RG. The etiology of postroke depression: a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines, Mol. Psych, 2006, 8 August
13. Visser-Meily A, Post M, Meijer AM, van de Port I, Maas C, Lindeman E. Stroke, 2005 Nov; 36(11):2436-40