Αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ΑΕΑ): Μια ανασκόπηση
ΖΕΥΓΑΡΙΔΗΣ Δ., ΤΣΟΝΙΔΗΣ Χ., ΝΑΝΑΣΗΣ Κ., ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ Ι., ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ Π., ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ Φ.
Β' Νευροχειρουργική Kλινική Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Διευθυντής: Καθ. Φ. Τσιτσόπουλος

Περίληψη
Ως αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ΑΕΑ) ορίζεται η παρουσία θρόμβου αίματος εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος χωρίς να έχει προηγηθεί τραύμα ή χειρουργική επέμβαση. Η αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αποτελεί 10-15% όλων των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Παρουσιάζει μεγαλύτερη θνησιμότητα σε σύγκριση με τα ισχαιμικά επεισόδια ή την υπαραχνοειδή αιμορραγία. Συχνότερη αιτία είναι η αρτηριακή υπέρταση. Άλλες αιτίες είναι η αγγειοπάθεια από αμυλοειδές, αγγειακές ανωμαλίες, διαταραχές πήξης, όγκοι και διάφορα φάρμακα. Η αξονική τομογραφία αποτελεί την αρχική διαγνωστική μέθοδο εκλογής. Αγγειογραφία χρειάζεται σε πολλές περιπτώσεις.

Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει πρόληψη θρόμβωσης, γαστροπροστασία, αντιεπιληπτική αγωγή, κατάλληλη αντιμετώπιση της αρτηριακής και ενδοκράνιας υπέρτασης και εντατική αποκατάσταση. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να βοηθήσει σε ασθενείς με μεσαίου και μεγάλου μεγέθους αιμορραγίες των λοβών και των βασικών γαγγλίων και σε ασθενείς με προοδευτική νευρολογική επιδείνωση. Ηλικιωμένοι ασθενείς σε κώμα (GCS <5), ασθενείς με αιμορραγία εγκεφαλικού στελέχους ή με μικρές αιμορραγίες δεν ωφελούνται συνήθως από την επέμβαση. Ασθενείς με παρεγκεφαλιδικές αιμορραγίες άνω των 3 εκ., με πίεση του εγκεφαλικού στελέχους ή υδροκέφαλο είναι κατάλληλοι για χειρουργική θεραπεία.

Λέξεις κλειδιά: Αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία, επιδημιολογία, συντηρητική θεραπεία, χειρουργική αντιμετώπιση.

Εισαγωγή

Ως αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ΑΕΑ) ορίζεται η παρουσία θρόμβου αίματος εντός του εγκεφαλικού παρεγχύματος χωρίς να έχει προηγηθεί τραύμα ή χειρουργική επέμβαση. Ανάλογα με την αιτία μπορεί να ταξινομηθεί σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Η πρωτοπαθής ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αποτελεί το 70 έως 80% των περιπτώσεων και οφείλεται σε αυτόματη ρήξη μικρών αγγείων, εκφυλισμένων από υπέρταση ή αγγειοπάθεια από αμυλοειδές. Η δευτεροπαθής σχετίζεται με μια σειρά από συγγενείς και επίκτητες καταστάσεις όπως αγγειακές ανωμαλίες, διαταραχές πήξης, όγκους και διάφορες φαρμακευτικές θεραπείες. Οι πιο συχνές εντοπίσεις της αιμορραγίας είναι τα βασικά γάγγλια, ο θάλαμος, η λευκή ουσία των εγκεφαλικών λοβών, η παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος (πίν. 1).

Επιδημιολογία

Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια είναι η τρίτη σε συχνότητα αιτία θανάτου στις προηγμένες χώρες. Η αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία αποτελεί 10-15% όλων των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. Παρουσιάζει μεγαλύτερη θνησιμότητα σε σύγκριση με τα ισχαιμικά επεισόδια ή την υπαραχνοειδή αιμορραγία, με μόλις το 38% των ασθενών να επιζούν το πρώτο έτος μετά το οξύ επεισόδιο. Η συχνότητά της είναι 15 ανά 100.000 άτομα, περίπου διπλάσια από αυτήν της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας^5,7,13.

Παρατηρούνται διαφορές μεταξύ ατόμων διαφορετικού φύλου, ηλικιακών ομάδων και φυλών. Στους Αφροαμερικάνους (50 περιπτώσεις ανά 100.000) και στους Ιάπωνες (55 περιπτώσεις ανά 100.000) η συχνότητα είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με τους εκπροσώπους της καυκάσιας φυλής. Οι άντρες προσβάλλονται συχνότερα από τις γυναίκες και η συχνότητα αυξάνει επίσης με την ηλικία^8,46.

Ένας κιρκαδιακός και ετήσιος ρυθμός έχει επίσης αναφερθεί, με αύξηση της συχνότητας το πρωί και το χειμώνα¹⁹.

Αιτιολογία

Στον πίνακα 2 συνοψίζονται οι κύριες αιτίες της ΑΕΑ. Οι αλλοιώσεις των μικρών αρτηριών και αρτηριολίων ως αποτέλεσμα χρόνιας υπέρτασης αναγνωρίζονται ως η κυριότερη αιτία πρωτοπαθούς ΑΕΑ¹⁶. Φυλετικές διαφορές στην επίπτωση της υπέρτασης και κοινωνικο-οικονομικοί παράγοντες μπορούν να εξηγήσουν την υψηλή συχνότητα της ΑΕΑ σε ορισμένες εθνολογικές ομάδες.

Η εγκεφαλική αγγειοπάθεια από αμυλοειδές αποτελεί επίσης συχνή αιτία πρωτοπαθούς ΑΕΑ και σημαντική αιτία λοβώδους ΑΕΑ στις μεγαλύτερες ηλικίες του πληθυσμού. Η ιστολογική εξέταση είναι απαραίτητη για την οριστική διάγνωση⁵¹.

Οι αγγειακές ανωμαλίες αποτελούν τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία της ΑΕΑ. Ανευρύσματα, αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, σηραγγώδη αγγειώματα, μηνιγγικές αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες και φλεβικά αγγειώματα μπορούν να προκαλέσουν ΑΕΑ.

Οι εγκεφαλικοί όγκοι, πρωτογενείς ή μεταστατικοί, αποτελούν επίσης μία ακόμα αιτία αιμορραγίας, η συχνότητα της οποίας μπορεί να φτάσει το 10% αυτών. Ορισμένοι τύποι νεοπλασιών παρουσιάζουν μεγαλύτερη αιμορραγική προδιάθεση, όπως το πολύμορφο γλοιοβλάστωμα, το αιμαγγειοβλάστωμα, το ολιγοδενδρογλοίωμα και αρκετοί μεταστατικοί όγκοι (κακόηθες μελάνωμα, υπερνέφρωμα, καρκίνωμα προστάτη, καρκίνωμα πνεύμονα). Μια ακανόνιστη επιφάνεια εμφάνισης αιμορραγικού θρόμβου και μια μη τυπική θέση εντόπισης της αιμορραγίας στις αξονικές τομογραφίες πρέπει να προκαλέσουν υποψίες και να οδηγήσουν σε διενέργεια ειδικότερων εξετάσεων²⁴. Επίσης σε νεαρούς ασθενείς χωρίς ιστορικό υπέρτασης είναι απαραίτητες επαναληπτικές εξετάσεις μετά την πάροδο κάποιων εβδομάδων για ανάδειξη υποκρυπτόμενης αιτιολογίας της αιμορραγίας, εάν οι αρχικές εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές.

Άλλες λιγότερο συχνές αιτίες αποτελούν η ηπατική ανεπάρκεια, διαταραχές πήξης οποιασδήποτε αιτίας, η ασθένεια Moyamoya, η κατάχρηση συμπαθητικομιμητικών ουσιών.

Αν εξαιρεθούν οι ενδοκοιλιακές αιμορραγίες των νεογνών, οι αγγειακές αρτηριοφλεβώδεις ανωμαλίες αποτελούν την πιο συχνή αιτία ΑΕΑ στα παιδιά. Αιματολογικές διαταραχές, διαταραχές πήξης και εγκεφαλικοί όγκοι είναι επίσης σημαντικές αιτίες. Είναι απαραίτητη η επίμονη αναζήτηση μορφολογοανατομικής αιτίας σε όλους τους παιδιατρικούς ασθενείς με ΑΕΑ.

Η εγκυμοσύνη και η λοχεία μπορούν να επιπλεχθούν με ΑΕΑ ως συνέπεια θρόμβωσης φλεβικών κόλπων και εκλαμψίας. (μία έως πέντε περιπτώσεις ανά 100.000 εγκυμοσύνες)³⁴.

Παράγοντες κινδύνου

Λόγω της υψηλής θνητότητας της ΑΕΑ, η οποία φτάνει τα 40-50%, είναι φανερό πόσο σημαντικός είναι ο εντοπισμός τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου. Η υπέρταση συνεχίζει να είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου πρόκλησης ΑΕΑ,^7,50. Η συχνότητα της ΑΕΑ έχει πράγματι μειωθεί. Το γεγονός αυτό έρχεται σε πλήρη σύμπτωση με την όλο και καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής υπέρτασης στον γενικό πληθυσμό. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες είναι η πρόσφατη μέτρια και βαριά λήψη αλκοόλ, ο σάκχαρώδης διαβήτης, η θεραπεία με αντιπηκτικούς παράγοντες, τα συμπαθητικομιμητικά φάρμακα, ο γονότυπος απολιποπρωτεΐνης Ε, η υποχοληστερολαιμία και η μόλυνση με ιό ηπατίτιδας C^{10,17,22,25,27,28,38}.

Η πρόληψη της ΑΕΑ θα πρέπει να επικεντρώνεται στη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης, στον περιορισμό πρόσληψης αλκοόλ και συμπαθητικομιμητικών ουσιών, στην στενή παρακολούθηση των επιπέδων αντιπηκτικών παραγόντων στο αίμα ασθενών που λαμβάνουν τέτοιους παράγοντες και στην επιμελή επιλογή των κατάλληλων ασθενών για θρομβολυτική θεραπεία λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου ή ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου⁵.

Κλινική εικόνα

Η κλασική κλινική εικόνα της ΑΕΑ είναι αιφνίδια έναρξη νευρολογικού ελλείμματος με προΐούσα εξέλιξη, με συνοδό κεφαλαλγία, ναυτία, εμέτους, μεταβολή επιπέδου συνείδησης και αυξημένη αρτηριακή πίεση. Η αύξηση της αρτηριακής πίεσης παρατηρείται στο 90% των ασθενών. Επιληπτικές κρίσεις μπορούν να παρουσιαστούν σε ποσοστό 10%³.

Ο τύπος του νευρολογικού ελλείμματος εξαρτάται από την τοπογραφική εντόπιση του αιματώματος. Υπερσκηνίδιες αιμορραγίες παρουσιάζονται με ετερόπλευρες αισθητικές και κινητικές διαταραχές, αφασία, αγνωσία, απόκλιση οφθαλμών και ημιανοψία. Υποσκηνίδιες αιμορραγίες παρουσιάζονται με σημεία δυσλειτουργίας εγκεφαλικού στελέχους, σημειολογία των κρανιακών νεύρων, αταξία, νυσταγμό και δυσμετρία. Ενδεχόμενη επέκταση της αιμορραγίας στο κοιλιακό σύστημα μπορεί να προκαλέσει υδροκέφαλο με συμπτώματα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης.

Περίπου 25% των ασθενών παρουσιάζουν δευτερογενή επιδείνωση του επιπέδου συνείδησης τις πρώτες 24 ώρες. Η επέκταση του αιματώματος και η δημιουργία οιδήματος θεωρούνται οι κύριοι εμπλεκόμενοι μηχανισμοί³³. Διάφοροι παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την επέκταση του αιματώματος όπως βαριά χρήση αλκοόλ, αιμάτωμα με ακανόνιστο σχήμα, μειωμένο επίπεδο συνείδησης και ιστορικό εγκεφαλικού έμφρακτου^18,29.

Παρόλες τις εξελίξεις στον τομέα της εντατικής θεραπείας και της νευροχειρουργικής, η πρόγνωση των ασθενών με ΑΕΑ παραμένει απογοητευτική. Η θνητότητα των 30 ημερών κυμαίνεται μεταξύ 35% και 52%. Μόνο 20% των ασθενών ζουν ανεξάρτητοι έξι μήνες μετά το συμβάν. Ο όγκος του αιματώματος, η αρχική διαβάθμιση της κλίμακας της Γλασκώβης και η ενδοκοιλιακή επέκταση της αιμορραγίας αποτελούν ισχυρούς προγνωστικούς παράγοντες όσον αφορά την θνητότητα και νοσηρότητα της ΑΕΑς⁷.

Διαγνωστικές εξετάσεις

Υπολογιστική αξονική τομογραφία

Η υπολογιστική αξονική τομογραφία είναι η αρχική διαγνωστική μέθοδος εκλογής στα οξέα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Ακόμα και ελαχίστου μεγέθους αιματώματα αναγνωρίζονται με ταχύτητα και ακρίβεια με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου. Παράλληλα με το μέγεθος και την εντόπιση, είναι συχνά δυνατός και ο προσδιορισμός της πιθανής αιτίας της αιμορραγίας. Επιπλοκές όπως υδροκέφαλος, οίδημα, εγκολεασμός και ενδοκοιλιακή επέκταση μπορούν εύκολα να αναγνωρισθούν.

Όπως έχει ήδη επισημανθεί, ο όγκος του αιματώματος αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα⁹. Ο αξονικός τομογράφος δίνει τη δυνατότητα μέτρησης αυτού του όγκου, είτε με απευθείας μέτρηση με ειδικά προγράμματα σε τομογράφους νέας γενιάς, είτε με τη βοήθεια του τύπου (ΑxΒxΓ)/2, όπου Α είναι η μεγαλύτερη διάμετρος του αιματώματος στις οριζόντιες τομές, Β είναι η μεγαλύτερη διάμετρος κάθετη στην Α, και Γ είναι ο αριθμός των τομών με αιμάτωμα πολλαπλασιασμένες με το πάχος της τομής³¹.

Μαγνητική τομογραφία

Η μαγνητική τομογραφία και η μαγνητική αγγειογραφία αποκτούν σταδιακά χρησιμότητα στη διάγνωση της ΑΕΑ και ίσως τελικά αντικαταστήσουν την αξονική τομογραφία. Είναι πολύ χρήσιμες στην αναγνώριση όγκων και πολύ πιο ευαίσθητες στον εντοπισμό σηραγγωδών αγγειωμάτων. Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά της ΑΕΑ όμως είναι πολύπλοκα και εξαρτώνται από τα μεταβολικά προϊόντα της αιμοσφαιρίνης κατά τη διάρκεια του χρόνου^11,14. Μέχρι πρόσφατα υποστηριζόταν ότι η μαγνητική τομογραφία είχε πολύ χαμηλή ευαισθησία στον εντοπισμό υπεροξείας αιμορραγίας. Η εξέλιξη νέων όμως ακολουθιών ίσως δώσει λύση στο εγγύς μέλλον^41,45.

Αγγειογραφία εγκεφάλου

Παρόλες τις εξελίξεις της απεικονιστικής τεχνολογίας, η συμβατική αγγειογραφία εγκεφάλου παραμένει το μέτρο σύγκρισης στη διάγνωση αγγειακών ανωμαλιών. Μια αρνητική CT- αγγειογραφία, μαγνητική τομογραφία και μαγνητική αγγειογραφία δε μπορούν με πλήρη βεβαιότητα να αποκλείσουν την ύπαρξη αγγειακής βλάβης. Συχνά είναι απαραίτητη η κλασική αγγειογραφία για την οριστική διάγνωση. Λόγω όμως του γεγονότος ότι πρόκειται για επεμβατική μέθοδο, είναι πάντα απαραίτητη η σύγκριση του αναμενόμενου διαγνωστικού οφέλους με το ποσοστό επιπλοκών από τη διενέργειά της σε κάθε Ίδρυμα. Παράγοντες όπως η θέση της αιμορραγίας, η ηλικία του ασθενούς, προυπάρχουσα μη ρυθμισμένη αρτηριακή υπέρταση και η κλινική κατάσταση του ασθενούς θα πρέπει να αξιολογηθούν συνολικά πριν αποφασισθεί η διενέργεια αγγειογραφίας. Ηλικιωμένοι ασθενείς με μεγάλο, μη αποδεκτό χειρουργικό κίνδυνο ή νευρολογική κατάσταση πολύ βαριά δεν θα πρέπει να υποβληθούν σε αγγειογραφία εάν το αναμενόμενο αποτέλεσμα δεν θα αλλάξει τη θεραπεία. Η αγγειογραφία δεν επιτρέπεται επίσης να καθυστερήσει τη χειρουργική θεραπεία σε νεαρούς ασθενείς με ΑΕΑ και ενδείξεις εγκολεασμού.

Η ύπαρξη δυνητικά θεραπεύσιμων αγγειακών ανωμαλιών δεν μπορεί να αποκλεισθεί με βάση την εντόπιση του αιματώματος, την ηλικία του ασθενούς ή το ιστορικό προυπάρχουσας υπέρτασης. Στην πραγματικότητα, σημαντικός αριθμός αυτόματων ενδοεγκεφαλικών αιμορραγιών σε ηλικιωμένους, υπερτασικούς ασθενείς οφείλεται τελικά σε δυνητικά θεραπεύσιμες αγγειακές ανωμαλίες. Σε μια προοπτική μελέτη 100 ασθενών με ΑΕΑ εντόπισαν οι συγγραφείς ανευρύσματα ή αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες στο 49% των περιπτώσεων. Αν το αιμάτωμα επεκτεινόταν στη σχισμή του Sylvius ή συνδυαζόταν με υπαραχνοειδή αιμορραγία, τότε η αγγειογραφία ήταν θετική στο 90% των περιπτώσεων. Παρότι το διαγνωστικό κέρδος ήταν μικρότερο σε υπερτασικούς ασθενείς, η αγγειογραφία κατάφερε να εντοπίσει αγγειακές ανωμαλίες στο 25% αυτών²⁰.

Σε μια άλλη προοπτική μελέτη 206 ασθενών με ΑΕΑ, το διαγνωστικό κέρδος της αγγειογραφίας ήταν 45% σε νορμοτασικούς και 9% σε υπερτασικούς. Θετικά ευρήματα εντοπίστηκαν στο 50% των ασθενών κάτω των 45 ετών και μόλις στο 18% των άνω των 45 ετών. Μελετώντας τις αιμορραγίες του θαλάμου, των βασικών γαγγλίων και του οπίσθιου κρανιακού βόθρου ως μια ομάδα, παρατηρήθηκε θετική αγγειογραφία στο 48% των νορμοτασικών, νέων ασθενών σε σύγκριση με κανέναν των υπερτασικών. Τα αποτελέσματα αυτά οδήγησαν τους συγγραφείς να προτείνουν τη διενέργεια διαγνωστικής αγγειογραφίας σε όλους τους ασθενείς με ΑΕΑ εκτός αυτών με ηλικία άνω των 45 ετών, προυπάρχουσα αρτηριακή υπέρταση και εντόπιση της αιμορραγίας στο θάλαμο, στα βασικά γάγγλια ή στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο⁵³.

Απεικονιστικά χαρακτηριστικά τα οποία υποδηλώνουν την ύπαρξη αγγειακής ανωμαλίας περιλαμβάνουν υπαραχνοειδή αιμορραγία, εξωεγκεφαλική επέκταση, εντόπιση στον κροταφικό λοβό ή γύρω από τη σχισμή του Sylvius, και ενδοκοιλιακή επέκταση.

Εργαστηριακές εξετάσεις

Οι εργαστηριακές εξετάσεις περιλαμβάνουν γενική αίματος, πλήρη βιοχημικό έλεγχο, έλεγχο πηκτικού μηχανισμού, ηλεκτρολύτες και τοξικολογικές εξετάσεις. Πρέπει να εξετασθεί η πιθανότητα ύπαρξης νεφρικής ή ηπατικής ανεπάρκειας, επίκτητης ή ιατρογενούς διαταραχής της πήξης, μόλυνσης ή κατάχρησης φαρμάκων και παράνομων ουσιών.

Θεραπεία

Σε γενικές γραμμές κυριαρχούσε και κυριαρχεί μια απαισιόδοξη αντίληψη γύρω από τις δυνατότητες θεραπείας της ΑΕΑ. Όπως αναφέρει ο Broderick και οι συνεργάτες του, αυτό αντικατοπτρίζεται και στο γεγονός ότι ενώ έχουν διενεργηθεί περισσότερες από 315 τυχαιοποιημένες κλινικές θεραπευτικές μελέτες για ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και 78 μελέτες για υπαραχνοειδή αιμορραγία, μόλις τέσσερις τυχαιοποιημένες μελέτες χειρουργικής και τέσσερις μικρές μελέτες συντηρητικής θεραπείας της ΑΕΑ έχουν δημοσιευθεί μέχρι το 1995^{1,2,6,23,26,36,42,49,52}.

Συντηρητική θεραπεία

Εντατική θεραπεία. Λόγω της συχνά παρατηρούμενης επιδείνωσης των ασθενών με ΑΕΑ την πρώτη μέρα είναι απαραίτητη η παραμονή τους σε μονάδα εντατικής θεραπείας τουλάχιστον τις πρώτες 24 ώρες. Με τη χρήση ισοτονικών κρυσταλλοειδών ενδοφλέβιων σκευασμάτων εξασφαλίζεται φυσιολογικό ισοζύγιο υγρών. Η έγκαιρη εντερική σίτιση είναι απαραίτητη. Πρέπει να ληφθούν μέτρα για γαστροπροστασία και πρόληψη θρόμβωσης. Φυσικοθεραπεία, λογοθεραπεία, εργοθεραπεία και θεραπείες αποκατάστασης πρέπει να αρχίσουν μόλις το επιτρέψει η κατάσταση του ασθενούς. Τα τελευταία χρόνια γίνεται μια προσπάθεια βελτίωσης της θεραπείας αυτών των ασθενών με τη δημιουργία των μονάδων αντιμετώπισης οξέων εγκεφαλικών επεισοδίων (Stroke units) και επάνδρωσης με εξειδικευμένο προσωπικό (Stroke teams) (Εικ. 1α, 1β).

Προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας μεγάλης προοπτικής πολυκεντρικής μελέτης, 10,6% των ασθενών με ΑΕΑ παρουσίασαν επιληπτικές κρίσεις³. Η ανάλυση επιβίωσης κατά Kaplan-Meier ανέδειξε κίνδυνο ανάπτυξης επιληπτικών κρίσεων τον πρώτο χρόνο στο 20% των επιζώντων. Το 57% των κρίσεων λαμβάνει χώρα τις πρώτες 24 ώρες. Ο μόνος στατιστικά σημαντικός παράγοντας κινδύνου ήταν η εντόπιση επιφανειακά στην περιοχή του φλοιού. Με βάση τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης προτείνεται να λαμβάνουν προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή όλοι οι ασθενείς με ΑΕΑ και ιδιαίτερα αυτοί με επιφανειακή εντόπιση. Η θεραπεία μπορεί να διακοπεί μετά την πάροδο ενός μηνός εάν δεν παρουσιαστεί επιληπτική δραστηριότητα.

Αντιυπερτασική αγωγή. Η αρτηριακή υπέρταση είναι συχνή σε ασθενείς με ΑΕΑ στην οξεία φάση. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες, προοπτικές, ελεγχόμενες μελέτες γύρω από την επίδραση της πτώσης της αρτηριακής πίεσης πάνω στην οξεία κλινική εικόνα της ΑΕΑ. Το θέμα παραμένει αμφιλεγόμενο με αρκετές αντικρουόμενες απόψεις στη βιβλιογραφία^4,6,32,43,44. Οι υποστηρικτές της αντιυπερτασικής αγωγής επιχειρηματολογούν ότι μ'αυτόν τον τρόπο μειώνεται ο δευτερογενής τραυματισμός από επαναιμορραγία ή δημιουργία οιδήματος. Οι πολέμιοι της αντιυπερτασικής αγωγής υποστηρίζουν ότι η αυξημένη πίεση εξασφαλίζει ικανοποιητική πίεση εγκεφαλικής διήθησης (ΕΠΔ), απαραίτητη σε περιοχές με οριακή αιμάτωση (ισχαιμική penumbra). Στους περισσότερους ασθενείς με χρόνια υπέρταση η καμπύλη της αυτορύθμισης βρίσκεται σε υψηλότερα επίπεδα πίεσης με αποτέλεσμα αύξηση του κινδύνου εγκεφαλικής ισχαιμίας εάν η πίεση επαναφερθεί στις "φυσιολογικές" τιμές. Μια μέτρια πτώση της αρτηριακής πίεσης φαίνεται να ενέχει τους λιγότερους κινδύνους.

Για να ισορροπήσει τους θεωρητικούς κινδύνους της επέκτασης της αιμορραγίας σε αντιπαράθεση με την επιδείνωση της ισχαιμίας, η Αμερικανική Καρδιολογική Ένωση προτείνει διατήρηση της μέσης αρτηριακής πίεσης κάτω από 130 mmHg σε υπερτασικούς ασθενείς και εγκεφαλική πίεση διήθησης πάνω από 70 mmHg ⁵.

Θεραπεία ενδοκράνιας υπέρτασης. Αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ΕΠ) λόγω ΑΕΑ μπορεί να οδηγήσει σε εγκολεασμό και θάνατο. Θα περίμενε κανείς, η μέτρηση και θεραπεία της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης να οδηγεί σε μείωση των δευτεροπαθών βλαβών. Δεν έχει όμως σαφώς αποδειχθεί βελτίωση του κλινικού αποτελέσματος με αυτά τα μέτρα. Οι περισσότεροι συγγραφείς προτείνουν, εντούτοις, θεραπεία όταν η ΕΠ είναι πάνω από 20 mmHg με σκοπό ΕΠΔ πάνω από 60 με 70 mmHg. Η επεμβατική μέτρηση της EΠ ενδείκνυται σε ασθενείς με βαθμολογία στην Κλίμακα της Γλασκώβης κάτω από εννέα ή σε αυτούς των οποίων η επιδείνωση πιστεύεται ότι οφείλεται σε αυξημένη ΕΠ.

Συνήθεις στρατηγικές στην αντιμετώπιση της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης είναι η ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού, ο υπεραερισμός, η ωσμωτική θεραπεία, η φαρμακευτική καταστολή και η παροχέτευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Το βαρβιτουρικό κώμα και η αποσυμπιεστική ημικρανιεκτομία μπορεί να καταστούν χρήσιμες όταν τα άλλα μέσα έχουν αποτύχει.

Χειρουργική θεραπεία

Παρά την απαισιόδοξη αντιμετώπιση των κλινικών ιατρών, οι περισσότεροι νευροχειρουργοί πιστεύουν ότι η χειρουργική παροχέτευση ορισμένων ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων θα μειώσει τη θνητότητα και θα βελτιώσει το κλινικό αποτέλεσμα. Η αποτελεσματικότητα όμως της χειρουργικής θεραπείας δεν έχει αποδειχθεί. Μια πληθώρα δημοσιεύσεων με αντικρουόμενες απόψεις μπορεί να βρεθεί στη βιβλιογραφία, οι περισσότερες των οποίων αναφέρονται σε αναδρομικές μη τυχαιοποιημένες μελέτες.

Ασθενείς με καλό επίπεδο συνείδησης (GCS Scores 13-15) σπάνια χρειάζονται επέμβαση ενώ ασθενείς σε βαθύ κώμα σπάνια ωφελούνται από το χειρουργείο, το οποίο φαίνεται να έχει τις περισσότερες δυνατότητες στους ασθενείς με ενδιάμεσο επίπεδο συνείδησης ή σε αυτούς που βρίσκονται σε επιδείνωση¹⁵. Θεωρητικά, η έγκαιρη χειρουργική παροχέτευση μπορεί να μειώσει τις τοξικές επιδράσεις των μεταβολικών προϊόντων του αίματος και του πλάσματος, να μειώσει το οίδημα και την ισχαιμία και να αποτρέψει την επέκταση του αιματώματος. Δεν υπάρχει απόλυτη συμφωνία ως προς την κατάλληλη χειρουργική τεχνική. Οι περισσότεροι χειρουργοί προτιμούν την κλασική κρανιοτομία αλλά και ελαχιστοποιημένες επεμβατικές τεχνικές, όπως η στερεοταξία, η νευροπλοήγηση και η νευροενδοσκοπία, οι οποίες κερδίζουν έδαφος^1,37.

Μέχρι σήμερα έχουν διενεργηθεί δέκα προοπτικές, τυχαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες συγκρίνουν τη συντηρητική με τη χειρουργική θεραπεία^{1,2,12,26,35,36,38,39,48,54}. Σε γενικές γραμμές καμία από αυτές δεν κατάφερε να καταδείξει με σαφήνεια την ανωτερότητα της μιας ή της άλλης μεθόδου (Εικ. 2α, 2β).

Παρεγκεφαλιδική ΑΕΑ. Αντίθετα με τις υπερσκηνίδιες αιμορραγίες, υπάρχει γενική ομοφωνία όσον αφορά τη χειρουργική θεραπεία παρεγκεφαλιδικών αιμορραγιών, παρόλο που δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες αξιολόγησής της. Οι περισσότεροι νευροχειρουργοί συστήνουν χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με παρεγκεφαλιδικές αιμορραγίες διαμέτρου άνω των 3 cm, με πίεση επί του στελέχους, ή με αποφρακτικό υδροκέφαλο (Εικ. 3α, 3β)^21,30.

Ανακεφαλαίωση συστάσεων χειρουργικής θεραπείας. Ασθενείς με μικρές αιμορραγίες ή ελάχιστο νευρολογικό έλλειμμα αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Ασθενείς με βαθμολογία GCS μικρότερη από 5 και ασθενείς με αιμορραγία του στελέχους συνήθως δε βελτιώνονται με χειρουργική θεραπεία. Ασθενείς με παρεγκεφαλιδική αιμορραγία μεγαλύτερη των 3 cm με προϊούσα συμπτωματολογία ή πίεση του στελέχους και υδροκέφαλο θα πρέπει να χειρουργηθούν. Χειρουργική παροχέτευση πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη σε ασθενείς με μεσαίες ή μεγάλες αιμορραγίες των λοβών, μεγάλες αιμορραγίες των βασικών γαγγλίων και σε ασθενείς υπό κλινική επιδείνωση.

Συμπεράσματα

Παρά τη βαριά πρόγνωση των ασθενών με ΑΕΑ υπάρχουν μηνύματα αισιοδοξίας, τόσο με τις βελτιώσεις στον τομέα της αρτηριακής υπέρτασης και της εντατικής θεραπείας όσο και με τις επιστημονικές εξελίξεις σε βασικό, θεωρητικό και πρακτικό επίπεδο. Η δημιουργία των ειδικών μονάδων αντιμετώπισης (Stroke units) με τη συνεργασία διαφόρων ειδικοτήτων σε συνδυασμό με τη δημιουργία ειδικών κέντρων αποκατάστασης αναμένεται να επιφέρουν βελτίωση της συνολικής πρόγνωσης αυτών των ασθενών. Ο δευτερογενής εγκεφαλικός τραυματισμός, το εγκεφαλικό οίδημα και η επέκταση του αιματώματος αποτελούν δυνητικούς θεραπευτικούς στόχους. Οι επιπτώσεις του οιδήματος, της ισχαιμίας, της φλεγμονής και της απόπτωσης αξιολογούνται με πειραματικές μελέτες. Παράλληλα, νευροχειρουργικές εξελίξεις με νέες, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, στερεοταξία και νευροπλοήγηση αναμένεται να βελτιώσουν τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας σε συγκεκριμένες ενδείξεις. Μελλοντικές τυχαιοποιημένες μελέτες είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση παραγόντων όπως η ηλικία των ασθενών, το επίπεδο συνείδησης, συνοδές παθήσεις, όγκος και εντόπιση αιματώματος, κατάλληλος χρόνος χειρουργικής θεραπείας και κατάλληλες χειρουργικές τεχνικές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Auer LM, Deinsberger W, Niederkorn K, et al: Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study. J Neurosurg 1989, 70: 530-535
2. Batjer HH, Reisch JS, Allen BC, et al: Failure of surgery to improve outcome in hypertensive putaminal hemorrhage. A prospective randomized trial. Arch Neurol 1990, 47: 1103-1106
3. Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, et al: Seizures after stroke: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000, 57: 1617-1622
4. Broderick J, Brott T, Kothari R, et al: Very early edema growth not significantly associated with neurologic deterioration in patients with intracerebral hemorrhage. Stroke 1995, 26: 184
5. Broderick JP, Adams HP Jr, Barsan W, et al: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement of healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1999, 30: 905-915
6. Broderick JP, Brott T: Predictions of outcomes after intracerebral hemorrhage. Stroke 1993, 24: 1761
7. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, et al: Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1993, 78: 188-191
8. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, et al: The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. N Engl J Med 1992, 326: 733-736
9. Broderick JP, Brott TG, Duldner, et al: Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993, 24: 987-993
10. Cantu C, Arauz A, Murillo-Bonilla LM, et al: Stroke associated with sympathomimetics contained in over-the-counter cough and cold drugs. Stroke 2003, 34: 1667-1672
11. Chaney RK, Taber KH, Orrison WW Jr, et al: Magnetic resonance imaging of intracerebral hemorrhage at different field strengths. Neuroimaging Cli N Am 1992, 2: 25-51
12. Chen X, Yang H, Czherig Z: A prospective randomized of surgical and conservative treatment of hypertensive intracranial haemorrhage. Acta Acad Med Shanghai 1992, 19: 237-240
13. Dennis MS, Burn JP, Sandercock PA, et al: Long-term survival after first-ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1993, 24: 796-800
14. Felber S, Auer A, Wolf C, et al: [MRI characteristics of spontaneous intracerebral hemorrhage.] Radiologe 1999, 39: 838-846
15. Fernandes HM, Mendelow AD: Spontaneous intracerebral haemorrhage: a surgical dilemma. Br J Neurosurg 1999, 13: 389-394
16. Fisher CM: Pathological observations in hypertensive cerebral hemorrhage. J Neuropathol Exp Neurol 1971, 30: 536-550
17. Fogelholm R, Eskola K, Kiminkinen T, et al: Anticoagulant treatment as a risk factor for primary intracerebral haemorrhage. J Neurol Neusurg Psychiatry 1992, 55: 1121-1124
18. Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, et al: Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1998, 29: 1160-1166
19. Gallerani M, Trappella G, Manfredini R, et al: Acute intracerebral hemorrhage: circadian and circannual patterns of onset. Acta Neurol Scamd 1994, 89: 280-286
20. Griffiths PD, Beveridge CJ, Gholkar A: Angiography in nontraumatic brain haematoma. Acta Radiol 1997, 38: 797-802
21. Hankey GJ, Hon C: Surgery for primary intracerebral hemorrhage: is it safe and effective? A systemic review of case series and randomized trials. Stroke 1997, 28: 2126-2132
22. Iso H, Jacobs DR Jr, Wentworth D, et al: Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor intervention trial. N Engl J Med 1989, 320: 904-910
23. Italian Acute Stroke Study Group: Haemodilution in acute stroke: results of the Italian haemodilution trial. Lancet 1988, 1: 318-321
24. Iwama T, Ohkuma A, Miwa Y, et al: Brain tumors manifesting as intracranial hemorrhage. Neurol Med Chir 1992, 32: 130-135
25. Juvela S: Prevalence of risk factors in spontaneous intracerebral hemorrhage and aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Arch Neurol 1996, 53: 734-740
26. Juvela S, Heiskanen O, Poranen A, et al: A prospective randomized trial of surgical and conservative treatment. J Neurosurg 1989, 70: 755-758
27. Juvela S, Hillborn M, Palomaki H: Risk factors for spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1995, 26: 1558-1564
28. Karibe H, Niizuma H, Ohyama H, et al: Hepatitis C virus (HCV) infection as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage: hospital based case-control study. J Clin Neurosci 2001, 8: 423-425
29. Kazui S, Minematsu K, Yamamoto H, et al: Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma. Stroke 1997, 28: 2370-2375
30. Kirollos RW, Tyagi AK, Ross SA, et al: Management of spontaneous cerebellar hematomas: a prospective treatment protocol. Neurosurgery 2001, 49: 1378-1387
31. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, et al: The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke 1996, 27: 1304-1305
32. Kuwata N, Kuroda K, Funayama M, et al: Dysautoregulation in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. A SPECT study. Neurosurg Rev 1995, 18: 237-245
33. Mayer SA, Sacco RL, Shi T, et al: Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage. Neurology 1994, 44: 1379-1384
34. Maymon R, Fejgin M: Intracranial hemorrhage during pregnancy and puerperium. Obstet Gynecol Surv 1990, 45: 157-159
35. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al: Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematoma in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005, 365 (9457): 387-397
36. McKissock W, Richardson A, Taylor J: Primary intracerebral hemorrhage. A controlled trial of surgical and conservative treatment in 180 unselected cases. Lancet 1961, 2: 221-226
37. Montes J, Wong JH, Fayad PB, et al: Stereotactic computed tomographic-guided aspiration and throbolysis of intracerebral hematoma: protocol and preliminary experience. Stroke 2000, 31: 834-840
38. Morgenstern LB, Demchuk AM, Kim DH, et al: Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage. Neurology 2001, 56:1294-1299
39. Morgenstern LB, Frankowski RF, Shedden P, et al: Surgical treatment for intracerebral hemorrhage (STICH): a single-center, randomized clinical trial. Neurology 1998, 51: 1359-1363
40. O'Donnell HC, Rosand J, Knudsen KA, et al: Apolipoprotein E genotype and the risc of recurrent lobar intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2000 342: 240-245
41. Patel MR, Edelman RR, Warach S: detection of hyperacute primary intraparenchymal hemorrhage by magnetic resonance imaging. Stroke 1996, 27: 2321-2324
42. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, et al: Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987, 316: 1229-1233
43. Powers WJ, Adams RE, Yundt KD, et al: Acute pharmacological hypotension after intracerebral hemorrhage does not change cerebral blood flow. Stroke 1999, 30: 242
44. Quershi AI, Bliwise DL, Bliwise NG, et al: Rate of 24-hour blood pressure decline and mortality after spontaneous intracerebral hemorrhage a retrospective analysis with a random effects regression model. Crit Care Med 1999, 27: 480-485
45. Schellinger PD, Jansen O, Fiebach JB, et al: A standardized MRI stroke protocol: comparison with CT in hyperacute intracerebral hemorrhage. Stroke 1999, 30: 765-768
46. Suzuki K, Kutsuzawa T, Takita K, et al: Clinico-epidemiologic study of stroke in Akita, Japan. Stroke 1987, 18: 402-406
47. Tan SH, Ng PY, Yeo TT, et al: Hypertensive basal ganglia hemorrhage: a prospective study comparing surgical and nonsurgical management. Surg Neurol 2001, 56: 287-293
48. Teenstra OP, Evers SM, Lodder J, et al: Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: a multicenter randomized controlled trial (SICHPA). Stroke 2003, 34: 968-974
49. Tellez H, Bauer RB: Dexamethasone as treatment in cerebrovascular disease. 1. A controlled study in intracerebral hemorrhage. Stroke 1973, 4: 541-546
50. Thrift AG, McNeil JJ, Forbes A, et al: Risk factors for cerebral hemorrhage in the era of well-controlled hypertension. Melbourne Risk Factor Study (MERFS) Group. Stroke 1996, 27: 2020-2025
51. Vinters HV: Cerebral amyloid angiopathy. A critical review. Stroke 1987, 18: 311-324
52. Yu YL, Kumana CR, Lauder IJ, et al: treatment of acute cerebral hemorrhage with intravenous glycerol. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial. Stroke 1992, 23: 967-971
53. Zhu XL, Chan MS, Poon WS: Spontaneous intracranial hemorrhage: which patient need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997, 28: 1406-1409