Το περισιλούειο σύνδρομο (perisylvian syndrome): Περιγραφή περιπτώσεως και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας
ΚΙΜΙΣΚΙΔΗΣ Β.¹, OXBURY J.², OXBURY S.², ΚΑΖΗΣ Δ.¹, ΚΟΥΒΑΤΣΟΥ Ζ.³, ΛΟΥΚΟΠΟΥΛΟΥ Ε.³, ΠΗΤΑ Γ.³, ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Σ.¹, ΒΑΣΙΛΕΙΑΔΗΣ Γ.¹, ΚΑΖΗΣ Α.^1
1Γ' Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ.
²University Department of Clinical Neurology, The Radcliffe Infirmary, Oxford, U.K.
³Τμήμα Ψυχολογίας Α.Π.Θ.

Περίληψη
Το συγγενές περισιλούειο σύνδρομο αποτελεί σπάνια νευρολογική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από ψευδοπρομηκική συμπτωματολογία, νοητική έκπτωση και επιληπτικές κρίσεις σε συνδυασμό με αμφοτερόπλευρη παρουσία φλοιικών δυσπλασιών πέριξ της σχισμής του Sylvius. Περιγράφεται ενδιαφέρουσα περίπτωση περισιλούειου συνδρόμου με έναρξη φαρμακοανθεκτικών επιληπτικών κρίσεων σε ηλικία 12 ετών και συζητείται η σημειολογία των κρίσεων, τα ΗΕΓραφικά και νευροαπεικονιστικά ευρήματα, καθώς και τα αποτελέσματα του νευροψυχολογικού ελέγχου, σε σύγκριση πάντοτε με τη σχετική διεθνή βιβλιογραφία. Επιβεβαιώνεται η ετερογένεια του συνδρόμου σε ότι αφορά τα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά του, γεγονός που ερμηνεύει τη μειωμένη συχνότητα διάγνωσής του στην κλινική πράξη.

Λέξεις κλειδιά: Περισιλούειο σύνδρομο, φλοιική δυσπλασία, πολυμικρογυρία.

To περισιλούειο σύνδρομο, στη συγγενή εκδοχή του (congenital perisylvian syndrome), περιγράφεται στα πλαίσια των διαταραχών της οργάνωσης του εγκεφαλικού φλοιού (malformations of cortical organization)¹. Τα τυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου περιλαμβάνουν ψευδοπρομηκικά συμπτώματα, νοητική έκπτωση και επιληπτικές κρίσεις ενώ ο νευροαπεικονιστικός έλεγχος αναδεικνύει την παρουσία αμφοτερόπλευρης, συνήθως, φλοιικής δυσπλασίας με εντόπιση πέριξ της σιλούειας σχισμής.

Με την εισαγωγή και ευρεία χρήση της μαγνητικής τομογραφίας στη διερεύνηση ασθενών με επιληψία, κατέστη σαφές ότι πέρα από τα τυπικά περιστατικά του συνδρόμου αυτού υφίστανται και εκτρωτικές μορφές. Για παράδειγμα, οι Ahnlide και συνεργάτες² περιέγραψαν δύο περιπτώσεις ασθενών με το εν λόγω σύνδρομο και με παρουσία ιδιαίτερα ήπιων ανατομικών βλαβών μη ορατών ακόμη και με υψηλής ευκρίνειας μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Με δεδομένη πλέον την ετερογένεια του συνδρόμου σε ό,τι αφορά τη συμπτωματολογία και τα εργαστηριακά χαρακτηριστικά του, είναι αναγκαία η εξοικείωση με την κλινική εικόνα του, αλλά και ένας υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας προκειμένου να τίθεται η ορθή διάγνωση. Στην παρούσα εργασία περιγράφεται περίπτωση ασθενούς με περισιλούειο σύνδρομο και συζητούνται τα κύρια κλινικά, ηλεκτροφυσιολογικά, νευροψυχολογικά και νευροαπεικονιστικά χαρακτηριστικά του.

Περιγραφή περιπτώσεως

Θήλυ ασθενής, αριστερόχειρας και ηλικίας 29 ετών προσήλθε στη Γ΄ Νευρολογική Κλινική του ΑΠΘ για διερεύνηση και αντιμετώπιση φαρμακοανθεκτικών επιληπτικών κρίσεων. Το οικογενειακό ιστορικό της ασθενούς ήταν ελεύθερο. Οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίστηκαν σε ηλικία 12 ετών και διακρίνονταν σε δύο τύπους. Ο συχνότερος τύπος ήταν σύνθετες εστιακές κρίσεις που ξεκινούσαν με ένα ασαφές προειδοποιητικό αίσθημα και ακολουθούσε απώλεια της συνείδησης, αυτοματισμοί και ενίοτε ακατανόητος λόγος χωρίς μετακριτική αφασία. Η διάρκεια των κρίσεων αυτών ήταν λιγότερο από ένα λεπτό, εμφανίζονταν ιδιαίτερα σε περιόδους ψυχολογικής φόρτισης και αριθμούσαν περί τα 100 επεισόδια κατ' έτος. Σπανιότερα, και ιδίως μέχρι τα 18 έτη παρουσιάζονταν απλές εστιακές κρίσεις με κλονικές κινήσεις του δεξιού ημίσεος του σώματος που εν συνεχεία εξελίσσονταν σε γενικευμένους σπασμούς.

Η ασθενής ανέφερε από ετών διαταραχές μνήμης καθώς και δυσκολία στην έκφραση του λόγου. Η φαρμακευτική αγωγή της περιελάμβανε: Λεβετιρασετάμη 3000 mg/24 ώρες, Βαλπροϊκό νάτριο 2400 mg/24 ώρες, Τοπιραμάτη 400 mg/24 ώρες και Κλομπαζάμη 10 mg/24 ώρες. Ήταν αλλεργική στην καρβαμαζεπίνη και οξκαρβαζεπίνη, ενώ στο παρελθόν είχε δοκιμάσει χωρίς επιτυχία φαινυτοϊνη, πριμιδόνη, λαμοτριγίνη και βιγκαμπατρίνη.

Κατά την κλινική εξέταση, παρουσίαζε έρρινη ομιλία, ήπια δυσκολία στις κινήσεις της γλώσσας και υπερεκτασιμότητα των μικρών και μεγάλων αρθρώσεων των άκρων.

Η ΗΕΓραφική διερεύνηση της ασθενούς μετά από φαρμακολογική ενεργοποίηση (χορήγηση ετομιδάτης) ανέδειξε συχνές γενικευμένες πνοές από συμπλέγματα αιχμών, αιχμηρών και βραδέων κυμάτων διάρκειας 2-8 δευτερολέπτων. Οι αιχμές εμφανίζονταν με μέγιστο ύψος στο αριστερό άνω μετωπιαίο ηλεκτρόδιο (F3) αλλά εμφανίζονταν αυτόνομα και στη δεξιά μετωπο-κροταφική χώρα, τη δεξιά οπίσθια κροταφική/ινιακή και την αριστερή μέση κροταφική περιοχή.

Κατά τη video-ΗΕΓραφική μελέτη διάρκειας τεσσάρων ημερών και μετά την πλήρη διακοπή των αντιεπιληπτικών φαρμάκων κατεγράφησαν 20 περίπου μυοκλονίες των άνω ή κάτω άκρων χωρίς ΗΕΓραφικά ευρήματα, καθώς και 40 περίπου παρόμοια μυοκλονικά επεισόδια που συνοδεύονταν από αμφιμετωπιαίες εκφορτίσεις από αιχμές και βραδέα κύματα με υπεροχή αριστερά. Κατεγράφησαν επίσης 12 επιληπτικές κρίσεις μεγαλύτερης διάρκειας, κατά τη διάρκεια των οποίων η ασθενής είχε μειωμένη αντίδραση και επαναλάμβανε στερεότυπα λίγες λέξεις. Δύο από τα επεισόδια αυτά εξελίχθηκαν στη συνέχεια σε γενικευμένους τονικο-κλονικούς σπασμούς. Από ΗΕΓραφική άποψη οι κρίσεις αυτές ξεκινούσαν με γενικευμένες ταχείες δραστηριότητες χωρίς σαφή εστιακή έναρξη και εν συνεχεία εξελίσσονταν σε βραδείες δραστηριότητες με αμφοτερόπλευρη κατανομή.

Ο έλεγχος με μαγνητική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (Εικ. 1) ανέδειξε εκτεταμένη φλοιική δυσπλασία, η οποία εκτεινόταν από την αριστερή σιλούειο αύλακα έως την οπίσθια κεντρική σχισμή. Στις περιοχές αυτές ο φλοιός ήταν πεπαχυμένος και το μεταίχμιο λευκής-φαιάς ουσίας παρουσιάζονταν ασαφές. Παρόμοιες αλλοιώσεις υπήρχαν και πέριξ της δεξιάς σιλούειας σχισμής. Ο λεπτομερής έλεγχος των ιπποκάμπων δεν αποκάλυψε ασυμμετρίες ή διαταραχές της εσωτερικής δομής ή του σήματος αυτών.

Η εκτενής νευροψυχολογική διερεύνηση (Πίνακας 1) της ασθενούς αποκάλυψε οριακή νοητική υστέρηση. Πιο συγκεκριμένα, η συνολική νοημοσύνη ισούται με 75 (λεκτική 79 και πρακτική 71), ενώ η επίδοσή της παραμένει οριακή σε όλες τις υποδοκιμασίες του WAIS-R με μοναδική εξαίρεση την υποδοκιμασία "Πληροφορίες", όπου διατηρείται ένα καλό επίπεδο γενικών γνώσεων. Επίσης, η επίδοση στα έργα λεκτικής και μη λεκτικής μνήμης, γλωσσικής κατανόησης, καθώς και στις δοκιμασίες που εξετάζουν τις εκτελεστικές λειτουργίες, κυμαίνεται σε χαμηλά επίπεδα. Όμως, λαμβάνοντας υπόψη το οριακό νοητικό δυναμικό της ασθενούς, δεν μπορούμε να κάνουμε λόγο για συγκεκριμένη διαταραχή της μνήμης και των εκτελεστικών λειτουργιών. Όσον αφορά στη γλωσσική παραγωγή, η επίδοση της ασθενούς είναι ενδεικτική μιας ελαφριάς διαταραχής στην κατονομασία, η οποία δεν εξηγείται από την οριακή νοητική υστέρηση.

Συζήτηση

Το 1993 οι Κuzniecky και συνεργάτες³ περιέγραψαν, στα πλαίσια μιας πολυκεντρικής μελέτης, 31 ασθενείς με συγγενές αμφοτερόπλευρο περισιλούειο σύνδρομο (congenital bilateral perisylvian syndrome, CBPS). Τα τυπικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου, έτσι όπως αποκρυσταλλώθηκαν στην κλασική αυτή μελέτη, περιελάμβαναν αδυναμία των μιμικών μυών του προσώπου, των μυών του φάρυγγα και των μασητήρων και συνοδό δυσαρθρία ή αναρθρία στο 85% των ασθενών, πυραμιδική σημειολογία στο 71% και επιληπτικές κρίσεις με έναρξη στην παιδική ηλικία στο 87%, ενώ το σύνολο των ασθενών παρουσίαζε αμφοτερόπλευρες φλοιικές δυσπλασίες με περισιλούειο κατανομή.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το 1926 οι Foix και συνεργάτες⁴ περιέγραψαν ένα σύνδρομο που προσομοιάζει κλινικά με το περισιλούειο σύνδρομο και εμφανίζεται στην ενήλικο ζωή συνεπεία αμφοτερόπλευρων καλυπτρικών εμφράκτων. Τριάντα χρόνια αργότερα, ο Worster-Drought⁵ περιέγραψε μια συγγενή μορφή του συνδρόμου Foix-Chavany-Marie υπό την ονομασία συγγενής υπερπρομηκική πάρεση (Congenital suprabulbar paresis). Σύμφωνα με πρόσφατες απόψεις⁶, το τελευταίο σύνδρομο αποτελεί ένα συνεχές με το περισιλούειο σύνδρομο, με τις επιληπτικές κρίσεις να προεξάρχουν στην περίπτωση του CBPS και την ψευδοπρομηκική σημειολογία στο σύνδρομο Worster-Drought.

Επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται κύρια στη σποραδική μορφή του περισιλούειου συνδρόμου (σε ποσοστό περίπου 90% έναντι 40% στις σπανιότερες οικογενείς μορφές) και διακρίνονται σε έξι τύπους⁷. Συχνότερες είναι οι ατονικές και τονικές κρίσεις, συνήθως με πτώσεις στο έδαφος (drop attacks), οι άτυπες αφαιρέσεις και οι γενικευμένες τονικο-κλονικές κρίσεις. Σπανιότερα παρατηρούνται εστιακές κρίσεις⁸ με κινητική/αισθητική σημειολογία ή προερχόμενη από τον κροταφικό λοβό, όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας. Τέλος, οι αμφοτερόπλευρες κινητικές εστιακές κρίσεις με εντόπιση στο στόμα και τα χείλη, που περιγράφηκαν αρχικά από τους Ambrosetto & Tassinarri⁹ αποτελούν έναν ιδιαίτερο τύπο που παρατηρείται κατ' αποκλειστικότητα στο περισιλούειο σύνδρομο. Ο τύπος αυτός, που σημειωτέον είναι δύσκολο να τεκμηριωθεί, διότι συνήθως επισκιάζεται από εντυπωσιακότερες κινητικές εκδηλώσεις όπως οι σπασμοί, αποδίδεται στην ταυτόχρονη εμφάνιση επιληπτικής δραστηριότητας στις καλυπτρικές περιοχές, την ανατομική δηλαδή ζώνη όπου κατά κύριο λόγο εμφανίζονται οι αλλοιώσεις του περισιλούειου συνδρόμου.

Από ΗΕΓραφική άποψη, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν ήπια επιβράδυνση των βασικών δραστηριοτήτων σε ποσοστό 50% και μεσοκριτικές εκφορτίσεις, συνήθως υπό τη μορφή πνοών από γενικευμένα συμπλέγματα αιχμών, αιχμηρών και βραδέων κυμάτων ή πολυαιχμών και βραδέων κυμάτων συχνότητας 2.5-3 Hz⁷. Σπανιότερα, καταγράφονται πολυεστιακές επιληπτόμορφες εκφορτίσεις με κεντρο-κροταφο-βρεγματική κατανομή. Κατά τη διάρκεια τονικών και ατονικών κρίσεων παρατηρούνται γενικευμένες δραστηριότητες χαμηλού ύψους με σταδιακή αύξησή του (φαινόμενο επιστράτευσης) ή υψηλού δυναμικού ταχείες δραστηριότητες και σπανιώτερα άλλες ΗΕΓραφικές εικόνες.

Στην πλειονότητα των ασθενών (55-65%) οι επιληπτικές κρίσεις είναι φαρμακοανθεκτικές, παρά τη λήψη πολλαπλών αντιεπιληπτικών φαρμάκων, ενώ σπανιότερα ανταποκρίνονται ευνοϊκά στην αντιεπιληπτική αγωγή. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η παρατήρηση των Kuznieky και συνεργατών⁷ ότι ο τύπος και η συχνότητα των επιληπτικών κρίσεων παραμένουν αμετάβλητα κατά την πορεία της νόσου γεγονός που υποδηλώνει ότι είναι εφικτή, σε κάποιο βαθμό, η πρόβλεψη της μακρόχρονης έκβασης των ασθενών ανάλογα με την αρχική τους εικόνα και ανταπόκριση στην αντιεπιληπτική αγωγή.

Κατά το νευροακτινολογικό έλεγχο με ΗΑΤ και ιδιαίτερα με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου, ο φλοιός εμφανίζεται πεπαχυμένος σε άλλοτε άλλη έκταση με επίκεντρο πάντα την περισιλούεια περιοχή^3,7,10,11. Λεπτομερέστερη διερεύνηση των περιοχών αυτών, για παράδειγμα, με Inversion Recovery τεχνικές, αποδεικνύει την παρουσία πολλαπλών ελίκων μικρού μεγέθους συμβατών με πολυμικρογυρία. Η άποψη αυτή επιβεβαιώθηκε από την παθολογοανατομική μελέτη ασθενών με CBPS που αποκάλυψε ότι το υπόστρωμα της φλοιικής δυσπλασίας αντιστοιχεί σε περιοχές πολυμικρογυρίας^12,13. Παρά ταύτα η ακριβής αιτιολογία του συνδρόμου παραμένει άγνωστη, καθώς τα αίτια πολυμικρογυρίας ποικίλουν καθαυτά και περιλαμβάνουν ανοξική βλάβη, λοιμώξεις και τοξικώσεις. Καίτοι περιορισμένης έκτασης ισχαιμικές βλάβες κατά τα τελικά στάδια της εγκυμοσύνης ή μετά την ολοκλήρωση της νευρωνικής μετανάστευσης, έχουν προταθεί ως το πιθανότερο αίτιο του περισιλούειου συνδρόμου³ η εμφάνισή του σε ένα ζεύγος μονοζυγωτικών διδύμων¹⁴ σε αδέρφια³, καθώς και σε τρεις διαδοχικές γενιές μιας οικογένειας¹⁵ και υποδηλώνουν τη συμμετοχή και γενετικών παραγόντων.

Η νευροψυχολογική εκτίμηση του λόγου αναδεικνύει ποικίλου βαθμού διαταραχές τόσο στην παραγωγή όσο και στην κατανόηση του λόγου ενώ οι εκτελεστικές λειτουργίες και η μνημονική ικανότητα διαταράσσονται σε μικρότερο βαθμό. Η εικόνα που παρουσιάζει η γνωστική λειτουργία των ασθενών αποτελεί ένδειξη ότι οι γνωστικές διαταραχές που παρατηρούνται σχετίζονται με συγκεκριμένες διαταραγμένες φλοιικές περιοχές, όπως η περισιλούειες γλωσσικές περιοχές, και όχι μόνο με τη γενικότερη νοητική έκπτωση¹⁶.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kuzniecky, R. I., Barkovich, Α. J. Malformations of cortical development and epilepsy. Brain & Development 2001; 23: 2-11.
2. Ahnlide, J., Kallen, K., Geijer, B., Rosen, I. Ictal SPECT in clinical perisylvian syndrome. Acta Neurol Scand 2004; 109: 280-283.
3. Kuzniecky, R., Andermann, F., Guerrini, R., et al. Congenital bilateral perisylvian syndrome: study of 31 patients.Lancet 1993; 341: 608-12.
4. Foix, C., Chavany, J., Marie, J. Diple΄gie facio-linguo-masticatrice d_origine cortico-sous-corticale sans paralysie des membres. Rev Neurol 1926; 33: 214-9.
5. Worster-Drought, C. Congenital suprabulbar paresis. J Laryngol Otol 1956; 70: 453-63.
6. Nevo, Y., Segev, Y., Gelman, Y., Rieder-Grosswasser, I., Harel, S.Worster-Drought and congenital perisylvian syndromes-a continuum? Pediatr Neurol 2001; 24:153-155.
7. Kuzniecky, R., Andermann, F., Guerrini, R., et al. The epileptic spectrum in the congenital bilateral perisylvian syndrome. CBPS Multicenter Collaborative Study. Neurology 1994; 44: 379-85.
8. Margari, L., Presicci A., Ventura P., Buttiglione M., Andreula C., Perniola T. Congenital bilateral perisylvian syndrome with partial epilepsy. Case report with long-term follow-up. Brain & Development 2005; 27: 53-57.
9. Ambrosetto, G., Tasinnari, C. Sleep related focal motor seizures in bilateral central macrogyria. Ann Neurol 1990; 28: 840-1.
10. Gropman, A., Barkovich, A., Vezina, L., Conry, J., Dubovsky, E., Packer, R. Pediatric congenital bilateral perisylvian syndrome: clinical and MRI features in 12 patients. Neuropediatrics 1997; 28: 198-203.
11. Baykan-Kurt, B., Sarp, A., Goyigit, A., Tuncay, R., Aliskan, A. A clinically recognizable neuronal migration disorder: congenital bilateral perisylvian syndrome. Case report with long-term clinical and EEG follow-up. Seizure 1997; 6: 487-93.
12. Becker, P., Dixon, A., Troncoso, J. Bilateral opercular polymicrogyria. Ann Neurol 1989; 25: 90-92.
13. Shevell, M., Carmant, L., Meagher-Villemure, K. Developmental bilateral perisylvian dysplasia. Pediatr Neurol 1992; 8: 299-302.
14. Graff-Radford, N., Bosch, E., Stears, J., Tranel, D. Developmental Foix±Chavany-Marie syndrome in identical twins. Ann Neurol 1986; 20: 632-635.
15. Borgatti, R., Triulzi, F., Zucca, C., Piccinelli, P., Balottin, U., Carrozzo, R., Guerrini, R. Bilateral perisylvian polymicrogyria in three generations. Neurology 1999; 52: 1910-1913.
16. Jansen, A. Leonard, G.,. Bastos, A., Esposito-Festen, J., Tampieri, D., Watkins, K., Andermann, F., Andermann, E. Cognitive functioning in bilateral perisylvian polymicrogyria (BPP): clinical and radiological correlations. Epilepsy & Behavior 2005; 6: 393-404.