Ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις σε σχιζοφρενικές διαταραχές
ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Γ., ΜΑΔΙΑΝΟΣ Μ.
Τομέας Ψυχικής Υγείας και Επιστημών Συμπεριφοράς, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Περίληψη
Οι ψυχοκοινωνικές θεραπείες ωφελούν τα συμπτώματα όπως και την κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα. Σκοπός της μελέτης είναι η επισκόπηση δημοσιεύσεων, που πραγματεύονται τις ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις, στις σχιζοφρενικές διαταραχές, ομαδικής, οικογενειακής και ατομικής θεραπείας.

1. Παραδοσιακή εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες (ΤSSΤ) βελτιώνει δεξιότητες επικοινωνίας, χωρίς οι συμπεριφορές να γενικεύονται στην βελτίωση κοινωνικών ικανοτήτων.
2. Ευρεία βασική εκπαίδευση όπως το UCLA Social Independent Living Skills βελτιώνει την γνώση ειδικών τομέων δεξιοτήτων. Τέτοιες γνώσεις μπορούν να γενικευθούν στην βελτίωση κοινωνικών ικανοτήτων.
3. Εστιασμένες στην συζήτηση θεραπείες, απέδωσαν μεικτά αποτελέσματα. Κάποιες αποδεικνύουν θετική θεραπεία επίδρασης για συμπτώματα και κοινωνική λειτουργικότητα, ενώ άλλες δεν αναφέρουν οφέλη.
4. Οικογενειακή θεραπεία μπορεί να βελτιώσει συμπτώματα, υποτροπές, κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα σε σχιζοφρενείς ασθενείς. Ωστόσο, αυτά τα ευρήματα δεν μπορεί να γενικευθούν σε ασθενείς οι οποίοι ζουν μόνοι ή δεν έχουν κοινωνικές επαφές με συγγενείς.
5. Εκπαίδευση-Ατομική φαρμακοθεραπεία, βελτιώνει την γνώση της φαρμακοθεραπείας και συναίνεση στην θεραπεία.
6. Μη ψυχαναλυτική ατομική θεραπεία συσχετίζεται περισσότερο με βελτίωση συμπτωμάτων και λιγότερο με κοινωνικές ικανότητες.
7. Οικογενειακή θεραπεία απέδωσε καλύτερο αποτέλεσμα παρά η ατομική θεραπεία.
8. Υπάρχουν ενδείξεις ότι όταν οικογενειακή θεραπεία και SST χειρίζονται συγχρόνως, υπάρχει ένα καλύτερο αποτέλεσμα παρά κάθε θεραπεία ή φαρμακοθεραπεία μόνη.

Η γνωσιακή θεραπεία μειώνει σε σημαντικό βαθμό τα ψυχωσικά συμπτώματα με μικρότερη αποτελεσματικότητα στην κοινωνική λειτουργικότητα και καταθλιπτική διάθεση.

Λέξεις κλειδιά: Ψυχοθεραπείες, ατομική, ομαδική, οικογενειακή, συνδυασμός, σχιζοφρενικές διαταραχές.

Εισαγωγή

Η ομάδα των σχιζοφρενικών διαταραχών ή ψυχώσεων είναι μια ψυχική αρρώστια η οποία χαρακτηρίζεται από μια παγκοσμιότητα σε ότι αφορά την επιδημιολογία και τις κλινικές της εκφράσεις όπως έχει αποδειχθεί και από διακρατική πιλοτική μελέτη της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας¹.

Η σχιζοφρένεια ως νόσος είναι παγκόσμια, εμφανίζεται με όμοια επίπτωση σε διαφορετικούς πολιτισμούς και παρουσιάζει κλινικά συμπτώματα τα οποία είναι σημαντικά κυρίως εξαιτίας των ομοιοτήτων τους και όχι των διαφορών τους².

Η ψυχωσική συμπτωματολογία είναι αποτέλεσμα πρωτογενούς βιοψυχοπαθολογίας σε μοριακό επίπεδο^3,4 και δευτερογενούς κοινωνιοπαθολογίας.

Η βιοψυχοπαθολογία οδηγεί σε ένα πρωταρχικό έλλειμμα επικοινωνίας, ενώ η κοινωνιοπαθολογία οδηγεί στην μετατροπή του ελλείμματος της επικοινωνίας σε ανοικτή ψυχωσική συμπτωματολογία, η οποία ενισχύεται από την κοινωνιοπαθολογία¹.

Η φαρμακοθεραπεία μπορεί να βελτιώσει κάποια συμπτώματα της σχιζοφρένιας αλλά έχει περιορισμένη επίδραση στις κοινωνικές μειονεξίες που χαρακτηρίζει αυτήν την διαταραχή και περιορίζουν τη λειτουργικότητα και την ποιότητα της ζωής.

Εξάλλου, οι ψυχοκοινωνικές θεραπείες ωφελούν τα συμπτώματα όπως και την κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα. Κατά τις πρόσφατες δεκαετίες πραγματοποιήθηκαν πρόοδοι στην ψυχοφαρμακολογική και ψυχοκοινωνική θεραπεία της σχιζοφρένιας και συνέβαλλαν και οι δύο θεραπευτικές προσεγγίσεις στην βελτίωση της αντιμετώπισης της σχιζοφρένιας.

Η σχιζοφρένια αφ' ενός, είναι νόσος βιολογικής βάσεως, οπότε και η έμφαση στη χρήση των φαρμάκων, αφ' ετέρου οι ανάγκες των ατόμων με σχιζοφρένια είναι ποικίλες και ευρύτερες σε κοινωνικό επίπεδο.

Τα ψυχοφάρμακα είναι ένας σημαντικός παράγοντας προστασίας εναντίον της υποτροπής. Όμως το ποσοστό των υποτροπών για άτομα που συναινούν με την φαρμακοθεραπεία είναι 40% για το πρώτο έτος από το εξιτήριο και 15% στα επόμενα έτη^6,7. Εξάλλου τα ψυχοφάρμακα δεν φαίνεται να επιδρούν στις αναγκαίες δεξιότητες που συμβάλλουν στην μετάβαση στην κοινότητα⁸.

Επίσης το 25% των ατόμων με ψύχωση αποτυγχάνει να παραμείνει σε κάποιο θεραπευτικό πρόγραμμα, όπως φαίνεται σε επισκόπηση 86 μελετών (23.796 άτομα)⁹. Άλλη μελέτη (επισκόπηση) αναφέρει ότι το 20% των ψυχωσικών ασθενών δεν συνεχίζουν ένα θεραπευτικό πρόγραμμα¹⁰.

Όσον αφορά τις υποτροπές φαίνεται ότι συνδέονται με το στρες^11,12 που συνηγορεί υπέρ της ψυχολογικής φροντίδας στην σχιζοφρενική διαταραχή¹³.

Ενώ η φαρμακοθεραπεία παραμένει ο σημαντικός παράγοντας στην αγωγή, φαίνεται όμως ότι τα οφέλη αυξάνονται από τον συνδυασμό σωματικών και ψυχοκοινωνικών προσεγγίσεων^14-17. Οι ψυχοκοινωνικές προσεγγίσεις ενδυναμώνουν το ίδιο το ευάλωτο άτομο και τα κοινωνικά υποστηρικτικά συστήματα για να προστατευθεί από τα περιβαλλοντικά στρες^14,8.

Ιστορικά οι απαρχές της ψυχοθεραπείας στην ψύχωση ανάγονται στο 1911, όταν ο Φρόυντ περιέγραψε την περίπτωση Schreber, ενώ στην συνέχεια ασχολήθηκαν ψυχαναλυτές όπως ο Federn, ο Rosen, ο Harry Stack-Sullivan, η Frieda Fromm-Reichmann στις δεκαετίες του 1940 και 1950 και στις εποχές που δεν υπήρχε η ψυχοφαρμακευτική υποστήριξη¹⁸.

Σήμερα η ψυχοθεραπεία της ψύχωσης έχει να επιδείξει σημαντικές επιτυχίες με τις θεραπείες συμπεριφοράς και εκπαίδευσης σε κοινωνικές δεξιότητες^19,20, την προσωπική θεραπεία²¹, την γνωσιακή ψυχοθεραπεία^22-26.

Σκοπός της μελέτης είναι η επισκόπηση δημοσιεύσεων, που πραγματεύονται τις ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις στις σχιζοφρενικές διαταραχές.

Μέσω του pubmed επιλέξαμε επισκοπήσεις που μελετούν ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις και συγκεκριμένα, ομαδικής, οικογενειακής και ατομικής θεραπείας.

Οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις συσχετίζονται με²⁷:

1. τα συμπτώματα (θετικά ή αρνητικά),
2. κλινικές υποτροπές,
3. επανεισαγωγή (rehospitalization) ή σε νοσοκομεία ημέρας,
4. κοινωνικές δεξιότητες,
5. κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα,
6. γνωσιακή λειτουργικότητα, και
7. συναίνεση στην φαρμακοθεραπεία.

Εξετάζονται οι ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις:

Α. Ομαδικής

Β. Οικογενειακής

Γ. Ατομικής θεραπείας

Α. Ομαδική θεραπεία

Αναφέρονται οι ομαδικές θεραπείες, τριών ειδών:

1. εκπαίδευσης παραδοσιακών κοινωνικών δεξιοτήτων (Traditional Social Skills Training)
2. οι κοινωνικές και ανεξάρτητες δεξιότητες ζωής (Social and Independent Living Skills) και
3. διάφορες ετερόκλητες (Miscellaneous) ομαδικές θεραπείες.

1. Η T.S.S.T. (Traditional Social Skills Training) αναπτύχθηκε τη δεκαετία του '70 με βασικό γνώμονα ότι ο πυρήνας της ελλειματικής συμπεριφοράς είναι οι βασικές κοινωνικές ικανότητες που οδηγούν στην απομόνωση, εξασθένιση λειτουργικότητας του ρόλου, ελάττωση ποιότητας ζωής²⁸.

H T.S.S.T. είναι μια συμπεριφορική τεχνική που χρησιμοποιεί την διδασκαλία, το πρότυπο (modeling), τις πρόβες (rehearsal), ανατροφοδότηση (feedback) και κατ' οίκον μελέτη (homework), για να μαθαίνει ή να επανεκπαιδεύεται στις διαπροσωπικές δεξιότητες, με εστιασμό σε ειδικές πτυχές συμπεριφορών, όπως π.χ. επαφή με τα μάτια, γλώσσα σώματος, ομιλία^29,30.

Τα αποτελέσματα πέντε μελετών διάρκειας 1,7 έως 4,5 μήνες είναι:

Βελτίωση κοινωνικών δεξιοτήτων και διατήρησή τους από 2 έως 6 μήνες μετά την αγωγή στο 75% των μελετών^31-33, ενώ ήταν σημαντικά καλύτερα από την συνήθη φροντίδα (standard care) στο 67% των μελετών^32-34, συγκρινόμενες επίσης με τις θεραπείες που έχουν εστιασμό στην συζήτηση ή ομάδες δραματοθεραπείας³³.

Στις μισές μελέτες (2/4) που εκτίμησαν συμπτωματολογία και έλαβαν "εκπαίδευση δεξιοτήτων" (Skills training), έδειξε σημαντική βελτίωση^32,35. Οι άλλες μισές ανέφεραν συγκριτική βελτίωση στην πειραματική ομάδα ασθενών και σ'εκείνη του ελέγχου^31-34.

Η ποιότητα ζωής βελτιώθηκε ενώ οι υποτροπές, νοσηλείες και κοινωνική λειτουργικότητα δεν ωφελήθηκαν^33-35. Δηλαδή η ΤSST έχει περιορισμένη επίδραση στην βελτίωση κοινωνικών δεξιοτήτων.

Η συμπτωματολογία γενικά δεν βελτιώθηκε σε σχέση με τις συνήθεις φροντίδες (Standard care) ή ομάδες εστιασμένες στην συζήτηση και δεν προστατεύουν έναντι των υποτροπών και επανεισαγωγής στο νοσοκομείο.

2. Η S.I.L.S. (Social Independent Living Skills) (κοινωνικές και ανεξάρτητες δεξιότητες ζωής), αναπτύχθηκε ουσιαστικά για να βελτιώσει την T.S.S.T.

Είναι ένα δομημένο εκπαιδευτικό μοντέλο που μαθαίνει στους ασθενείς ένα ευρύ φάσμα δεξιοτήτων της λειτουργίας στην κοινότητα, που συμπεριλαμβάνει διαχείριση συμπτωμάτων, βασικές δεξιότητες διαλόγου και διαχείρισης της φαρμακοθεραπείας^36,37.

Υπάρχει ποικιλία δραστηριοτήτων, όπως "role playing", "επίλυση προβλημάτων", με έμφαση στην διαδικασία των στοιχείων διαπροσωπικών διαντιδράσεων³⁸.

Τα αποτελέσματα οκτώ μελετών είναι: σημαντική βελτίωση των δεξιοτήτων σε όλες τις μελέτες εκτός μίας³⁹.

Υποτροπές⁴⁰ και ποιότητα ζωής³⁶, δεν επηρεάστηκαν.

Η κοινωνική λειτουργικότητα ήταν καλύτερη σε τρεις από τις τρεις μελέτες μετά αγωγή^41,42.

Βελτίωση συμπτωματολογίας σε τρεις από τις πέντε μελέτες^36,41,42.

Τα κέρδη από την S.I.L.S. διατηρήθηκαν 12 έως 18 μήνες^36,37.

Φαίνεται ότι S.I.L.S., σε σχέση με την ΤSST, υπόσχεται στην εκμάθηση δεξιοτήτων που γενικεύονται στην καθημερινότητα της ζωής των ασθενών.

3. Ποικίλες ομαδικές θεραπείες

Εξετάσθηκαν μελέτες ομαδικής θεραπείας με σχιζοφρενείς ασθενείς, ποικίλων θεωρητικών προσεγγίσεων που περιλαμβάνουν: δεξιότητες αντιμετώπισης, ψυχοεκπαίδευση, gestalt, ψυχαναλυτική, συμπεριφορική εκπαίδευση, υποστηρικτική, και ομαδική θεραπεία συζήτησης.

Οι περισσότερες (11 από 13) είχαν δοκιμασία ελέγχου και διήρκεσαν από 3 εβδομάδες έως 24 μήνες.

Από τα αποτελέσματα αυτών: μερικές απέδειξαν οφέλη στα συμπτώματα^43-45, άλλες στην κοινωνική λειτουργικότητα^45-49, αλλά τρεις εξ αυτών δεν ανέφεραν οφέλη^50-52.

Εξ αυτών καμμία ομαδική θεραπεία κάποιου προσανατολισμού, δεν βγήκε ανώτερη.

Συνοψίζοντας η T.S.S.T. αποδείχθηκε ικανή σε ένα περιορισμένο εύρος ειδικών δεξιοτήτων επικοινωνίας.

Η S.I.L.S. προτείνει ότι οι σχιζοφρενικοί ασθενείς μπορούν να μάθουν ειδικές δεξιότητες, που σχετίζονται με την βελτίωση κοινωνικής λειτουργικότητας.

B. Οικογενειακή θεραπεία

Τα μέλη μιας οικογένειας με άτομο με σχιζοφρένεια βιώνουν στρεσογόνες καταστάσεις, ενώ υπάρχει σχέση μεταξύ των υποτροπών και αρνητικών οικογενειακών στάσεων όπως κριτική, συναισθηματική υπερεμπλοκή (εκφραζόμενο συναίσθημα-Expressed Emotion=E.E.) μεταξύ συγγενών με τους οποίους ζει^53-55.

Η οικογενειακή θεραπεία φάνηκε να επιδρά καλύτερα στη πορεία του ασθενούς.

Από τις ψυχοκοινωνικές θεραπείες, η οικογενειακή θεραπεία δείχνει μεγαλύτερη βελτίωση από την συνήθη φροντίδα στις ακόλουθες παραμέτρους:

• υποτροπή (5/7 μελέτες),
• συμπτωματολογία (6/9 μελέτες),
• κοινωνική λειτουργικότητα (4/5 μελέτες),
• εργασιακή λειτουργικότητα (3/3 μελέτες),
• συναίνεση στην θεραπεία (1/3 μελέτες),
• εισαγωγή σε νοσοκομείο (4/8 μελέτες).

Τέσσερις μελέτες, εξέτασαν τα οφέλη των πολλαπλών (multiple) έναντι των μονών (single) Οικογ. Θεραπειών^56-60.

Στις δύο μελέτες^58,59 οι υποτροπές μειώθηκαν όταν οι συγγενείς συμμετείχαν σε πολλαπλό (όχι όμως σε μονό) οικογενειακό ψυχοεκπαιδευτικό πρόγραμμα.

Οι υπόλοιποι παράμετροι (συμπτώματα, κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα και συναίνεση) δεν διαφοροποιούνται.

Άλλες μελέτες συνέκριναν την αποτελεσματικότητα διαφορετικών θεωρητικών προσανατολισμών οικογενειακής θεραπείας^61-65.

Πολλαπλή οικογενειακή συμπεριφορική θεραπεία (multiple-family behavior therapy) δεν προστάτευε περισσότερο έναντίον των κλινικών υποτροπών από την πολλαπλή οικογενειακή ψυχοεκπαίδευση (multiple family psychoeducation) αν και μείωνε την επανεισαγωγή τουλάχιστον 7 έτη μετά την θεραπεία^63,64.

Παρατηρήθηκε⁶¹ σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα, με δυναμική έναντι συμπεριφορικής οικογενειακής θεραπείας, αλλά χωρίς διαφορές στην κοινωνική λειτουργικότητα. Δεν υπάρχουν διαφορές μεταξύ συμπεριφορικής και υποστηρικτικής κατεύθυνσης.

Η οικογενειακή θεραπεία αυξάνει την συναίνεση στην φαρμακοθεραπεία με βελτίωση των συμπτωμάτων, βελτιώνει την κοινωνική και εργασιακή λειτουργικότητα και μειώνει τις υποτροπές, περιορίζει την επανεισαγωγή.

Μια επισήμανση: πολλές μελέτες εξέτασαν ασθενείς με οικογένεια με υψηλό ΕΕ (εκφραζόμενο συναίσθημα) και 78% (14/18) απαιτούσε ως κριτήριο της μελέτης οι ασθενείς να ζουν με ένα συγγενή ή να έχουν επαφές (π.χ. 4 ώρες στις 3 ημέρες της εβδομάδος).

Μπορεί λοιπόν τέτοιες θεραπείες να μη ισχύουν γενικότερα σε ασθενείς που ζουν χωριστά από τις οικογένειες.

Γ. Ατομική θεραπεία

Η χρήση της ατομικής θεραπείας ήταν δημοφιλής στις δεκαετίες '50, '60 ενώ μειώνεται στη δεκαετία του '70 με την αποδεδειγμένη δραστικότητα των αντιψυχωτικών φαρμάκων.

Ήδη ο J. Gunderson⁶⁶ σε ένα άρθρο "Αντιπαραθέσεις για την ψυχοθεραπεία στην Σχιζοφρένεια" το 1973 συζητά "τις αντιπαραθέσεις που αφορούν το σημείο σύγκλισης στο περιεχόμενο, ποιες τεχνικές θα εφαρμοσθούν, και τι θεωρίες μπορούμε να αποκομίσομε από την ψυχοθεραπεία με σχιζοφρενικούς ασθενείς".

Πρόσφατα, υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον υπό την προϋπόθεση λιγότερης ενορατικής (insight) κατεύθυνσης και περισσότερο υποστηρικτικής και εκπαιδευτικής ψυχοθεραπείας σε σχιζοφρενείς ασθενείς.

Από 11 μελέτες (από την δεκαετία '80 και μετά), οι πέντε εξέτασαν την επίδραση της εκπαίδευσης στην λήψη φαρμάκων (Medication education), στην αναγνώριση της φαρμακοθεραπείας (Medication knowledge) και συναίνεση στην θεραπεία (treatment compliance)^67-71.

Αναφέρονται 1 έως 6 συνεδρίες και εκτίμηση παρακολούθησης 1 έως 12 μήνες.

Η γνώση των φαρμάκων και η συναίνεση στην θεραπεία βελτιώθηκαν σημαντικά σε σύγκριση με την συνήθη φροντίδα, ενώ η συμπτωματολογία και η επανεισαγωγή δεν μειώθηκαν.

Σημαντική ελάττωση του ποσοστού υποτροπών για 1 έτος παρατηρήθηκε από τους Razali και Yahya (1995)⁶⁹.

Από τις υπόλοιπες έξι μελέτες, οι τρεις μελέτες συνέκριναν ατομική ψυχοθεραπεία προς την φροντίδα ρουτίνας (routine care), με δύο από τις τρεις να χρησιμοποιούν παρεμβάσεις γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας για 6 έως 96 μήνες^72-74. Και οι τρεις μελέτες αναφέρουν σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων. Μια παρέμβαση δυναμικής θεραπείας έδειξε μείωση επανεισαγωγής και βελτίωση της κοινωνικής και εργασιακής λειτουργικότητας⁷⁴.

Οι άλλες τρεις μελέτες συνέκριναν μοντέλα θεραπείας^75-78. Σε μια μελέτη75 αναφέρεται καλύτερη εργασιακή λειτουργικότητα μετά από υποστηρικτική έναντι ενορατικής θεραπείας.

Συγκρίσεις μεταξύ τρόπων θεραπείας

Ομαδική, οικογενειακή, ή ατομική θεραπεία προστιθέμενη στην φαρμακευτική αγωγή μπορεί να αυξήσει τα οφέλη της φαρμακοθεραπείας. Φαίνεται ότι αυτό ισχύει περισσότερο στην οικογενειακή θεραπεία που φαίνεται πιο αποτελεσματική από την ομαδική ή την ατομική θεραπεία με σχιζοφρενείς ασθενείς.

Τρεις από τις τέσσερις ελεγχόμενες μελέτες ανέφεραν σημαντικά καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς μετά από οικογενειακή θεραπεία^79-84.

Μία μελέτη έδειξε επιδείνωση συμπτωμάτων με οικογενειακή θεραπεία, με Ισπανοαμερικανούς μετανάστες, που φαίνεται ότι κοινωνικοπολιτιστικοί παράγοντες ίσως επηρέασαν τις απαντήσεις⁸⁵.

Άλλη σύγκριση, όπως οικογενειακής έναντι ομαδικής δεν δημοσιεύθηκε.

Συνδυασμός μορφών θεραπείας

Δοθέντος ότι ομαδικές, οικογενειακές και ατομικές θεραπείες, αποδίδουν η καθεμία σημαντικά οφέλη, το ερώτημα που εγείρεται είναι, αν η πολλαπλή θεραπεία έχει καλύτερα αποτελέσματα από την μονή ψυχοκοινωνική θεραπεία. Μόνο ο Hogarty^86-89 κατευθύνθηκε ειδικά σ' αυτό το ζήτημα.

Στην πρώτη από τις δύο πολυπαραγοντικές μελέτες^86-87 απέδειξαν μια επιπρόσθετη επίδραση της Τ.S.S.T. στην οικογενειακή θεραπεία όσον αφορά την μείωση των υποτροπών κατά την διάρκεια του πρώτου μεταθεραπευτικού έτους, όφελος που χάθηκε σε δύο έτη follow-up.

Δηλαδή ο συνδυασμός της Τ.S.S.T. και οικογενειακής θεραπείας απέδωσε καλύτερο αποτέλεσμα από μια μεμονωμένη θεραπεία.

Αντιθέτως η δεύτερη88,89 απέτυχε να δείξει μείωση υποτροπών για "προσωπική" (personal) ή υποστηρικτική θεραπεία με ασθενείς που ζούσαν με την οικογένεια. Θετική επίδραση υποστηρικτικής θεραπείας παρατηρήθηκε σε ασθενείς που ζούσαν μόνοι.

Φαίνεται ότι συνδυαστικές ψυχοκοινωνικές θεραπείες μπορεί να αποδώσουν καλύτερα αποτελέσματα από την μονοθεραπεία όταν οι συνιστώσες της θεραπείας έχουν αποδείξει την κλινική δραστικότητα ανεξάρτητα, ωστόσο τέτοιες επιδράσεις μπορεί να είναι περιορισμένες στον χρόνο.

Ο Barrowclough⁹⁰ και Pinto⁹¹ εξέτασαν μονές (singl) έναντι πολλαπλών (multiple) θεραπευτικών παρεμβάσεων.

Ο Barrowclough⁹⁰ αναφέρει μείωση των κλινικών υποτροπών χρησιμοποιώντας μια οικογενειακή παρέμβαση βασισμένη στις "βασικές ανάγκες" (needs-based) που περικλείει ένα συνδυασμό με γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις, μονή-οικογενειακή συμπεριφορική, μονή-οικογενειακή γνωσιακή- συμπεριφορική θεραπεία.

Ο Pinto⁹¹ ανέφερε βελτίωση στην συμπτωματολογία με συνδυασμό γνωσιακής-συμπεριφορικής και παρεμβάσεων Τ.S.S.T. συγκρινόμενο με υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Άλλες επτά μελέτες εξέτασαν το αποτέλεσμα θεραπείας σχιζοφρενών ασθενών με πολλαπλές μορφές θεραπείας.

Πέντε μελέτες με συνδυαστικές παρεμβάσεις και οικογενειακή θεραπεία^92-97 και δύο εξέτασαν τον συνδυασμό ατομικής και ομαδικής θεραπείας^98,99.

Συμπερασματικά: "Το περισσότερο φαίνεται να είναι το καλύτερο, ωστόσο, ο άριστος συνδυασμός θεραπειών παραμένει ακαθόριστος"²⁷.

Συμπεράσματα

Η αποτελεσματικότητα, μελετών ομαδικής, οικογενειακής, και ατομικής θεραπείας παρεμβάσεων με σχιζοφρενικούς ασθενείς για τα τελευταία 20 χρόνια:

1. Παραδοσιακή εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες (ΤSSΤ) βελτιώνει δεξιότητες επικοινωνίας, με χωρίς ισχυρές ενδείξεις ότι οι συμπεριφορές γενικεύονται στην βελτίωση κοινωνικών ικανοτήτων.
2. Ευρεία βασική εκπαίδευση όπως οι κοινωνικές και ανεξάρτητες δεξιότητες ζωής (Social Independent Living Skills) βελτιώνουν την γνώση ειδικών τομέων δεξιοτήτων. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τέτοιες γνώσεις μπορούν να γενικευθούν στην βελτίωση κοινωνικών ικανοτήτων.
3. Λιγότερο δομημένες, εστιασμένες στην συζήτηση θεραπείες, απέδωσαν μεικτά αποτελέσματα. Κάποιες αποδεικνύουν θετική θεραπεία επίδρασης για συμπτώματα και κοινωνική λειτουργικότητα, ενώ άλλες δεν αναφέρουν οφέλη.
4. Οικογενειακή θεραπεία μπορεί να βελτιώσει συμπτώματα, υποτροπές, κοινωνική και επαγγελματική λειτουργικότητα σε σχιζοφρενείς ασθενείς. Μονή έναντι πολλαπλής οικογενειακής θεραπείας και διάφορα θεωρητικά μοντέλα δεν φαίνονται να επιδρούν στην έκβαση διαφορετικά. Ωστόσο, αυτά τα ευρήματα δεν μπορεί να γενικευθούν σε ασθενείς οι οποίοι ζουν μόνοι ή δεν έχουν κοινωνικές επαφές με συγγενείς.
5. Εκπαίδευση-Ατομική φαρμακοθεραπεία, βελτιώνει την γνώση της φαρμακοθεραπείας και συναίνεση στην θεραπεία.
6. Μη ψυχαναλυτική ατομική θεραπεία συσχετίζεται περισσότερο με βελτίωση συμπτωμάτων και λιγότερο με κοινωνικές ικανότητες. Κάποια ειδική κατεύθυνση δεν απέδωσε καλύτερο αποτέλεσμα.
7. Οικογενειακή θεραπεία απέδωσε καλύτερο αποτέλεσμα παρά η ατομική θεραπεία. Μελέτες που να συγκρίνουν οικογενειακή με ομαδική θεραπεία ή ατομική και ομαδική θεραπεία δεν αναφέρθηκαν.
8. Υπάρχουν ενδείξεις ότι όταν οικογενειακή θεραπεία και Τ.S.S.T. χειρίζονται συγχρόνως, υπάρχει ένα καλύτερο αποτέλεσμα παρά κάθε θεραπεία ή φαρμακοθεραπεία μόνη.

Παραμένει να δούμε αν άλλοι συνδυασμοί ή ψυχοκοινωνικές θεραπείες προσφέρουν καλύτερα αποτελέσματα από μια ενιαία ψυχοκοινωνική θεραπεία.

Επιπροσθέτως πρέπει να αναφέρομε την αυξανόμενη βιβλιογραφία, των τελευταίων ετών, που προωθεί την εφαρμογή της Γνωσιακής θεραπείας στις σχιζοφρενικές διαταραχές^100-106. Η Γνωσιακή θεραπεία θεωρείται ότι μπορεί να μειώσει τα ψυχωσικά συμπτώματα σε μεγαλύτερο βαθμό απ'ότι επιτυγχάνει η συνήθης φροντίδα (standard care). Παρόλα αυτά αναφέρεται, ότι έχει μικρή αποτελεσματικότητα στην κοινωνική λειτουργικότητα ή στην καταθλιπτική διάθεση. Κάποιοι προτείνουν ότι πρέπει να εφαρμόζομε τις Γνωσιακές θεραπευτικές τεχνικές, ως μία συμπληρωματική (adjuvant) θεραπεία μαζί με οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση^{100,101,104,107}.

Μια πολυκεντρική μελέτη επτά Κέντρων της Ευρώπης για την ψυχοεκπαίδευση με την συμμετοχή της Ελλάδας (Πανεπιστήμιο Αθηνών)¹⁰⁷ αναφέρει ότι "ψυχοεκπαιδευτική παρέμβαση συνδυάζεται με στατιστικά σημαντική βελτίωση της συμπτωματολογίας και κοινωνικής λειτουργικότητας, όπως και την οικογενειακή επιβάρυνση και στρατηγικές αντιμετώπισης" και προτείνει "ότι είναι δυνατό να εισέλθουν οι ψυχοεκπαιδευτικές παρεμβάσεις στο καθημερινό πλαίσιο (routine settings)". Άλλοι συγγραφείς υποστηρίζουν παρόμοιες θέσεις^105,109,110.

Τέλος μια άλλη πολυκεντρική μελέτη 14 κέντρων απ' όλο τον κόσμο που συμμετέχει και η Ελλάδα (Πανεπιστήμιο Αθηνών) αποπειράται να βρει την αρίστη αγωγή (optimal treatment), τον άριστο συνδυασμό θεραπευτικών παρεμβάσεων¹¹¹.

Οι συγγραφείς προτείνουν ότι "κάθε άτομο με σχιζοφρένεια πρέπει να του δίδεται ένας συνδυασμός":

1. η καλύτερη δυνατόν δόση αντιψυχωτικών
2. στρατηγικές για να εκπαιδευτεί ο ίδιος και οι φροντιστές του να αντιμετωπίσουν περισσότερο αποτελεσματικά τα στρες του περιβάλλοντος.
3. Γνωσιακές-συμπεριφορικές στρατηγικές για βελτίωση των υπολειμματικών συμπτωμάτων
4. Ψυχοενεργοποιητικoί χειρισμοί (assertive) για την πρόληψη και λύση κοινωνικών αναγκών και κρίσεων συμπεριλαμβανομένου επανάληψη επεισοδίων.

Στα πρώτα 2 έτη από τα 5 έτη που διαρκεί η μελέτη, σε 603 περιπτώσεις προκύπτει ότι "οι μισοί των πρόσφατων περιπτώσεων κατορθώνουν πλήρη ανάρρωση από κλινική και κοινωνική νοσηρότητα".

Στο Κ.Κ.Ψ.Υ. Βύρωνα του Πανεπιστημίου Αθηνών επίσης σχηματίσθηκε ένας συνδυασμός παρεμβάσεων με τον όρο "κοινοτική ψυχοθεραπεία της ψύχωσης" που έχει στόχο:

1. την μείωση ή εξάλειψη των "θετικών" παραγωγικών συμπτωμάτων,
2. την μείωση του στρες,
3. την θετική ενίσχυση του ατόμου ώστε να μην ενσωματώσει την ψυχωσική του εμπειρία στους κοινωνικούς θεσμούς και ρόλους¹⁸.

Η κοινοτική ψυχοθεραπεία ψύχωσης σκοπεύει στην βέλτιστη παραμονή του ασθενούς στην κοινότητα και στην λειτουργική του ενσωμάτωση. Συνδυάζει την ατομική ψυχοθεραπεία και την ψυχοεκπαιδευτική παρέμβαση στην οικογένεια¹.

Συνιστάται σε τέσσερις φάσεις, δηλαδή:

1. φάση της εγκατάστασης της θεραπευτικής σχέσης ή συμμαχίας
2. φάση αποστιγματισμού
3. φάση της συνειδητοποίησης της πραγματικότητας που περιλαμβάνει τις υποφάσεις:
   α) εκπαίδευση στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων,
   β) αντιμετώπιση των ψευδαισθητικών συμπτωμάτων,
   γ) παρέμβαση σε επεισόδιο εκδραμάτισης,
   δ) εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες,
   ε) κίνδυνο κατάθλιψης και αυτοκαταστροφής,
   ζ) ενίσχυση των θετικών αμυνών,
   η) εκπαίδευση στο ρόλο και τις παρενέργειες των ψυχοφαρμάκων,
   θ) σχέση θεραπευόμενου με την κοινότητα.
4. Φάση ενσωμάτωσης.

Ωστόσο υπάρχουν αρκετοί συγγραφείς που προτείνουν τον συνδυασμό θεραπευτικών παρεμβάσεων στην σχιζοφρένεια^106,112-121.

Αυτές οι μελέτες συνεχίζονται και ελπίζομε ότι θα βρουν τον άριστο συνδυασμό θεραπείας και θα απαντήσουν στο ήδη αναφερόμενο ερώτημα²⁷.

"το περισσότερο φαίνεται καλύτερο, ωστόσο, ο άριστος συνδυασμός παραμένει ακαθόριστος".

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Μ. Μαδιανός: Η μηλιά κάτω από το μήλο. Αθήνα 1999. Εκδ. ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΓΡΑΜΜΑΤΑ.
2. Jablensky, A., Sartorius, N., Ernerg, G. et al. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study. Psychological Medicine Suppl., 1992; 20, 1-97.
3. Crow, T.J. A Darwinian approach to the origins of psychosis. British Journal of Psychiatry, 1995; 167, 12-25.
4. Jones, P. & Murray, R.M. The genetic of schizophrenia. Berlin:1991 Springer, pp. 67-76.
5. Birchwood M., Spence E. Psychotherapies for Schizophrenia: A review. In Maj M. Sarorius N (ed): Schizophrenia. New York 1999, John Wiley 148-206.
6. Hogarty GE. Depot neuroleptics: The relevance of psychosocial factors. J Clin Psychiatry, 1984; 45:36-42.
7. Sarti P, Cournos F. Medication and psychotherapy in the treatment of chronic schizophrenia. Psychiatr Clin North Am, 1990; 13:215-228.
8. Liberman RP. Psychosocial treatments for schizophrenia. Psychiatry 1994; 57:104-114.
9. Nose M, Barbui C, Gray R, et al. Clinical interventions for treatment non-adherence in psychosis: meta-analysis. Br. J. Psychiatry, 2003; 183:197-206,
10. Gunatilake S, Ananth J, et al. Rehabilitation of schizophrenic patients. Curr Pharm Des 2004; 10(18): 2277-88.
11. Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Vaughn C, Sturgeon D. Life events, relatives' expressed emotion and maintenance neuroleptics in schizophrenic relapse. Psychol Med, 1983; 13:799-806.
12. Malla AK, Cortese L, Shaw TS, Ginsberg Β. Life events and relapse in schizophrenia. A one year prospective study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.1990; 25:221-224.
13. Mojtabai R, Nicholson RA, Carpenter BN. Role of psychosocial treatments in management of schizophrenia: A meta-analytic review of controlled outcome studies. Schizophr Bull, 1998; 24:569-587.
14. Falloon IRH, Coverdale JH, Brooker C. Psychosocial interventions in schizophrenia: A review. Int J Ment Health 1996; 25:3-21.
15. Meltzer HY. Outcome in schizophrenia: Beyond symptom reduction. J Clin Psychiatry, 1999; 60(Suppl):3-7.
16. Penn DL, Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry, 1996; 153:607-617.
17. Vaccaro JV, Liberman RP, Wallace CJ, Blackwell G. Combining social skills training and assertive case management: The social and independent living skills program of the Brentwood Veterans Affairs Medical Center. New Dir Ment Health Serv, 1992; 53: 33-42.
18. Μ. Μαδιανός: Ψυχιατρική και Αποκατάσταση. (2005). Εκδ. Καστανιώτη.
19. Liberman R.P. Assessment of social skills. Schizophrenia Bull, 1982; 8: 62-84.
20. Falloon I.R.H., Boyd J. & McGill C. Family care of schizophrenia. New York 1984: Guilford.
21. Hogarty G.E. et al. Personal therapy: A disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1995; 21: 379-393.
22. Perris C. Cognitive therapy with schizophrenic patients. New York 1989: Cassell.
23. Curran J.P., Monti P.M. Social skills training: A practical handbook of assessment and treatment. New York 1982: Guilford.
24. Chadwick P., Birchwood M. & Trower P. Cognitive therapy for delusions, voices and paranoia. Chichester: 1997 John Wiley.
25. Fowler D., Garety P. & Kuipers E. Cognitive behaviour therapy of psychosis. New York 1995: Wiley.
26. Birchwood M. & Tarrier N. Psychological management of schizophrenia. New York 1994: Wiley.
27. Huxley N.A. et al. Journal of Nervous and Mental Disease. 2000; V. 188(4), April pp. 187-201.
28. Bellack AS, Mueser KT. Psychosocial treatment of schizophrenia. Schizophr Bull, 1993, 19:317-336.
29. Halford WK, Hayes R. Psychological rehabilitation of chronic schizophrenic patients: Recent findings on social skills training and family psychoeducation. Clin Psychol Review, 1991; 11:23-44.
30. Wallace CJ, Nelson CJ, Liberman RP, Aitchison RA, Lukoff D, Elder JP, Ferris C. A review and critique of social skills training with schizophrenic patients. Schizophr Bull, 1980; 6: 42-63.
31. Bellack AS, Turner SM, Hersen M, Luber RF. An examination of the efficacy of social skills training for chronic schizophrenic patients. Hosp Community Psychiatry,1984; 35:1023-1028.
32. Brown MA, Munford AM. Life skills training for chronic schizophrenia. J Nerv Ment Dis, 1983; 171:466-470.
33. Spencer PG, Gillespie CR, Ekisa EG. A controlled comparison of the effects of social skills training and remedial drama on the conversational skills of chronic schizophrenic inpatients. Br J Psychiatry 1983; 143:165-172.
34. Hayes RL, Halford WK, Varghese FT. Social skills training with chronic schizophrenic patients: Effects on negative symptoms and community functioning. Behav Ther, 1995; 26:433-449.
35. Dobson DJG, McDougall G, Busheikin J, Aldous J. Effects of social skills training and social milieu treatment on symptoms of schizophrenia. Psychiatr Serv,1995; 46:376-380.
36. Liberman RP, Wallace O, Blackwell G, Kopelowicz A, Vaccaro JV, Mintz J. Skills training versus psychosocial occupational therapy for persons with persistent schizophrenia. Am J Psychiatry, 1998; 155:1087-1091.
37. Wallace CJ, Liberman RP, MacKain SJ, Blackwell G, Eckman TA Effectiveness and replicability of modules for teaching social and instrumental skills to the severely mentally ill. Am J Psychiatry,1992; 149: 645-658.
38. Brady JP. Social skills training for psychiatric patients: Clinical outcome studies. Am J Psychiatry, 1984; 141:491-498.
39. Ikebuchi E, Anzi N. Effect of the medication management module evaluated using the role play test. Psychiatry Clin Neurosi,1995; 49:151-156.
40. Marder SR, Wirshing WC, Mintz J, McKenzie J, Johnston K, Eckman TA, Lebell M, Zimmerman K, Liberman RP. Two year outcome of social skills training and group psychotherapy for outpatients with schizophrenia. Am J Psychiatry, 1996; 153: 1585-1592.
41. Schaub A, Behrendt B, Brenner HD, Mueser KT, Liberman RP. Training schizophrenic patients to manage their symptoms: Predictors of treatment response to the German version of the Symptom Management Module. Schizophr Res, 1998a; 31:121-130.
42. Schaub A, Behrendt B, Brenner HD. A multi-hospital evaluation of the medication and symptom management modules in Germany and Switzerland. Int Rev Psychiatry 1998b;10:42-46.
43. Goldman CR, Quinn FL. Effects of a patient education program in the treatment of schizophrenia. Hosp Community Psychiatry 1988; 39:282-286.
44. Kanas N, Deri J, Ketter T, Fein G. Short-term outpatient therapy groups for schizophrenics. Int J Group Psychother, 1989; 39:517-522.
45. Tomaras V, Vlachonikolis IG, Stefanis CN, Madianos Μ. The effect of individual psychosocial treatment on the family atmosphere of schizophrenic patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1988; 23:256-261.
46. Atkinson JM, Coia DA, Gilmore WH, Harper JP. The impact of education groups for people with schizophrenia on social functioning and quality of life. Br J Psychiatry, 1996; 168:199-204.
47. Daniels L. A group cognitive-behavioral and process-oriented approach to treating the social impairment and negative symptoms associated with chronic mental illness. J Psychother Pract Res 1998; 7:167-176.
48. Malm U. The influence of group therapy on schizophrenia. Acta Psychiatr Scand Suppl 1982; 297:1-65.
49. Serok S, Rabin C, Spitz Υ. Intensive gestalt group therapy with schizophrenics. Int J Croup Psychother 1984; 34:431-450.
50. Ascher-Svanum H, Whitesel J. A randomized controlled study of two styles of group patient education about schizophrenia. Psychiatr Serv, 1999; 53:926-930.
51. Buccheri R, Trygstad L, Kanas N, Waldron B, Dowling G, Auditory hallucinations in schizophrenia: Group experience in examining symptom management and behavioral strategies. J Psychosoc Nurs, 1996; 34:12-25.
52. Wode-Helgodt B, Berg G, Petterson U, Rydelius PA, Trollehed H. Group therapy with schizophrenic patients in outpatient departments. Acta Psychiatr Scand 1988; 78: 304-313.
53. Berkowitz R, Eberlein-Fries R, Kuipers L, Leff J. Educating relatives about schizophrenia. Schizophr Bull, 1984; 10:418-429.
54. Brown GW, Birley JLT, Wing JK. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: A replication. Br J Psychiatry, 1972; 121:241-258.
55. Nugter A, Dingemans P, Van de Does JW, Linszen D, Gersons B. Family treatment, expressed emotion and relapse in recent onset schizophrenia. Psychiatry Res, 1997; 72:23-31.
56. Leff J, Berkowitz R, Shavit N, Strachan A, Glass I, Vaughn C. A trial of family therapy v. a relatives' group for schizophrenia. Br J Psychiatry 1989; 154:58-66.
57. Leff J, Berkowitz R, Shavit N, Strachan A, Glass I, Vaughn C, A trial of family therapy versus a relatives' group for schizophrenia: Two-year follow-up. Br J Psychiatry,1990; 157:571-577.
58. McFarlane WR, Link B, Dushay R, Marchal J, Crilly J. Psychoeducational multiple family groups: Four-year relapse Outcome in schizophrenia. Fam Proc, 1995a; 34:127-144.
59. McFarlane WR, Lukens E, Link B, Dushay R, Deakins SA, New-mark M, Dunne EJ, Horen B, Toran J Multiple-family groups and psychoeducation in the treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 1995b; 52:679-687.
60. Schooler NR, Keith S3, Severe JB, Mattews SM, Bellack AS, Glick ID, Hargreaves WA, Kane JM, IMinan PT, Frances A, Jacobs M, Lieberman JA, Mance R, Simpson GM, Woerner MG. Relapse and rehospitalization during maintenance treatment of schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 1997; 54:453-463.
61. Levene JE, Newman F, Jefferies JJ. Focal family therapy outcome study: Patient and family functioning. Can J, 1989; 34:641-647.
62. Tarrier Ν, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah J, Porceddu K, Watts S, Freeman Η. The community management of schizophrenia: A controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry,1989; 153:532-542.
63. Tarrier H, Barrowclough C, Vaughn C, Bamrah JS, Porceddu K, Watts S, Freeman Η. Community management of schizophrenia: A two-year follow-up of a behavioural intervention with families. Br J Psychiatry, 1989; 154:625-628.
64. Tarrier N, Barrowclough C, Porceddu K, Fitzpatrick Ε. The Salford family intervention project: Relapse rates of schizophrenia at five and eight years. Br J Psychiatry, 1994; 165:829-832.
65. Zastowny TR, Lehman AF, Cole R, Kane C. Family management of schizophrenia: A comparison of behavioral and supportive family treatment. Psychiatr. Q, 1992; 63:159-186.
66. Gunderson J. Controversies about the psychotherapy of Schizophrenia. Am J. Psych., 1973; 130:677-681.
67. Boczkowski JA, Zeichner A, DeSanto. Neuroleptic compliance among chronic schizophrenic outpatients: An intervention outcome report. J Consulting Clinic Psychol,1985; 53:666-671.
68. Robinson GL, Gilbertson, AD, Litwack L. The effects of a psychiatric patient education to medication program on post-discharge compliance. Psychiatr. Q 1986; 58:113-118.
69. Razali MS, Yahya Η. Compliance with treatment in schizophrenia: A drug intervention program in a developing country. Acta Psychiatr Scand 1995; 91:331-335.
70. MacPherson R, Jerrom B, Hughes A. A controlled study of education about drug treatment in schizophrenia. Br J Psychiatry 1996; 168:709-717.
71. Kemp R, Hayward P, Applewhaite G, Everitt B, David A. Compliance therapy in psychotic patients: Randomised controlled trial. Br Med J, 1996; 312:345-349.
72. Garety PA, Kuipers L, Fowler D, Chamberlain F, Dunn G. Cognitive behavioral therapy for drug-resistant psychosis. Br J Med Psychol, 1994; 67:259-271.
73. Kulpers Ε, Garety Ρ, Fowler D, Dunn G, Bebbington P, Freeman D, Hadley C. London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis: Effects of the treatment phase. Br J Psychiatry, 1997; 171:319-327.
74. Sjostrom R. Effects of psychotherapy in schizophrenia: A retrospective study. Acta Psychiatr Scand,1985; 71:513-522.
75. Gunderson JG, Frank AF, Katz HM, Vannicelli ML, Frosch JP, Knapp PH. Effects of psychotherapy in schizophrenia: Comparative outcome of two forms of treatment. Schizophr Bull, 1984; 10:564-598.
76. Tarrier N, Beckett R, Harwood S, Baker A, Yusupoff L, Ugarteburu I. A trial of two cognitive-behavioral methods of treating drug-resistant residual psychotic symptoms in schizophrenic patients: Outcome Br J Psychiatry, 1993; 162:524-532.
77. Tarrier N, Yusupoff L, Kinney C, McCarthy E, Gledhill A, Haddock G, Morris J. Randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. Br Med J 1998; 317:303-307.
78. Tarrier N, Wittkowski A, Kinney C, McCarthy E, Morris J, Huphreys L Durability of the effects of cognitive-behavioral therapy in the treatment of chronic schizophrenia: 12-month follow-up. Br J Psychiatry 1999; 174:500-504
79. Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW, Razani J, Moss HB, Gilderman AM. Family management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: A controlled study. Ν Engl J Med,1982; 306:1437-1440.
80. Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW, Williamson M, Razani J, Moss HB, Gilderman AM, Simpson GM. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: Clinical outcome of a two-year longitudinal study. Arch Gen Psychiatry,1985a; 42:887-896.
81. Falloon IRH, Pederson J. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: The adjustment of the family unit. Br J Psychiatry, 1985b; 147:156-163.
82. Falloon IRH, McGill CW, Boyd JL, Pederson J. Family management in the prevention of morbidity of schizophrenia: Social outcome of a two-year longitudinal study. Psychol Med, 1987; 17:59-66.
83. Rund BR, Moe L, Sollien T, Fjell A, Borchgrevink T, Hallert M, Naess PO. The psychosis project: Outcome and cost effectiveness of a psychoeducational treatment programme for schizophrenic adolescents. Acta Psychiatr Scand, 1994; 89:211-218.
84. Strang JS, Falloon IRH, Moss HB, Razani J, Boyd JL. Drug treatment and family intervention during the aftercare treatment of schizophrenics: The effects of family therapy on treatment compliance in schizophrenia. Psychopharmacol Bull, 1981; 17:87-88.
85. Telles C, Karno M, Mintz J, Paz G, Arias M, Tucker D, Lopez S. Immigrant families coping with schizophrenia: Behavioral family intervention v. case management with a low-income Spanish-speaking population. Br J Psychiatry, 1995; 167:473-479.
86. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald P, Javna CD, Madonia MJ. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: One-year effects of a controlled study on relapse and expressed emotion. Arch Gen Psychiatry, 1986; 43:633-642.
87. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, Kornblith SJ, Greenwald DP, Ulrich RF, Carter Μ. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy in the aftercare treatment of schizophrenia: Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry, 1991; 48:340-347.
88. Hogarty GE, Komblith SJ, Greenwald D, DiBarry AL, Cooley S, Ulrich RF, Carter M, Flesher S. Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. I: Description of study and effects on relapse rates. Am J Psychiatry, 1997a; 154:1504-1513.
89. Hogarty GE, Greenwald D, Ulrich RF, Kornblith SJ, DiBarry AL, Cooley S, Carter M, Flesher S. Three-year trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family: Effects on adjustment of patients. Am J Psychiatry, 1997b; 154:1514-1524.
90. Barrowclough C, Tarrier N, Lewis S, Sellwood W, Mainwaring J, Quinn J, Hamlin C. Randomised controlled effectiveness trial of a needs-based psychosocial intervention service for carers of people with schizophrenia. Br J Psychiatry, 1999; 174:505-511.
91. Pinto A, LaPia S, Mennella R, DeSimone L Cognitive-behavioral therapy and clozapine for clients with treatment-refactory schizophrenia. Psychiatr Serv. 1999; 50:901-904.
92. Alanen YO, Rakkolainen V, Raslmus R, Laakso J, Kaljonen A Developing a global psychotherapeutic approach to schizophrenia; Results of a five-year follow-up. Yale J Biol Med 1985; 58:383-402.
93. Grace J, Bellus SB, Raulln ML, Herz MI, Priest BL, Brenner V, Donnelly K, Smith P, Gunn S. Long-term impact of clozapine and psychosocial treatment on psychiatric symptoms and cognitive functioning. Psychiatr Serv. 1996; 47:41-45.
94. Hornung WP, Kieserg A, Feldmann R, Buchkremer G. Psychoeducational training for schizophrenic patients: Background, procedure and empirical findings. Patient Educ Couns 1996; 29:257-268.
95. Hornung WP, Feldmann R, Klingberg S, Buchkremer G, Reker Τ. Long-term effects of a psychoeducational psychotherepeutic intervention for schizophrenic outpatients and their key-persons: Results of a five-year follow-up. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249:162-167.
96. Merinder LB, Viuff AG, Laugesen HD, Clemmensen K, Misfelt S, Espensen Β. Patient and relative education in community psychiatry: A randomized controlled trial regarding its effectiveness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999; 34:287-294.
97. Wallace CJ, Liberman RP. Social skills training for patients with schizophrenia: A controlled clinical trial. Psychiatr Res 1985; 15:239-247.
98. Drury V, Birchwood M, Cochrane R, Macmillan F. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: A controlled trial. Impact on psychotic symptoms. Br J Psychiatry 1996; 169:593-601.
99. Lindberg D. Management of schizophrenia: Long-term clinical studies with special reference to the combination of psychotherapy with depot neuroleptics. Acta Psychiatr Scand Suppl. 1981; 289(63):1-26.
100. Vauth R, Corrigan PW, Clauss M, et al. Cognitive strategies versus self-management skills as adjuct to vocational rehabilitation. Schizophr. Bull. 2005; 31(1):55-56.
101. Gaudiano B.A. Is symptomatic improvement in clinical trials of cognitive-behavioral therapy for psychosis Clinically Significant? J. Psychiatr. Pract. 2006;12(1):11-23.
102. Turkington D, Kingdon D, Weiden P.S. Cognitive behavior therapy for schizophrenia. Am J Psychiatry 2006; 163(3):365-73.
103. Jones C, Cormac I, Silveira da Motapreto JI, Campbell. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. Cochrame Database of systematic reviews, 2006, issue 3.
104. Seckinger R.A., Anador X.F. Cognitive-behavioral therapy in schizophrenia. J. Psychiatr. Pract. 2001; 7(3):173-84.
105. Bustillo J, Lauriello J, Horan W, Keith S. The psychosocial treatment of schizophrenia: An update. Am J Psychiatry 2001; 158:2.
106. Granholm E, Mc Quaid J, Simjee Mc Clure F, Auslander L, et al. A randomized controlled trial of cognitive behavioral social skills training for middle-aged and older outpatients with chronic schizophrenia. Am J Psychiatry 2005; 162:520-29.
107. Tarrier N. Congitive behaviour therapy for schizophrenia. A review of development, evidence and implementation. Psychoth and Psychosom. 2005; 74:136-144.
108. Magliano L, Fiorillo A, Fadden G, Gair F, Economou M, et al Effectiveness of a psychoeducational intervention for families of patients with schizophrenia: preliminary results of a study founded by the European Commission. World Psychiatry Febr 2005; 4(1):45-49.
109. Zhang M, He Y, Gittelman M, Wong Z, Van H. Group psychoeducation of relatives of schizophrenic patients: two-year experiences. Psychiatry Clin Neurosci 1998; 52 suppl:S344-7.
110. Rummel C.B., Hansen W.P., Helbig A., Pitschel-Walz G., Kissling W. Peer-to-peer psychoeducation in schizophrenia: a new approach. J. Clin Psychiatry 2005; 66(12): 1580-5.
111. Falloon IR, Montero I, Sungur M, Mastroeni A, Malm U, Economou M, Grawe R. Implementation of evidence-based treatment for schizophrenic disorders: two-year outcome of an international field trial of optimal treatment. World Psychiatry 2004; 3(2):104-109.
112. Corrigan P. Recovery from schizophrenia and the role of evidence-based psychosocial interventions. Exp Review Neurotherapeutics. V. 2006; 6(7), 993-1004,
113. Penn DL, Mulser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:607-617.
114. Kopelowicz A, Liberman RP. Biobehavioral treatment and rehabilitation of schizophrenia. Harv Rev Psychiatry 1995; 3(2):55-64.
115. Dickerson FB, Lehnan A.F. Evidence-based psychotherapy for schizophrenia. J. Nerv. Ment. Dis. 2006; 194(1):3-9.
116. Falloon I, Held T, Roncone R, et al. Optimal treatment strategies to enhance recovery from schizophrenia. Austr N. Zealand J. Psych. V. 1998; 32(1), p. 43.
117. Puschner B, Born A, Giessler A et al. Effects of interventions to improve compliance with antipsychotic medication in people suffering from schizophrenia. Results of recent reviews. Psychiatr Prax 2005; 32(2):62-7.
118. Miller A.L. Combination treatments for schizophrenia. CNS spectr. 2004; 9(9 suppl 9):19-23.
119. Rosenbaum B, Valbak K, Harder S, et al. Treatment of patients with first-episode psychosis: two-year outcome data from the Danish National Schizophrenia Project. World Psychiatry 2006; 5:2.
120. Madianos M.: How effective are psychotherapies for schizophrenia. In Maj M, Sartorius N. (ed): Schizophrenia. New York 1999, John Wiley. 226-228.
121. Lehtinen V.: Need for an Integrated and need-a-dapted approach in treating schizophrenia. In Maj M., Sartorius N (ed). New York 1999, John Wiley.