Μακρόχρονα επαναλαμβανόμενη προφυλακτική θεραπεία για την ημικρανία
ΝΙΚΟΛΑΚΑΚΗ Ε., ΚΟΥΡΟΥΜΑΛΟΣ Ν., ΚΟΡΑΚΑΚΗ Δ., ΚΑΛΑΜΑΥΚΙΑΝΑΚΗ Α., ΛΑΜΠΙΡΗΣ Χ., ΚΑΡΑΤΖΑΦΕΡΗΣ Λ., ΑΝΔΡΙΝΟΣ Δ., ΚΟΝΤΟΓΙΩΡΓΑΚΗ Μ., ΓΕΩΡΓΑΚΑΚΗΣ Γ.
Ειδικό Ιατρείο Κεφαλαλγίας, Γενικό Νοσοκομείο Χανίων

Περίληψη
Κατά την προφυλακτική θεραπεία της Ημικρανίας (Μ) το αποτέλεσμα δεν είναι μακρόχρονο. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προφυλακτική θεραπεία για την βελτίωση της ημικρανίας τους και βελτιώνονται με αυτήν, μερικούς μήνες μετά τη διακοπή της, οι κρίσεις τους αρχίζουν και πάλι να αυξάνονται σε συχνότητα, ένταση και διάρκεια.

Αυτό μας οδήγησε στη σκέψη να επαναχορηγήσουμε στους αποθεραπευθέντες ασθενείς μας, προφυλακτική θεραπεία ανά τακτά χρονικά διαστήματα (τελικώς ανά 4μηνο για 2 μήνες) χωρίς αυτοί να εμφανίζουν υποτροπή. Ελέγξαμε τους ασθενείς μας 24 μέχρι και 36 μήνες μετά τη διακοπή της αρχικής προφυλακτικής θεραπείας και παρατηρήσαμε ότι αυτοί στους οποίους επαναχορηγήσαμε προφυλακτική θεραπεία, διατήρησαν το αποτέλεσμα που είχε επιτευχθεί μετά τη πρώτη πολύμηνη προφυλακτική θεραπεία, σε αντίθεση με τους ασθενείς που δεν επαναχορηγήσαμε και που σε αυτούς υποτροπίασαν οι ημικρανικές κρίσεις.

Λέξεις κλειδιά: Προφυλακτική θεραπεία για Μ, επαναλαμβανόμενη προφυλακτική θεραπεία, αναμνηστική θεραπεία.

Εισαγωγή

Ο τρόπος προσέγγισης και διαχείρισης του προβλήματος της Μ, αφορά καθέναν ασθενή χωριστά, υπόκειται όμως σε μερικές βασικές αρχές1. Οδηγίες για αποφυγή προδιαθεσικών παραγόντων, αντιμετώπιση των κρίσεων, με μη φαρμακευτικές και φαρμακευτικές μεθόδους ανακούφισης και τέλος προφυλακτική των κρίσεων φαρμακευτική αγωγή, αν ή συχνότητα, η διάρκεια και η ένταση των κρίσεων είναι τέτοιες που να απαιτείται.

Παρ' όλο που η γνώση για τον τρόπο δράσης στην Μ είναι για τις περισσότερες φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται στην προφυλακτική θεραπεία, μερικώς ή εξ ολοκλήρου άγνωστη προς το παρόν, όμως είναι γεγονός ότι επιτυγχάνονται σημαντικά αποτελέσματα στο να μειώσουν σημαντικά έως και να εξαφανίσουν τα επεισόδια των κρίσεων για το διάστημα λήψης της θεραπείας αλλά και για αρκετό διάστημα μετά την διακοπή αυτής2-5.

Και μετά τι;

Είναι γεγονός ότι μετά την απομάκρυνση από την προφυλακτική αγωγή, ξεκινούν σε άλλοτε άλλο χρόνο, συνήθως μήνες μετά να επανεμφανίζονται κρίσεις6. Αρχικά είναι ήπιες και αραιές και σιγά σιγά πυκνώνουν και επιδεινώνονται σε διάρκεια και ένταση ώστε αρκετούς μήνες μετά, οι ασθενείς δυνατόν να επανέλθουν στην προτέρα κατάσταση7.

Η ιδέα για την εργασία μας γεννήθηκε κατά την αντιμετώπιση ασθενών μας με ανθεκτική ημικρανία οι οποίοι μετά πολύμηνη προφυλακτική θεραπεία βελτιώθηκαν σε ποσοστό περισσότερο από 70% ή και απαλλάχθηκαν από τις κρίσεις τους αλλά μετά την απομάκρυνση από την θεραπεία άρχισαν πολύ γρήγορα να επανεμφανίζουν κρίσεις οι οποίες σύντομα πύκνωναν και επιδεινώνονταν σε ένταση και διάρκεια.

Έτσι ξεκινήσαμε να επαναχορηγούμε ανά τακτά και για σύντομα χρονικά διαστήματα την προηγούμενη προφυλακτική αγωγή, με σκοπό την σταθεροποίηση και διατήρηση επί μακρόν της βελτίωσης που είχε επιτευχθεί στην αρχική πολύμηνη προφυλακτική θεραπεία.

Το θεραπευτικό σχήμα ονομάσαμε "Μακρόχρονα Επαναλαμβανόμενη Προφυλακτική Θεραπεία για την Ημικρανία" (ΜΕΠΘΗ).

Μεθοδολογία

Πρόκειται για αναδρομική μελέτη στην οποία συμπεριελήφθησαν 83 ασθενείς που προσήλθαν στο Ειδικό Ιατρείο Κεφαλαλγίας του Γενικού Νοσοκομείου Χανίων, σε διάστημα 2 ετών (2000-2002). Τα κριτήρια εισαγωγής των ασθενών αυτών στην εργασία ήταν:

  1. ότι έπασχαν από Μ, με ή χωρίς αύρα, σύμφωνα με τα κριτήρια της Διεθνούς Εταιρείας Κεφαλαλγίας του '888,9 και αντιμετωπίστηκαν με προφυλακτική θεραπεία,
  2. αυτοί κατέστη δυνατόν να επισκεφθούν το ιατρείο και σε διάστημα από 24-36 μήνες από την διακοπή της προφυλακτικής αγωγής10.

Η αρχική πολύμηνη προφυλακτική αγωγή την οποία είχαν λάβει οι δύο ομάδες ασθενών μας ήταν παρόμοια (πίνακας 2), όπως και το διάστημα που την έλαβαν ήταν από 6 έως 10 μήνες, Μ.Ο. 7.5 (πίνακας 3).

Οι ασθενείς είχαν πάρει προφυλακτική θεραπεία11 με β-αναστολείς (μέχρι 120 mg/24h), με αναστολείς διαύλων ιόντων ασβεστίου(φλουναριζίνη 20 mg/24h), με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλίνη μέχρι 25 mg/24h σε μορφή retard) ή συνδυασμό β-αναστολέων & αμιτριπτυλίνης, τοπιραμάτη μέχρι 150 mg και λιγότερο συχνά με εκλεκτικούς ανταγωνιστές των υποδοχέων της σεροτονίνης (SSRI's, ως φλουοξετίνη 20 mg/24h, παροξετίνη 20 mg/24h, σιταλοπράμη 20 mg/24h (πίνακας 2).

Το θέμα της παρούσας εργασίας, αφορά το μετά την διακοπή της δοθείσης προφυλακτικής αγωγής διάστημα.

Σε μερικούς ασθενείς με προηγούμενη σοβαρή ημικρανία παρόλο που πλέον μετά τη διακοπή της προφυλακτικής θεραπείας εμφάνιζαν σημαντική βελτίωση ως προς όλες τις παραμέτρους, συχνότητα, διάρκεια και ένταση των κρίσεων ή δεν εμφάνιζαν καθόλου κρίσεις (πίνακας 4), προτάθηκε επανάληψη θεραπευτικών σχημάτων με το φάρμακο που είχαν λάβει για προφυλακτική αγωγή, παρά το ότι ήταν ελεύθεροι κρίσεων ως εξής:

  1. Αρχικά να μείνουν χωρίς θεραπεία για 2 μήνες και να ξαναρχίσουν θεραπεία επί δίμηνο.
  2. Στη συνέχεια να μείνουν χωρίς θεραπεία για 3 μήνες και επανάληψη ως ανωτέρω για 2 μήνες.
  3. Και ακολούθως να μείνουν χωρίς θεραπεία για 4 μήνες και λήψη θεραπείας για 2 μήνες.

Το σχήμα αυτό που καταλήξαμε να τυποποιήσουμε, δεν στηρίχτηκε σε κανένα αιτιολογικό κριτήριο αλλά απλά σε λόγους πρακτικούς δηλ. να γνωρίζει ο ασθενής εκ των προτέρων ότι ξεκινά θεραπεία μια φορά στο 6μηνο και για 2 μήνες.

Τα θεραπευτικά σχήματα καθορίστηκαν ως εξής:

  1. διαρκούσαν 2 μήνες
  2. αυτοί που είχαν λάβει προφυλακτικά β-αναστολείς ή τοπιραμάτη ελάμβαναν για 1 μήνα την πλήρη* δόση που είχαν φτάσει και για 1 μήνα μειούμενη και στην συνέχεια διακοπή.
  3. αυτοί που είχαν λάβει προφυλακτικά αμιτριπτυλίνη ή φλουναριζίνη ή SSRI's, έλαβαν για 1 μήνα την πλήρη δόση που είχαν φτάσει και για 1 μήνα μειωμένη κατά το ήμισυ και στην συνέχεια διακοπή της (π.χ αμιτριπτυλίνη 25 mg και 10 mg, φλουναριζίνη 20 και 10 mg, φλουοξετίνη 20 και 10 mg, παροξετίνη 20 και 10 mg).
*Πλήρης θεωρήθηκε ή μεγαλύτερη επιτυχής δόση που φτάσαμε να χορηγήσουμε στον κάθε ασθενή στην αρχική προφυλακτική αγωγή.

Αποτελέσματα

  1. Σύμφωνα με τα αναγραφόμενα στη μεθοδολογία έλαβαν ΜΕΠΘΗ (2 μήνες μετά, για 2 μήνες, εν συνεχεία 3 μήνες μετά, για 2 μήνες και εν συνεχεία 4 μήνες μετά, για 2 μήνες, σταθερά) οι 39 ασθενείς μας, ενώ οι 44 δεν έλαβαν (πίνακας 1).
  2. Οι 39 ασθενείς μας πού έλαβαν ΜΕΠΘΗ διατηρούσαν κατά την επανεξέταση 24-36 μήνες μετά τη διακοπή της πρώτης, πολύμηνης προφυλακτικής θεραπείας το αποτέλεσμα που είχε επιτευχθεί (πίνακας 4).

Ενώ οι 44 ασθενείς μας που δεν έλαβαν Μακρόχρονα Επαναλαμβανόμενη Προφυλακτική Θεραπεία για την Ημικρανία είχαν υποτροπιάσει σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα και χρειάστηκε στο διάστημα 24-36 μηνών μετά το πέρας της αρχικής προφυλακτικής θεραπείας, να ξαναπάρουν προφυλακτική θεραπεία την οποία οι περισσότεροι ελάμβαναν και κατά την παρούσα εξέταση (πίνακας 4).

Συγκεκριμένα 24-36 μήνες μετά:

  1. Ημέρες με Μ, σε ασθενείς πού έλαβαν ΜΕΠΘΗ: (πίνακας 4).
    α) έμειναν ελεύθεροι κεφαλαλγίας το 48.7%.
    β) εμφάνισαν κεφαλαλγία <1ημέρα το μήνα το 38.5%.
    γ) εμφάνισαν κεφαλαλγία 1-2 ημέρες το μήνα το 12.8%.
    Ημέρες με Μ, σε ασθενείς πού δεν έλαβαν ΜΕΠΘΗ: (πίνακας 4).
     α) δεν έμεινε κανένας ελεύθερος κεφαλαλγίας .
    β) εμφάνιζαν κεφαλαλγία έως 5 ημέρες το μήνα το 54.5%.
    γ) εμφάνιζαν κεφαλαλγία από 6-12 ημέρες το μήνα το 45.5%.
  2. Ώρες κεφαλαλγίας/ημέρα, σε ασθενείς πού έλαβαν ΜΕΠΘΗ: (πίνακας 4).
     α) 0 ώρες το 48.7%.
    β) έως 6 ώρες το 38.5%.
    γ) έως 12 ώρες το 12.8%.
    Ώρες κεφαλαλγίας/ημέρα, σε ασθενείς πού δεν έλαβαν ΜΕΠΘΗ: (πίνακας 4).
    α) έως 10 ώρες/ημερησίως το 79.5%.
    β) έως 24 ώρες το 20.5%.
  3. Ένταση κεφαλαλγίας σε κλίμακα 0-10, σε ασθενείς πού έλαβαν ΜΕΠΘΗ: (πίνακας 4).
     Όλοι που εμφάνισαν κεφαλαλγία, αυτή είχε ένταση<5.
    Ένταση κεφαλαλγίας σε κλίμακα 0-10, σε ασθενείς πού δεν έλαβαν ΜΕΠΘΗ: (πίνακας 4).
    α) Στο 54.5% η ένταση ήταν έως 6.
    β) στο 25% ένταση 7.
    γ) στο 20.5% έως 10

Συζήτηση

Είναι εντυπωσιακό και για μας το γεγονός, ότι 39 ασθενείς μας 24 έως 36 μήνες μετά την διακοπή της πολύμηνης προφυλακτικής αγωγής, εξακολουθούσαν να διατηρούν το καλό αποτέλεσμα που επετεύχθη με αυτή δηλ. βελτίωση >70% ή και απαλλαγή από τις κρίσεις τους εξακολουθώντας να λαμβάνουν τη θεραπεία προφύλαξης για περίπου 2 μήνες ανά 6μηνο.

Αντίθετα 44 ασθενείς μας, που ελέγχθηκαν και αυτοί 24-36 μήνες μετά τη διακοπή της, είχαν επανέλθει στην προτέρα κατάσταση και μέσα στο διάστημα αυτό είχαν υποβληθεί οι περισσότεροι και πάλι σε πολύμηνη προφυλακτική αγωγή.

Κατόπιν τούτου τίθενται τα ερωτήματα:

  1. Αν το γεγονός είναι τυχαίο και η βελτίωση των ασθενών μας οφείλετο σε ύφεση της νόσου τους, λόγω ηλικίας κλπ, που συμβαίνει συχνά, αξίζει τον κόπο να υποβάλλουμε τους ασθενείς σε λήψη κάποιας φαρμακευτικής ουσίας 3-4 μήνες συνολικά ετησίως;
  2. Αντίθετα ασθενείς που λαμβάνουν προφυλακτική θεραπεία για πολλούς μήνες και μετά ένα έτος έως δύο υποτροπιάζουν και έχουν ανάγκη επανάληψης ανάλογης πολύμηνης θεραπείας και την αναμενόμενη σωματική και ψυχική επιβάρυνση;

Θεωρούμε ότι το αποτέλεσμα δεν είναι δυνατόν να αποδοθεί στο τυχαίο καθώς η εργασία συμπεριλαμβάνει ικανό αριθμό ασθενών και στις δυο ομάδες.

Παρόλα αυτά η παρατήρησή μας αν ελεγχθεί σε μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και κυρίως για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, με τον σχεδιασμό πρόδρομης μελέτης ελπίζουμε να μπορέσει να απαντήσει ικανοποιητικά στα παραπάνω ερωτήματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Freitag F. Special treatment situations: inpatient headache treatment. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. p. 93-7. [7 references]
  2. Kaniecki R, Lucas S. Treatment of primary headache: preventive treatment of migraine. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. p. 40-52. [6 references]
  3. Massiou H. Prophylactic treatment of migraine, Rev Neurol 2000;156 Suppl 4: 4S79-86.
  4. Mathew N, Ward T. Treatment of Primary Headache: National Headache Foundation; 2004; p. 73-80.
  5. Diamond S, Dalessio DJ, Kunkel RS, et al. Headache: Its diagnosis and treatement. Headache 19: 113-192, 1979.
  6. Silberstein SD., Rosenberg J. Multispecialty consensus on diagnosis and treatment of headache. Neurology 2000; 54:1553
  7. Dalessio DJ. Diagnosing the severe headache. Neurology 1994; 44 (Suppl 3):6-12.
  8. Daroff RB. New headache classification. Neurology 38:1138-1139, 1988.
  9. Olesen J. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 8:1-96, 1988.
  10. Mathew NT, Kurman R, Perez F. Drug Induced Refractory Headache-Clinical Features and Management. Headache 1990; 30:634-638.
  11. .Caviness VS, O'Brien P. Headache. N Engl J Med 1980; 302: 446-450.
  12. Evans RW. Diagnostic Testing for the Evaluation of Headaches. Neurologic Clinics 1996; 14:1-2.