Γλοιώματα της παιδικής ηλικίας
ΑΛΕΞΙΟΥ Γ.¹, ΓΟΥΒΙΑΣ Θ.², ΒΟΥΛΓΑΡΗΣ Σ.^1
1Νευροχειρουργική Κλινική ΠΠΓΝ Ιωαννίνων,
²Παιδιατρική Κλινική ΓΝ Ιωαννίνων "Γ. Χατζηκώστα"

Περίληψη
Τα γλοιώματα αποτελούν τα συχνότερα συμπαγή νεοπλάσματα της παιδικής ηλικίας. Τα περισσότερα εξ αυτών είναι καλοήθη και έχουν διαφορετική αντιμετώπιση και πρόγνωση σε σχέση με αυτά των ενηλίκων. Στην παρούσα μελέτη έγινε μια ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Η ταξινόμηση των γλοιωμάτων έγινε με βάση την εντόπισή τους και τον ιστολογικό τους τύπο. Παρουσιάζονται τα τελευταία δεδομένα για τα πιθανά αίτια εμφάνισής τους και τις εξελίξεις στο χώρο της γενετικής. Τέλος αναφέρεται ο ρόλος των χειρουργικών παρεμβάσεων, της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας στην αντιμετώπισή τους.

Λέξεις κλειδιά: Γλοίωμα, παιδική ηλικία, χειρουργική αντιμετώπιση, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία.

Εισαγωγή

Περίπου το 25% των όγκων της παιδικής ηλικίας εντοπίζονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ). Ο επιπολασμός τους υπολογίζεται σε 1 ανά 2500 και η επίπτωση 3,1 ανά έτος ανά 100.000 παιδιά ηλικίας 0-14 ετών. Η πρόγνωση τους κυμαίνεται από εξαιρετική (γερμίνωμα με 80% 10ετή επιβίωση) έως πολύ φτωχή (διάχυτα γλοιώματα στελέχους)¹. Στους συχνότερους όγκους συγκαταλέγονται τα αστροκυτώματα της παρεγκεφαλίδας, τα μυελοβλαστώματα, τα επενδυμώματα, τα γλοιώματα του στελέχους και τα κρανιοφαρυγγιώματα. Τα γλοιώματα αποτελούν μια σημαντική ομάδα αυτών. Μπορούν να εντοπιστούν σε όλες τις θέσεις του ΚΝΣ (πίνακας 1) και παρουσιάζουν ποικίλα ιστολογικά χαρακτηριστικά².

Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανασκόπηση των σύγχρονων δεδομένων σχετικά με την αιτιοπαθογένεια, τη γενετική βάση, τη διάγνωση και θεραπεία των γλοιωμάτων της παιδικής ηλικίας.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία των κακοήθων νεοπλασμάτων της παιδικής ηλικίας είναι πολυπαραγοντική. Το ποσοστό των όγκων που αποδίδονται σε γενετικές και κληρονομούμενες διαταραχές είναι μικρό και γι' αυτό περιβαλλοντικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν ρόλο. Η έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία είναι αποδεδειγμένα παράγων καρκινογένεσης στα παιδιά. Μελέτες αναφέρουν αυξημένη επίπτωση όγκων του ΚΝΣ (γλοιώματα, PNET) σε παιδιά με οξεία λεμφογενή λευχαιμία (ΟΛΛ) τα οποία υποβλήθηκαν σε προφυλακτική ακτινοβόληση του ΚΝΣ^3-5. Αναφορικά με την έκθεση σε ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία οι Savitz και συν. αναφέρουν διπλάσιο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας σε αυτά τα παιδιά, ενώ άλλες μελέτες δεν το επιβεβαιώνουν^6,7. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν επίσης συσχέτιση των όγκων του ΚΝΣ με λοιμώδεις παράγοντες κάτι που φαίνεται να ισχύει στην ΟΛΛ^8-10.

Σχετικά με γονιδιακές μεταλλάξεις, υπεύθυνες για γλοιώματα του ΚΝΣ, δεν έχουν βρεθεί απόλυτες συσχετίσεις. Μελέτες αναφέρουν πως προσθήκη στο χρωμόσωμα⁷, απώλειες στα χρωμοσώματα 10 και 22 και απώλεια της ετεροζυγωτίας στο χρωμόσωμα 10 αποτελεί την πιο συχνή μετάλλαξη στα υψηλής κακοήθειας αστροκυτώματα^11,12. Λιγότερα είναι γνωστά για τα χαμηλής κακοήθειας γλοιώματα όπου η προσθήκη στα χρωμοσώματα 7 και 8 θεωρείται σημαντικός σταθμός στην καρκινογένεση¹³.

Γλοιώματα οπτικής οδού

Τα γλοιώματα της οπτικής οδού αποτελούν το 4% των όγκων της παιδικής ηλικίας. Σε 20-50% αυτών παρατηρείται σχέση με τη νόσο von Reckling-hausen¹⁴. Ταξινομούνται σε γλοιώματα των οπτικών νεύρων, του οπτικού χιάσματος και του οπτικού χιάσματος με επέκταση στην 3η κοιλία. Ιστολογικά είναι στην πλειοψηφία τους πιλοκυτταρικά αστροκυτώματα αλλά η συμπεριφορά τους ποικίλει. Αν και πολλά από αυτά συμπεριφέρονται σαν αμαρτώματα, παραμένοντας αμετάβλητα για μεγάλο χρονικό διάστημα, άλλα εξελίσσονται ταχύτατα¹⁵. Ωστόσο, έχει αναφερθεί και αυτόματη υποστροφή αυτών των όγκων¹⁶.

Το πιο συχνό σύμπτωμα όλων είναι η μείωση της οπτικής οξύτητας με εξαίρεση τους όγκους του οπτικού νεύρου όπου επικρατεί ο εξόφθαλμος^17,18. Τα γλοιώματα που επεκτείνονται στην 3η κοιλία μπορούν να εκδηλωθούν με υδροκέφαλο, αταξία, καθυστέρηση της ανάπτυξης και πρώιμη ήβη. Άλλες εκδηλώσεις της νόσου αποτελούν η ατροφία των οπτικών νεύρων, ο στραβισμός και ο νυσταγμός¹⁹. Οι περισσότεροι όγκοι είναι συμπαγείς, ωστόσο κυστικά στοιχεία έχουν παρατηρηθεί²⁰. Η μαγνητική τομογραφία (ΜΤ) αποτελεί την εξέταση εκλογής. Τα γλοιώματα της οπτικής οδού παρουσιάζουν χαμηλό σήμα στις Τ1 ακολουθίες και υψηλό στις Τ2 ενώ με την χορήγηση γαδολινίου εμφανίζουν ενίσχυση του σήματος στις Τ1 ακολουθίες¹⁷.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χειρουργική εξαίρεση, τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία. Η αξία της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι αμφιλεγόμενη και συνήθως περιορίζεται σε όγκους που προκαλούν μεγάλη πρόπτωση του οφθαλμικού βολβού ή τύφλωση καθώς και σε όγκους του χιάσματος που προκαλούν υδροκέφαλο^21,22. Οι Silva και συν. αναφέρουν ότι η χειρουργική εξαίρεση δεν πλεονεκτεί της χημειοθεραπείας σε ασθενείς κάτω των 3 ετών και λαμβάνοντας υπόψη τους κινδύνους που εγκυμονεί για την φυσιολογική ανάπτυξη του ΚΝΣ, τελευταία προτείνεται ως εναλλακτική η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία.

Ειδικά για τους ασθενείς με νευροϊνωμάτωση δεν προτιμάται η χειρουργική εξαίρεση διότι εμφανίζουν υψηλά ποσοστά υποτροπής²³. Επιπλέον μετά την ηλικία των 6 ετών σπάνια παρατηρείται αύξηση του μεγέθους τους²⁴. Τα νεότερα χημειοθεραπευτικά σχήματα φαίνεται να καθυστερούν ή ακόμη και να αποτρέπουν την ανάγκη χρήσης των άλλων θεραπευτικών επιλογών οι οποίες ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνων απώτερων παρενεργειών¹⁷. Οι Packer και συν. αναφέρουν πως το 75% των ασθενών παρέμειναν ελεύθεροι νόσου στα 2 χρόνια με τη χρήση συνδυασμού καρβοπλατίνης-βινκριστίνης²⁵.

Σχετικά με τη ακτινοθεραπεία, ενώ υπάρχουν αναφορές για θετικά αποτελέσματα με τη χρήση στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας (γ-knife) και βραχυθεραπείας, πιο διαδεδομένη είναι η χρήση εξωτερικής δέσμης ακτινοβολίας. (Συνήθης δόση: 45-56 Gy)^26-28.

Γλοιώματα του θαλάμου

Οι όγκοι του θαλάμου αποτελούν μόνο το 1-5% των νεοπλασμάτων του εγκεφάλου, όμως το 40% αυτών εμφανίζονται στα παιδιά. Οι όγκοι αυτοί είναι στην πλειοψηφία τους γλοιώματα και έχουν κακή πρόγνωση^24,25. Οι Fernandez και συν. αναφέρουν σε μία μελέτη 14 ασθενών 12 περιπτώσεις όγκων χαμηλής (πιλοκυτταρικό αστροκύτωμα, ολιγοδενδρογλοίωμα) και 2 υψηλής κακοήθειας (γλοιοβλάστωμα), ενώ οι Bern-stein και συν. σε μια σειρά 41 ασθενών αναφέρουν ίδιο αριθμό όγκων χαμηλής και υψηλής κακοήθειας, με τους τελευταίους να έχουν μέσο χρόνο επιβίωσης 1,1 έτη²⁹. Οι χαμηλής κακοήθειας έχουν σαφώς καλύτερη πρόγνωση και η συνολική επιβίωση φτάνει το 52%²⁵.

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι η ανάπτυξη υδροκεφάλου και οι κινητικές διαταραχές (π.χ ημιπάρεση). Επίσης δεν είναι σπάνια η εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων και διαταραχών συμπεριφοράς. Η ΜΤ αποτελεί και πάλι την εξέταση εκλογής και μπορεί να διαφοροδιαγνώσει τις διάφορες παθολογικές οντότητες. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες καθώς η πλήρης χειρουργική εξαίρεση είναι σχεδόν αδύνατη και γι' αυτό τον κύριο ρόλο έχουν η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία²⁶.

Γλοιώματα εγκεφαλικού στελέχους

Αποτελούν το 10% των όγκων του ΚΝΣ και προσβάλλουν συνηθέστερα παιδιά ηλικίας 5-10 ετών. Η ιδιαιτερότητά τους συνίσταται στη δύσκολη διάγνωσή τους, την απουσία ιδανικής θεραπείας και στο ότι εντοπίζονται σε θέσεις με πολύπλοκες και ζωτικής σημασίας δομές²⁷. Εντοπίζονται σε μια περιοχή μεταξύ του υποθαλάμου και της άνω αυχενικής μοίρας του νωτιαίου μυελού. Ειδική κατηγορία αποτελούν οι διάχυτοι γεφυριδικοί όγκοι οι οποίοι έχουν κάκιστη πρόγνωση ακόμη και όταν εξαιρεθούν χειρουργικά^30,31 και αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου μεταξύ των όγκων του εγκεφάλου σε αυτή την ηλικιακή ομάδα². Οι πολλαπλές παρέσεις εγκεφαλικών συζυγιών, η αταξία και η πυραμιδική συνδρομή αποτελούν τα συχνότερα συμπτώματά τους. Η ακτινοθεραπεία παραμένει η κύρια θεραπευτική προσέγγιση των διάχυτων γλοιωμάτων ενώ η χημειοθεραπεία δεν φαίνεται να προσφέρει σημαντικό όφελος. Για τα εντοπισμένα αστροκυτώματα επιχειρείται χειρουργική εξαίρεση. Πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν τη χρήση της στερεοτακτικής ακτινοθεραπείας ως εναλλακτικής μεθόδου ωστόσο περισσότερες μελέτες απαιτούνται³². Οι Farmer και συν. αναφέρουν ότι η αξιολόγηση των κλινικών συμπτωμάτων, της διάρκειάς τους και των απεικονιστικών ευρημάτων μπορούν να προβλέψουν την έκβαση και το όφελος από την πραγματοποίηση μιας χειρουργικής επέμβασης^30,33.

Γλοιώματα των εγκεφαλικών ημισφαιρίων

Αποτελούν το 1% των όγκων του ΚΝΣ στα παιδιά. Όπως και στους ενήλικες, η πλειοψηφία των πρωτοπαθών υπερσκηνίδιων όγκων είναι τα γλοιώματα. Σε αντίθεση όμως με αυτούς τα υψηλής κακοήθειας είναι λιγότερο συχνά στα παιδιά³⁴. Συνολικά τα υψηλής κακοήθειας γλοιώματα αποτελούν το 6,5% των όγκων του εγκεφάλου³⁵. Η συμπτωματολογία στα χαμηλής κακοήθειας είναι λανθάνουσα και σχετίζεται κυρίως με την αυξημένη ενδοκράνια πίεση. Αντίθετα τα υψηλής κακοήθειας χαρακτηρίζονται από έντονη και ταχέως επιδεινούμενη συμπτωματολογία η οποία περιλαμβάνει δύσκολα ελεγχόμενες επιληπτικές κρίσεις, κεφαλαλγία και εμέτους.

Από τα χαμηλής κακοήθειας καλύτερη πρόγνωση έχουν τα πιλοκυτταρικά αστροκυτώματα και τα ολιγοδενδρογλοιώματα. Η πλήρης χειρουργική εξαίρεση τους, εφόσον είναι δυνατή, οδηγεί σε μακρά επιβίωση.

Στα κακοήθη η πλήρης εκτομή δεν είναι πάντα εφικτή. Όπως και στους ενήλικες, σε περιπτώσεις μερικής εκτομής, τα αναπλαστικά αστροκυτώματα έχουν ελαφρά καλύτερη πρόγνωση από τα γλοιοβλαστώματα. Σχεδόν στο σύνολο τους οι ασθενείς καταλήγουν μέσα στα πρώτα τρία χρόνια από τη διάγνωση³⁶. Τελευταία όμως με τη χρήση πιο επιθετικών πρωτοκόλλων χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας η επιβίωση έχει αυξηθεί. Όμως για τα χαμηλής κακοήθειας αστροκυτώματα η χρήση της ακτινοθεραπείας αμφισβητείται καθώς υπάρχουν αναφορές ότι οδηγεί σε αποδιαφοροποίηση των όγκων προς κακοηθέστερες μορφές. Έτσι συνίσταται η χειρουργική εξαίρεση, όπου είναι εφικτή, σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία.

Γλοιώματα παρεγκεφαλίδας

Τα παρεγκεφαλιδικά αστροκυτώματα αποτελούν το 28% όλων των όγκων του εγκεφάλου και το 35% των όγκων του οπίσθιου κρανιακού βόθρου^37,38. Συνήθως είναι κυστικοί, καλά περιγεγραμμένοι όγκοι πιλοκυτταρικής αρχής.

Τα συνήθη συμπτώματα είναι αποτέλεσμα αύξησης της ενδοκράνιας πίεσης και σε αυτά περιλαμβάνονται κεφαλαλγία, έμετοι, οίδημα οπτικής θηλής, αταξία, νυσταγμός και αυξημένη περίμετρο κεφαλής. Πιο σπάνιες εκδηλώσεις αποτελούν οι επιληπτικές κρί-σεις, ο σπασμός των μυών του προσώπου και η ετερόπλευρη μείωση της ακοής^39-41.

Η πλήρης εκτομή τους συνοδεύεται από ίαση (94%) των ασθενών ελεύθεροι νόσου στα 25 χρόνια). Σε περίπτωση υπολειπόμενου όγκου συνίσταται απεικονιστική παρακολούθηση καθώς αναφέρονται περιπτώσεις αυτόματης υποστροφής^42,43. Τα διάχυτου τύπου είναι συνήθως πιο επιθετικά με χειρότερη πρόγνωση⁴⁴. Τα αναπλαστικά αστροκυτώματα και γλοιοβλαστώματα της παρεγκεφαλίδας είναι πολύ σπάνια στα παιδιά σε βαθμό που να αμφισβητείται η ύπαρξή τους. Είναι χαρακτηριστικό ότι έχουν αναφερθεί μόνο 20 περιπτώσεις γλοιοβλαστωμάτων^45,46. Στα κακοήθη πιο συχνά μπορεί να παρατηρηθεί λεπτομηνιγγική διασπορά και εμφανίζεται κατά μέσο όρο 14 μήνες μετά τη διάγνωση^47,48. Έχει αναφερθεί διήθηση των μυών του τραχήλου μετά την εκτομή⁴⁹.

Συμπεράσματα

Η πρόγνωση των γλοιωμάτων της παιδικής ηλικίας έχει βελτιωθεί λόγω των εξελίξεων που έχουν σημειωθεί σε όλους τους τομείς της νευροχειρουργικής και της νευροογκολογίας. Τα τελευταία 25 χρόνια η ραγδαία ανάπτυξη των μέσων απεικόνισης , όπως η αξονική και μαγνητική τομογραφία, συνέβαλε στην καλύτερη διάκριση και χαρακτηρισμό των όγκων.
Οι εξελίξεις στη μικροχειρουργική και οι νέες νευροχειρουργικές τεχνικές σε συνδυασμό με εξελιγμένα τεχνικά μέσα, επιτρέπουν ακριβέστερη και πληρέστερη αντιμετώπιση των όγκων. Έγινε επίσης εφικτή η προσπέλαση περιοχών που άλλοτε θεωρούνταν αδύνατη. Η ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία έχουν προσφέρει στην επιβίωση αυτών των ασθενών. Επίσης, η γνωστοποίηση των παρενεργειών της ακτινοθεραπείας στα παιδιά έχει οδηγήσει τους νευροογκολόγους να αναζητήσουν νέα χημειοθεραπευτικά πρωτόκολλα για τα γλοιώματα που δεν μπορούν να εξαιρεθούν χειρουργικά (π.χ. οπτικού χιάσματος). Άλλες μέθοδοι, όπως η ανοσοθεραπεία και γονιδιακή θεραπεία, έχουν εφαρμοσθεί κυρίως σε ενηλίκους με κακοήθη γλοιώματα κάτι που δεν επιτρέπει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων για τον παιδιατρικό πληθυσμό. Ωστόσο τα γλοιώματα της παιδικής ηλικίας αποτελούν πεδίο συνεχούς έρευνας και η συνεργασία νευροπαθολογοανατόμων, νευροογκολόγων και νευροχειρουργών μέσα από πολλαπλές πολυκεντρικές μελέτες αναμένεται να αποδώσει.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Mauffrey C. Paediatric brainstem gliomas: prognostic factors and management. J Clin Neurosci. 2006; 13:431-7.
2. Hargrave D, Bartels U, Bouffet E. Diffuse brainstem glioma in children: critical review of clinical trials. Lancet Oncol. 2006; 7:241-8.
3. Brustle O, Ohgaki H, Schmitt HP, Walter GF, Ostertag H, Kleihues P. Primitive neuroectodermal tumors after prophylactic central nervous system irradiation in children. Association with an activated K-ras gene. Cancer 1992; 69:2385-92.
4. Little MP, De Vathaire F, Shamsaldin A, Oberlin O, Campbell S, Grimaud E, Chavaudra J, Haylock RG, Muirhead CR. Risks of brain tumour following treatment for cancer in childhood: modification by genetic factors, radiotherapy and chemotherapy. Int J Cancer 1998; 78:269-75.
5. Neglia JP, Meadows AT, Robison LL, Kim TH, Newton WA, Ruymann FB, Sather HN, Hammond GD. Second neoplasms after acute lymphoblastic leukemia in childhood. N Engl J Med 1991; 325:1330-36.
6. Savitz DA, Kaune WT. Childhood cancer in relation to a modified residential wire code. Environ Health Perspect. 1993; 22;101:76-80.
7. Olsen JH, Nielsen A, Schulgen G. Residence near high voltage facilities and risk of cancer in children. Br Med J 1993; 307:891-5.
8. Fear NT, Roman E, Ansell P, Bull D. Malignant neoplasms of the brain during childhood: the role of prenatal and neonatal factors (United Kingdom). Cancer Causes Control. 2001; 12:443-9.
9. McNally RJ, Alston RD, Eden TO, Kelsey AM, Birch JM. Further clues concerning the aetiology of childhood central nervous system tumours. Eur J Cancer. 2004; 40:2766-72.
10. Hepworth SJ, Feltbower RG, McKinney PA. Childhood leukaemias and CNS tumours: correlation of international incidence rates. Eur J Cancer. 2006; 42:509-13.
11. Schrock E, Blume C, Meffert M-C, du Manoir S, Bersch W, Kiessling M, Lazanowa T, Thiel G, Witkowski R, Ried T, Cremer T. Recurrent gain of chromosome arm 7q in low-grade astrocytic tumours studied by comparative genomic hybridisation. Genes Chromosom Cancer 1996; 15:199-205.
12. Balesaria S, Brock C, Bower M, Clark J, Nicholson SK, Lewis P, de Sanctis S, Evans H, Peterson D, Mendoza N, Glaser MG, Newlands ES, Fisher RA. Loss of chromosome 10 is an independent prognostic factor in high-grade gliomas. Br J Cancer 1999; 81:1371-7.
13. White, F.V., Anthony, D.C., Yunis, E.J., Tarbell, N.J., Scott, R.M., and Scho.eld, D.E. Nonrandom chromosomal gains in pilocytic astrocytomas of childhood. Hum. Pathol. 1995; 26:979-986.
14. Opocher E, Kremer LC, Da Dalt L, van de Wetering MD, Viscardi E, Caron HN, Perilongo G. Prognostic factors for progression of childhood optic pathway glioma: a
    systematic review. Eur J Cancer. 2006; 42:1807-16.
15. Listernick R, Louis DN, Packer RJ, Gutmann DH. Optic pathway gliomas in children with neurofibromatosis 1: consensus statement from the NF1 Optic Pathway Glioma Task Force. Ann Neurol. 1997; 41:143-9.
16. Parsa CF, Hoyt CS, Lesser RL, et al. Spontaneous regression of optic gliomas: thirteen cases documented by serial neuroimaging. Arch Ophthalmol. 2001; 119:516-29.
17. Jahraus CD, Tarbell NJ. Optic pathway gliomas. Pediatr Blood Cancer. 2006; 46:586-96.
18. Dodge HW, Love JG, Craig WM, et al. Gliomas of the optic nerves. Arch Neurol Psych 1958; 79:607-621.
19. Louis DN, Cavenee WK. Neoplasms of the Central Nervous System. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and practice of oncology. 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001. pp 2091-2160.
20. Gower DJ, Pollay M, Shuman RM, et al. Cystic optic glioma. Neurosurg. 1990; 26:133-6.
21. Astrup J. Natural history and clinical management of optic pathway glioma. Br J Neurosurg. 2003; 17:327-35.
22. Medlock MD, Scott RM. Optic chiasm astrocytomas of childhood: 2. surgical management. Pediatr Neurosurg. 1997; 27:129-36.
23. Alvord EC, Jr., Lofton S. Gliomas of the optic nerve or chiasm. J Neurosurg. 1988; 68:85-98.
24. Grill J, Laithier V, Rodriguez D, et al. When do children with optic pathway tumors need treatment? An oncological perspective in 106 patients treated in a single centre. Eur J Pediatr. 2000; 159: 692-6.
25. Packer RJ, Ater J, Allen J, et al. Carboplatin and vincristine for children with newly diagnosed progressive low-grade gliomas. J Neurosurg. 1997; 86:747-54.
26. Lim YJ, LeemW. Two cases of gamma knife radiosurgery for lowgrade optic chiasm glioma. Stereotact Funct Neurosurg. 1996; 66:174-83.
27. Mohadjer M, Etou A, Milios E, et al. Chiasmatic optic glioma. Neurochirurgia 1991; 34:90-3.
28. Tao ML, Barnes PD, Billett AL. Childhood optic chiasm gliomas: Radiographic response following radiotherapy and long-term clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997; 39:579-87.
29. Packer RJ, Lange B, Ater J, et al. Carboplatin and vincristine for recurrent and newly diagnosed low-grade gliomas of childhood. J Clin Oncol. 1993; 11:850-6.
30. Epstein F, Constantini S. Practical decisions in the treatment of pediatric brainstem tumors. Pediatr Neurosurg. 1996; 24:24-34.
31. Freeman CR, Farmer JP. Pediatric brainstem gliomas: a review. Int J Radiat Onc Biol Phys. 1998; 40:265.
32. Yen CP, Sheehan J, Steiner M, Patterson G, Steiner L. Gamma knife surgery for focal brainstem gliomas. J Neurosurg. 2007; 106:8-17.
33. Farmer JP, Montes JL, Freeman CR, Meagher-Villemure K, Bond C. Brainstem glioma: a 10 years institutional review. Pediatr Neurosurg. 2001; 34:206-14.
34. Pollack IF: Brain tumors in children. N Engl J Med. 1994; 331:1500-7.
35. Dohrmann GJ, Farwell JR, Flannery JT: Astrocytomas in childhood: a population-based study. Surg Neurol. 1985; 23:64-8.
36. Campbell JW, Pollack IF, Martinez AJ, Shultz B. High-grade astrocytomas in children: radiologically complete resection is associated with an excellent long term prognosis. Neurosurgery 1996; 38:258-64.
37. Sutton LN, Schut L. Cerebellar astrocytomas. In: McLaurin RL, et al (eds) Pediatric neurosurgery: surgery of the developing nervous system, 2nd edn. Saunders, Philadelphia, 1989, pp 338-346.
38. Rutka JT, Hoffman HJ, Duncan JA III. Astrocytomas of the posterior fossa. In: Cohen AR (ed) Surgical disorders of the fourth ventricle. Blackwell Science, Boston, 1996; pp189-208.
39. Strazzer S, Zucca C, Fiocchi I, Genitori L, Castelli E. Epilepsy and neuropsychologic deficit in a child with cerebellar astrocytoma. J Child Neurol. 2006; 21:817-20.
40. Mezer E, Nischal KK, Nahjawan N, MacKeen LD, Buncic JR. Hemifacial spasm as the initial manifestation of childhood cerebellar astrocytoma. J AAPOS. 2006; 10:489-90.
41. Berg AL, Olson TJ, Feldstein NA. Cerebellar pilocytic astrocytoma with auditory presentation: case study. J Child Neurol. 2005; 20:914-5.
42. Gunny RS, Hayward RD, Phipps KP, Harding BN, Saunders DE. Spontaneous regression of residual low-grade cerebellar pilocytic astrocytomas in children. Pediatr Radiol. 2005; 35:1086-91.
43. Palma L, Celli P, Mariottini A. Long-term follow-up of childhood cerebellar astrocytomas after incomplete resection with particular reference to arrested growth or spontaneous tumour regression. Acta Neurochir (Wien). 2004; 146:581-8.
44. Gjerris F, Klinken L (1978) Long-term prognosis with benign cerebellar astrocytoma. J Neurosurg 49:179-184
45. Bristot R, Raco A, Vangelista T, Delfini R. Malignant cerebellar astrocytomas in childhood. Experience with four cases. Child's Nerv Syst 1998; 14:532-6.
46. Endo H, Kumabe T, Kon H, Yoshimoto T, Nakasato Y. [A case of primary cerebellar glioblastoma in childhood] No Shinkei Geka. 2002; 30:1325-9.
47. Viano JC, Herrera EJ, Suarez JC. Cerebellar astrocytomas: a 24-year experience. Childs Nerv Syst. 2001; 17:607-10.
48. Vertosick FT, Selker RG: Brain stem and spinal metastases of supratentorial glioblastoma multiforme: a clinical series. Neurosurgery. 1990; 27:516-22.
49. Kepes JJ, Lewis RC, Vergara GG. Cerebellar astrocytoma invading the musculature and soft tissues of the neck. Case report. J Neurosurg. 1980; 52:414-8.