Μαθησιακές δυσκολίες σε παιδιά με υδροκέφαλο
ΣΥΡΜΟΥ Ε.¹, ΣΥΡΜΟΣ Ν.¹, ΣΥΡΜΟΣ Χ.^2
1Ιατροί-Μεταπτυχιακοί φοιτητές Τ.Ε.Φ.Α.Α.-Α.Π.Θ.
²Α' Νευροχειρουργική Κλινική Α.Π.Θ., Γ. Ν. Α.Χ.Ε.Π.Α.-Θεσσαλονίκη

Περίληψη
Ο υδροκέφαλος είναι μια παθολογική κατάσταση που δημιουργείται από αύξηση του όγκου του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) εντός του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου και αποτελεί τη συχνότερη συγγενή ανωμαλία του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ.) που αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Απαντά σε ποσοστό 0,3-2,5% ανά 1000 γεννήσεις ζώντων.

Η έρευνα μας έδειξε ότι τα παιδιά με υδροκέφαλο παρουσιάζουν μαθησιακές δυσκολίες, που γίνονται αντιληπτές κατά την είσοδό τους στο σχολείο.

Οι μαθησιακές δυσκολίες αποτελούν ετερογενή ομάδα διαταραχών που προέρχονται από σοβαρές δυσκολίες εκμάθησης και χρήσης του λόγου, της ανάγνωσης, της γραφής, της λογικής σκέψης και των μαθηματικών ικανοτήτων. Οι μαθησιακές δυσκολίες οφείλονται κυρίως σε δυσλειτουργία του Κ.Ν.Σ. και ο υδροκέφαλος της παιδικής ηλικίας αποτελεί την πιο συχνή αιτία.

Η προσέγγιση και αντιμετώπιση των παιδιών με υδροκέφαλο και μαθησιακές δυσκολίες επιβάλλεται να είναι πολύπλευρη, δηλαδή να λαμβάνονται υπόψη οι ιδιαιτερότητες, σωματικές, νοητικές, ψυχολογικές, καθώς και οι ιατρικές ανάγκες του κάθε παιδιού ξεχωριστά.

Λέξεις κλειδιά: Υδροκέφαλος στα παιδιά, συγγενείς ανωμαλίες του Κ.Ν.Σ., μαθησιακές δυσκολίες.

Εισαγωγή

Ο υδροκέφαλος αποτελεί παθολογική κατάσταση, με κύριο χαρακτηριστικό γνώρισμα την αυξημένη άθροιση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) μέσα στις κοιλίες του εγκεφάλου και των υπαραχνοειδών χώρων. Είναι το αποτέλεσμα της υπερπαραγωγής ή της μειωμένης απορρόφησης ή της απόφραξης της κυκλοφορίας του ΕΝΥ από τον τόπο παραγωγής και αποχέτευσης του^11,13.

Ο υδροκέφαλος αποτελεί την πιο συχνή συγγενή ανωμαλία του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ.). Εμφανίζεται στα παιδιά κατά τη γέννησή τους ή εντός του πρώτου έτους της ηλικίας τους, με συχνότητα εμφάνισης 0,3 με 2,5% σε 1000 γεννήσεις ζώντων. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Η πρόωρη κύηση, οι λοιμώξεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, οι νεοπλασίες και οι κακώσεις-τραυματισμοί κατά τη διάρκεια του τοκετού, είναι τα κύρια αίτια του δευτεροπαθή υδροκέφαλου στα παιδιά^2,11,14,16.

Τα παιδιά με συγγενή υδροκέφαλο παρουσιάζουν συχνότερα μαθησιακές δυσκολίες από τα υπόλοιπα παιδιά. Οι μαθησιακές δυσκολίες γίνονται συνήθως αντιληπτές όταν το παιδί έρθει σε επαφή με τον γραπτό λόγο, δηλαδή όταν το παιδί αρχίσει να πηγαίνει στο σχολείο¹³.

Ο όρος μαθησιακές δυσκολίες περιλαμβάνει κάθε είδους ιδιαιτερότητες και προβλήματα που παρεμποδίζουν το παιδί στις διαδικασίες μαθήσεως (γραφή, ανάγνωση, ομιλία, αντίληψη, ικανότητες στα μαθηματικά κτλ). Πολύ συχνά τα προβλήματα αυτά στα παιδιά με υδροκέφαλο προέρχονται από τη συνύπαρξη αισθητηριακών διαταραχών (τύφλωση, κώφωση), κινητικών προβλημάτων και νοητικής καθυστέρησης^1,8,12.

Η γνώση των μηχανισμών δημιουργίας του υδροκεφάλου στα παιδιά, η εντόπιση των αιτιών που προκαλούν την εμφάνισή του στα παιδιά αυτά καθώς και της εμφάνισης των μαθησιακών δυσκολιών, κρίνονται απαραίτητες για την καταλληλότερη θεραπευτική τους προσέγγιση. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του υδροκεφάλου, καθώς και των νοητικών διαταραχών και μαθησιακών δυσκολιών, συμβάλλουν σημαντικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους^2,13.

Η αναφορά αυτή στοχεύει στην ενημέρωση για τα προβλήματα που μπορεί να εμφανίζουν τα παιδιά με υδροκέφαλο και εκδηλώνουν μαθησιακές δυσκολίες, που γίνονται αντιληπτές κυρίως κατά την είσοδό τους στο σχολείο. Τονίζεται ιδιαίτερα η έγκαιρη διάγνωση και η χειρουργική αντιμετώπιση του υδροκεφάλου καθώς και η σωστή θεραπευτική προσέγγιση των μαθησιακών δυσκολιών.

Μαθησιακές δυσκολίες σε παιδιά με υδροκέφαλο

Οι μαθησιακές δυσκολίες είναι διαταραχές που παρουσιάζουν συχνά παιδιά με υδροκέφαλο και έχουν επιπτώσεις στην χρήση του προφορικού και γραπτού λόγου, στην ικανότητα για μαθηματικούς υπολογισμούς, στις συντονισμένες κινήσεις και στη συγκέντρωση της προσοχής. Το πρόβλημα εστιάζεται κυρίως στην κωδικοποίηση και αποκωδικοποίηση του γραπτού λόγου, που μπορεί όμως να έχει σχέση και με τη δυνατότητα συγκέντρωσης της προσοχής και την αντιληπτική ικανότητα των παιδιών. Όπως έχουν δείξει οι μέχρι σήμερα έρευνες, ο υδροκέφαλος και κατά επέκταση η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, επηρεάζουν σημαντικά την εγκεφαλική και ευρύτερη δομή και λειτουργία, που εμπλέκονται στις διεργασίες χρήσης του γραπτού λόγου κυρίως, και εν μέρει του προφορικού^4,8,12.

Η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση του υδροκεφάλου στα παιδιά έχει ελαττώσει τη θνητότητα και θνησιμότητα των παιδιών αυτών, με αποτέλεσμα να αναδεικνύονται οι νοητικές διαταραχές και οι μαθησιακές δυσκολίες που εμφανίζουν τα παιδιά αυτά^13,14.

Στα παιδιά με υδροκέφαλο οι μαθησιακές δυσκολίες μπορεί να εμφανιστούν με πολλές μορφές: οπτική, ακουστική, ελέγχου των κινήσεων, δυσκολία στην επικοινωνία, δυσκολία στη λογική επεξεργασία πληροφοριών κτλ. Τα παιδιά αυτά μπορούν να εμφανίσουν κάθε είδους διαταραχές που παρεμποδίζουν μαθησιακές διαδικασίες, όπως: αισθητηριακές διαταραχές (η όραση συχνά επηρεάζεται στα παιδιά με υδροκέφαλο), νοητική στέρηση, δυσλεξία, αυτισμό, συναισθηματικές διαταραχές, ψυχοπαθολογικές διαταραχές^1,5,8,15.

Ειδική μαθησιακή δυσκολία είναι η διαταραχή που πλήττει μία ή και περισσότερες από τις βασικές ψυχολογικές διαδικασίες, που εμπλέκονται στην κατανόηση ή χρήση του λόγου (προφορικού ή γραπτού). Μπορεί να εκδηλωθεί σαν αδυναμία κάθε παιδιού γενικά και ειδικά του παιδιού με υδροκέφαλο, στο να ακούει, να σκέφτεται, να μιλάει, να γράφει, να εκφράζει τα συναισθήματά του, να προφέρει τις λέξεις ή να εκτελεί μαθηματικούς υπολογισμούς. Ο όρος περιλαμβάνει καταστάσεις, όπως αντιληπτικές διαταραχές, εγκεφαλική βλάβη, ελάχιστη εγκεφαλική δυσλειτουργία, δυσλεξία και εξελικτική αφασία^7,10.

Η αποτελεσματική αντιμετώπιση των παιδιών με συγγενή υδροκέφαλο και μαθησιακές δυσκολίες πρέπει να λαμβάνει σοβαρά υπόψη τις εκπαιδευτικές, σωματικές, ψυχολογικές και ιατρικές ανάγκες του κάθε παιδιού ξεχωριστά. Γιατί δεν πρέπει να ξεχνάμε πως το κάθε παιδί με υδροκέφαλο και μαθησιακή δυσκολία είναι μοναδικό, με διαφορετικά προβλήματα. Είναι ένα άτομο με μία ή περισσότερες σημαντικές ελλείψεις στις βασικές διαδικασίες μάθησης και με νοητικές διαταραχές. Τα παιδιά αυτά έχουν συνήθως δείκτη νοημοσύνης μέσου όρου, αν και υπάρχουν παιδιά με άνω του μέσου όρου ή και με χαμηλό δείκτη νοημοσύνης^3,8,10,12.

Για το λόγο αυτό απαιτείται σε κάθε περίπτωση μια πολύ προσεκτική αξιολόγηση κάθε παιδιού ξεχωριστά. Η αξιολόγηση αυτή θα πρέπει να περιλαμβάνει δοκιμασίες εξέτασης νοητικού επιπέδου, αισθητηριακών και αντιληπτικών ικανοτήτων, προσανατολισμού, κινητικότητας, χρήσης προφορικού και γραπτού λόγου, εφόσον το παιδί έχει την σχετική ηλικία. Μέσα από μια τέτοια διαδικασία προκύπτει η εικόνα κάθε εξεταζόμενου παιδιού, το οποίο παρουσιάζει σημαντικές διαφοροποιήσεις, κατά τομείς αναμενομένων ικανοτήτων, εφόσον υπάρχει σοβαρό πρόβλημα^1,8,9.

Συμπτωματολογία

Οι μαθησιακές δυσκολίες εκδηλώνονται με συμπτώματα που επηρεάζουν κυρίως τη νοητική ανάπτυξη του κάθε παιδιού με υδροκέφαλο, καθώς και τα επιτεύγματά του^4,5,16,18.

Τα συχνότερα συμπτώματα είναι:

• Διάσπαση προσοχής.
• Διαταραχές μνήμης.
• Δυσκολία εκτέλεσης εντολών.
• Δυσκολία στο να ξεχωρίζει μεταξύ τους τα γράμματα, τους αριθμούς και τους ήχους.
• Περιορισμένη αναγνωστική ικανότητα.
• Προβλήματα στον οπτικοκινητικό συντονισμό.
• Δυσκολία στη σειροθέτηση (π.χ. ακολουθία ημερών εβδομάδας).
• Αποδιοργάνωση.

Ορισμένα από τα προαναφερθέντα συμπτώματα μπορεί να παρουσιαστούν σε όλα τα παιδιά σε κάποιο στάδιο της ανάπτυξής τους. Τα παιδιά όμως με υδροκέφαλο, εμφανίζουν συμπτώματα, που τα συνοδεύουν στην ανάπτυξή τους και δεν εξαφανίζονται με το πέρασμα του χρόνου. Για τους λόγους αυτούς είναι πολύ σημαντικό να γίνονται έγκαιρα αντιληπτά και να αντιμετωπίζονται κατάλληλα από ειδικούς^16,18.

Διάγνωση

Η έγκαιρη και σωστή διάγνωση της ύπαρξης μαθησιακών δυσκολιών στα παιδιά με υδροκέφαλο αποτελεί σημαντική προϋπόθεση για τη σωστή θεραπευτική προσέγγισή τους από τους ειδικούς. Η διάγνωση του προβλήματος πρέπει να γίνεται με την εμφάνιση των πρώτων συμπτωμάτων. Ουσιαστικός κρίνεται ο ρόλος του εκπαιδευτικού, ο οποίος πρέπει να γνωρίζει την ύπαρξη του υδροκεφάλου, να παρακολουθεί το παιδί και να είναι προσεκτικός στην έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων στο παιδί. Η ψυχολογική στήριξη των παιδιών που εμφανίζουν αρχόμενη συμπτωματολογία κρίνεται απαραίτητη στις περιπτώσεις αυτές^4,5,10.

Οι διάφορες δοκιμασίες νοημοσύνης (IQ tests), με τις οποίες καθορίζεται ο δείκτης νοημοσύνης των παιδιών με υδροκέφαλο, οδηγούν στη διάγνωση του προβλήματος και παρέχουν σημαντικές πληροφορίες για τις νοητικές διαταραχές που τυχόν συνυπάρχουν^10,12.

Οι πλέον διαδεδομένες δοκιμασίες για τα παιδιά προσχολικής και σχολικής ηλικίας είναι^6,9,10,12:

• Griffith Developmental Scales (για παιδιά με αναπτυξιακή ηλικία κάτω των 3 ετών).
• WPPSI-R (Wechsler Preschool and Preliminary Scale of Intelligence) (για παιδιά με αναπτυξιακή ηλικία 3-7 ετών).
• WISC-III (Wechsler Intelligence Scale for Children) (για παιδιά με αναπτυξιακή ηλικία 6-16 ετών).
• Stanford Binet Intelligence scale (για παιδιά με αναπτυξιακή ηλικία 6-16 ετών).

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση των μαθησιακών δυσκολιών αποτελούσε και αποτελεί σημαντικό μέλημα της εκπαιδευτικής διαδικασίας. Είναι ένα θέμα που απασχολεί εκπαιδευτικούς, γονείς και ερευνητές. Κρίνεται απαραίτητο να ερμηνεύεται και να αξιοποιείται κάθε αίτιο που προκαλεί εμφάνιση μαθησιακών δυσκολιών στα παιδιά, κατά τη διάρκεια του προγράμματος διδασκαλίας και διαπαιδαγώγησης².

Οι εκπαιδευτικοί με τον τρόπο τους και τις μεθόδους διδασκαλίας και διαπαιδαγώγησής τους, συμβάλλουν ουσιαστικά στη θεραπεία των μαθησιακών δυσκολιών στα παιδιά με υδροκέφαλο. Υπάρχουν ειδικά προγράμματα διδασκαλίας που εφαρμόζονται σε όλα τα σχολεία ειδικής αγωγής για τα παιδιά αυτά. Κρίνεται δε απαραίτητη η στενή συνεργασία μεταξύ εκπαιδευτικών (δασκάλων φυσικής αγωγής), θεραπόντων ιατρών (παιδιάτρων, παιδονευρολόγων, νευροχειρουργών) και φυσιοθεραπευτών που παρακολουθούν το παιδί. Σημαντικός είναι τέλος και ο ρόλος της οικογένειας του παιδιού, η οποία πρέπει να είναι κοντά στο παιδί και φυσικά να είναι πλήρως ενημερωμένη για την κατάσταση του^2,3,7,18.

Πρόγνωση

Οι νεότερες νευροχειρουργικές τεχνικές στη χειρουργική αντιμετώπιση του υδροκεφάλου στα παιδιά, έχουν αυξήσει πολύ το προσδόκιμο του μέσου όρου ζωής τους, γιατί συνέβαλαν στη μείωση της θνητότητας και της θνησιμότητας. Στις μέρες μας τα παιδιά με υδροκέφαλο, που αντιμετωπίζονται χειρουργικά, επιζούν σε ποσοστό περισσότερο του 90% των περιπτώσεων^11,17.

Έρευνες μάλιστα έχουν δείξει ότι τα παιδιά, τα οποία αντιμετωπίζονται χειρουργικά από τα πρώτα στάδια της ζωής τους (νεογνική ηλικία), παρουσιάζουν καλύτερη πρόγνωση όσον αφορά στις νοητικές τους λειτουργίες και στις τυχόν μαθησιακές δυσκολίες που μπορεί να εμφανίσουν.^2,8,18.

Τα ειδικά προγράμματα διδασκαλίας στα σχολεία ειδικής αγωγής συμβάλλουν σημαντικά στη βελτίωση των μαθησιακών δυσκολιών των παιδιών αυτών. Η προσπάθεια των εκπαιδευτικών εστιάζεται όχι μόνο στη μείωση των μαθησιακών δυσκολιών αλλά και στη πρόληψή τους, προφυλάσσοντας τους μαθητές από τη σχολική αποτυχία. Η αγάπη και η φροντίδα της οικογένειας φυσικά είναι αυτή που στηρίζει το παιδί καθόλη τη διάρκεια της ζωής του^2,8,10,13,15.

Συμπεράσματα

Ο υδροκέφαλος στα παιδιά αποτελεί συχνό πρόβλημα, που μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά.

Οι νεότερες νευροχειρουργικές τεχνικές έχουν αυξήσει το προσδόκιμο του μέσου όρου ζωής των παιδιών με υδροκέφαλο, συμβάλλοντας σημαντικά στη βελτίωση της ποιότητας ζωής αυτών και των οικογενειών τους.

Οι μαθησιακές δυσκολίες που παρουσιάζουν τα παιδιά με υδροκέφαλο πρέπει να αναγνωρίζονται έγκαιρα, ώστε να αντιμετωπίζονται κατάλληλα από τους ειδικούς που παρακολουθούν το παιδί.

Τα παιδιά με υδροκέφαλο που αντιμετωπίζουν μαθησιακές δυσκολίες χρειάζονται ειδική παιδαγωγική μεταχείριση και εξειδικευμένη διδασκαλία, που να ανταποκρίνεται στη φύση των αναγκών τους, έτσι ώστε να αναπτύξουν στο μέγιστο δυνατό βαθμό την νοητική τους ικανότητα και αποτελεσματικότητα.

Η προσέγγιση και αντιμετώπιση λοιπόν, των παιδιών με υδροκέφαλο πρέπει να είναι ουσιαστική και κυρίως πολύπλευρη, να λαμβάνονται δηλαδή πάντα υπόψη οι ιδιαιτερότητες, σωματικές, νοητικές, ψυχολογικές, καθώς και οι ιατρικές ανάγκες κάθε παιδιού ξεχωριστά.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Andersson S., Persson EK., Aring E, Lindquist B., Dutton GN., Hellstrom A.: "Vision in children with hydrocephalus". Dev. Med. Child. Neurol. 2006 Oct; 48(10):836-841.
2. Beni-Adani L., Biani N., Ben-Sirah L., Constantini S.: "The occurrence of obstructive vs absorptive hydrocephalus in newborns and infants: relevance to treatment choices". Childs Nerv. Syst. 2006 Nov 7; [Epub ahead of print]
3. Brewer VR., Fletcher JM., Hiscock M., Davidson KC.: "Attention processes in children with shunted hydrocephalus versus attention deficit-hyperactivity disorder". Neuropsychology 2001 Apr; 15(2):185-198.
4. Burmeister VR., Hannary HJ., Copeland K., Fletcher JM., Boudousquie A., Dennis M.: "Attention problems and executive functions in children with spina bifida and hydrocephalus" Child Neuropsychol. 2005 Jun; 11(3):265-283.
5. Dalen K., Bruaroy S., Wentzel-Larsen T., Nygaard M., Laegreid LM.: "Non-verbal learning disabilities in children with infantile hydrocephalus, aged 4-7 years: a population-based, controlled study." Neuropediatrics.2006 Feb; 37(1):1-5.
6. D' Angiulli A., Siegel LS.: "Cognitive functioning as measured by the WISC-R: do children with learning disabilities have distinctive patterns of performance?" J Learn Disabil. 2003 Jan-Feb; 36(1):48-58.
7. Eisenhower AS., Baker BL., Blacher J.: "Preschool children with intellectual disability: syndrome specificity, behaviour problems and maternal well -being." J Intellect Disabil Res. 2005 Sep; 49(Pt 9):657-671.
8. Futagi Y., Suzuki Y., Toribe Y., Morimoto K.: "Neurodevelopmental outcome in children with fetal hydrocephalus" Pediatr. Neurol. 2002 Aug; 27(2):111-116.
9. Ivens J., Martin N.: "A common metric for the Griffiths Scales" Arch. Dis. Child. 2002; 87; 109-110.
10. Lindquist B., Carlsson G., Persson EK., Uvebrant P.: "Learning disabilities in a population-based group of children with hydrocephalus" Acta Pediatrica, 2005; 94:878-883.
11. Lindsay K.W., Bone I.: "Neurology and Neurosurgery illustrated" 4th Edition Churchill Livingstone 2004; 370-378.
12. Lyon GR.: "Learning disabilities" Future Child. 1996 Spring; 6(1):54-76.
13. Persson EK, Hagberg G, Uvebrant P.: "Disabilities in children with hydrocephalus -a population- based study of children aged between four and twelve years." Neuropediatrics. 2006 Dec; 37(6):330-336.
14. Persson EK., Hagberg G. and Uvebrant P.: "Hydrocephalus in children-epidemiology and outcome". Cerebrospinal Fluid Research 2004, 1 (Suppl 1):S23.
15. Platenkamp M., Hanlo PW, Fischer K., Gooskens RH.: "Outcome in pediatric hydrocephalus: a comparison between previously used outcome measures and the hydrocephalus outcome questionnaire" J Neurosurg. 2007 Jul; 107 (1 Supl):26-31.
16. Vachha B., Adams R.: "Language differences in young children with myelomeningocele and shunted hydrocephalus" Pediatr. Neurosurgery 2003 Oct; 39(4):184-189.
17. Wang P.P., Avellino A.M.: "Hydrocephalus in children" In Principles of Neurosurgery, 2nd Ed. Elsevier Mosby (Rengachany S.S., Ellenboger R.G.) No 8, 2005; 117-135.
18. Yeates KO., Loss N., Colvin AN., Enrile BG.: "Do children with myelomeningocele and hydrocephalus display learning disabilities? An empirical approach to classification." J Int. Neuropsychol. Soc. 2003 May; 9(4): 653-662.