Αμφοτερόπλευρο θαλαμικό έμφρακτο-Ένα σπάνιο αίτιο αιφνίδιας εγκατάστασης κώματος
TΣΙΒΓΟΥΛΗΣ Γ., ΛΟΥΚΑΪΔΗΣ Π., ΠΑΠΑΠΟΣΤΟΛΟΥ Α., ΒΑΣΙΛΟΠΟΥΛΟΥ Σ., ΣΠΕΓΓΟΣ Κ.
Νευρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο, Αθήνα

Περίληψη
Παρουσιάζεται η περίπτωση 67χρονης ασθενούς με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής υπό αγωγή με Ακετυλοσαλικυλικό Οξύ, η οποία βρέθηκε σε κωματώδη κατάσταση και διακομίστηκε επειγόντως στο νοσοκομείο. Η ασθενής ανέκτησε επαφή με το περιβάλλον μετά από τρεις ημέρες. Η νευρολογική της εξέταση ανέδειξε περιορισμό της άνω στροφής του βλέμματος, απάθεια κι αδιαφορία και δυσκολία στην απομνημόνευση και ανάκληση μνημονικού υλικού. Ο απεικονιστικός έλεγχος με Μαγνητική Τομογραφία ανέδειξε αμφοτερόπλευρα θαλαμικά έμφρακτα, τα οποία θεωρούμε ότι είναι καρδιοεμβολικής αρχής σε έδαφος ανεπαρκώς αντιμετωπιζόμενης κολπικής μαρμαρυγής. Η κλινική εικόνα αντιστοιχεί σε παραλλαγή του συνδρόμου της κορυφής της βασικής αρτηρίας αποτελώντας σπάνιο αίτιο οξείας εγκατάστασης κώματος.

Λέξεις κλειδιά: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αμφοτερόπλευρη βλάβη, θάλαμος, κώμα.

Εισαγωγή

Η ταυτόχρονη αμφοτερόπλευρη εγκατάσταση θαλαμικών εμφράκτων είναι εξαιρετικά σπάνια αποτελώντας μόλις το 0,6% του συνόλου των πρωτοεμφανιζόμενων ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων¹. Το έσω τμήμα του θαλάμου προσβάλλεται πιο συχνά λόγω απόφραξης είτε των δύο θαλαμο-υποθαλαμικών αρτηριών είτε της μονήρους θαλαμο-υποθαλαμικής αρτηρίας που διχαζόμενη τροφοδοτεί το αντίστοιχο τμήμα των θαλάμων άμφω. Παθογενετικά η αρτηριακή απόφραξη στις περιπτώσεις αυτές αποδίδεται σε λιποϋαλίνωση στα πλαίσια νόσου μικρών αγγείων ή σε καρδιογενή εμβολή^1,3,4-6. Η κλινική εικόνα των ασθενών χαρακτηρίζεται από αποπροσανατολισμό, σύγχυση, υπερυπνία, βαθύ κώμα ή "άγρυπνο κώμα" (coma vigile), ενώ επίσης πολύ συχνά παρατηρούνται διαταραχές της οφθαλμοκινητικότητας (αδυναμία κάθετης στροφής του βλέμματος) και της μνήμης^2-4. Πέραν αυτών έχει περιγραφεί ποικιλία νευροψυχολογικών συμπτωμάτων, μεταξύ των οποίων αμνησία, απάθεια και παροδικά επεισόδια έντονης υπνηλίας^5,6. Παρουσιάζουμε την περίπτωση ηλικιωμένης ασθενούς η οποία διακομίστηκε στο νοσοκομείο λόγω αιφνίδιας εγκατάστασης κώματος. Με βάση τα ευρήματα του απεικονιστικού ελέγχου η κλινική αυτή κατάσταση αποδόθηκε σε αμφοτερόπλευρα παράμεσα θαλαμικά έμφρακτα.

Περιγραφή περισταστικού

Μια 67χρονη ασθενής με ιστορικό διαλείπουσας κολπικής μαρμαρυγής για την οποία λάμβανε προληπτική αγωγή με αντιαιμοπεταλιακά (ακετυλοσαλικυλικό οξύ) κι όχι αντιπηκτικά, βρέθηκε από τους οικείους αναίσθητη στο διαμέρισμα της. Κατά την άφιξη της στο νοσοκομείο δεν αντιδρούσε σε εξωτερικά ερεθίσματα παρουσιάζοντας σκορ 6 στην Κλίμακα Γλασκόβης για την εκτίμηση της βαρύτητας κώματος. Το αντανακλαστικό της κόρης και του κερατοειδούς ήταν φυσιολογικό, όπως επίσης και το οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό. Τα τενόντια αντανακλαστικά εκλύονταν ζωηρά άμφω και η αντίδραση του πέλματος ήταν καμπτική άμφω. Από τον απεικονιστικό έλεγχο με αξονική τομογραφία εγκεφάλου που έγινε στην οξεία φάση δεν διαπιστώθηκαν παθολογικά ευρήματα. Αντιθέτως η μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου λίγες μέρες αργότερα ανέδειξε στις Τ2 και FLAIR ακολουθίες δύο αμφοτερόπλευρες, συμμετρικές εστίες παθολογικής έντασης σήματος στα έσω και κάτω τμήματα του θαλάμου, οι οποίες αντιστοιχούσαν σε πρόσφατα ισχαιμικά έμφρακτα (Εικόνα 1). Τρεις μέρες μετά την εκδήλωση του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου η ασθενής ανέκτησε πλήρη επαφή με το περιβάλλον. Παρουσίαζε όμως βαριά αβουλία καθώς και σοβαρή αδυναμία συγκέντρωσης δυσχεραίνοντας ακόμη και την αντικειμενική νευρολογική εξέταση. Σοβαρότατα προσβεβλημένη ήταν και ανάκληση πρόσφατου και απώτερου μνημονικού υλικού. Πέραν αυτών από την αντικειμενική νευρολογική εξέταση διαπιστώθηκε ήπιος περιορισμός της άνω στροφής του βλέμματος χωρίς άλλη εστιακή σημειολογία.

Συζήτηση

Οι παράμεσες θαλαμο-υποθαλαμικές αρτηρίες εκφύονται συνήθως από το αρχικό τμήμα (Ρ1) των οπισθίων εγκεφαλικών αρτηριών άμφω, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις παρατηρείται η ετερόπλευρη έκφυση μονήρους αρτηρίας η οποία στη συνέχεια διχάζεται αιματώνοντας αμφοτερόπλευρα το θάλαμο (αρτηρία του Pecheron)^1,2. Μέσω των αρτηριών αυτών τροφοδοτείται σημαντικό και ποικίλο μέρος του θαλάμου, και σε κάθε περίπτωση ο έσω ραχιαίος πυρήνας, τα εσωτερικά μυέλινα πέταλα, ο δικτυωτός πυρήνας και μέρος των ενδοπεταλιακών πυρήνων^1-3.

Ο δικτυωτός πυρήνας συνδέει τον εγκεφαλικό φλοιό με το θάλαμο και αφενός επηρεάζει τη ρυθμικότητα της εκφόρτισης των θαλαμικών πυρήνων, ενώ αφετέρου παίζει καθοριστικό ρόλο για την αφύπνιση, την εγρήγορση, τη διατήρηση της διαύγειας και τέλος την προσοχή και συγκέντρωση². Στην προκειμένη περίπτωση τα απεικονιστικά ευρήματα τεκμηριώνουν την ύπαρξη αμφοτερόπλευρων θαλαμικών εμφράκτων, τα οποία προσβάλλουν το δικτυωτό πυρήνα άμφω, εξηγώντας έτσι την αρχικά βαθιά διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Η επιπλέον προσβολή και των έσω ραχιαίων πυρήνων που επίσης τροφοδοτούνται από τις παράμεσες θαλαμο-υποθαλαμικές αρτηρίες¹, εξηγεί και την απάθεια που παρουσίασε η ασθενής στη συνέχεια. Δεδομένης της απουσίας αφενός αθηρωματικών αγγειακών βλαβών σύμφωνα με τα ευρήματα της Μαγνητικής Αγγειογραφίας Εγκεφάλου και αφετέρου προδιαθεσικών παραγόντων για νόσο των μικρών αγγείων (αρτηριακή υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης) θεωρούμε την καρδιογενή εμβολή στο έδαφος της γνωστής διαλείπουσας κολπικής μαρμαρυγής ως πιθανότερο αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό για την εγκατάσταση των συγκεκριμένων εμφράκτων. Η υπόθεση αυτή έρχεται σε συμφωνία με τα ευρήματα των Kumral και συνεργατών², οι οποίοι σε δείγμα 16 ασθενών με αμφοτερόπλευρα θαλαμικά έμφρακτα αναφέρουν τη νόσο των μικρών αγγείων και την καρδιογενή εμβολή ως αίτιο των εμφράκτων στα δύο τρίτα και το ένα τέταρτο των περιπτώσεων αντίστοιχα. Πέραν αυτών όμως και οι Perren και συνεργάτες αναφέρουν την καρδιογενή εμβολή ως πρώτο αίτιο εκδήλωσης εμφράκτων του έσω τμήματος του θαλάμου⁴.

Συνοψίζοντας, αμφοτερόπλευρα θαλαμικά έμφρακτα που προσβάλλουν το δικτυωτό και τους ενδοπεταλιακούς πυρήνες μπορούν να προκαλέσουν την αιφνίδια εγκατάσταση κώματος ως μοναδική κλινική εκδήλωση οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, χωρίς τη συνύπαρξη άλλης εστιακής νευρολογικής σημειολογίας.

Λόγω της εντόπισης και του μεγέθους των βλαβών μπορεί κάλλιστα να διαφύγει η ορθή διάγνωση, εφόσον δεν ολοκληρωθεί ο απεικονιστικός έλεγχος με τη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kumral E, Evyapan D, Balkir K, Kutluhan S. Bilateral thalamic infarction. Clinical, etiological and MRI correlates. Acta Neurol Scand 2001; 103:35-42.
2. Schmahmann JD. Vascular syndromes of the thalamus. Stroke 2003; 34:2264-78.
3. Bogousslavsky J, Regli F, Uske A. Thalamic infarcts: clinical syndromes, etiology, and prognosis. Neurology 1988; 38:837-848.
4. Perren F, Clarke S, Bogousslavsky J. The syndrome of combined polar and paramedian thalamic infarction. Arch Neurol 2005; 62:1212-1216.
5. Carrera E, Michel P, Bogousslavsky J. Anteromedian, central, and posterolateral infarcts of the thalamus: three variant types. Stroke 2004; 35:2826-31.
6. Saez de Ocariz MM, Nader JA, Santos JA, Bautista M. Thalamic vascular lesions. Risk factors and clinical course for infarcts and hemorrhages. Stroke 1996; 27:1530-1536.