Γράμματα προς τη σύνταξη

Επιστολή κ. Γ. Στράντζαλη, Νευροχειρουργού, Επίκουρου Καθηγητή

Με την επιστολή αυτή θα ήθελα να καταθέσω την κριτική μου σε ότι αφορά στο άρθρο "Αυτόματη Ενδοεγκεφαλική Αιμορραγία..." που δημοσιεύθηκε στο τεύχος 44, 2007 (σελ. 162-170).

Ο πίνακας 1 (συχνές εντοπίσεις ΑΕΑ) προκαλεί σύγχυση. Σε ξεχωριστή σειρά του πίνακα αναφέρεται ο θάλαμος (15%) και σε άλλη τα βασικά γάγγλια (15%), παρόλο που προφανώς το πρώτο αποτελεί υποσύνολο του δεύτερου. Στην πραγματικότητα, το συγκεκριμένο ποσοστό για τα βασικά γάγγλια αφορά στο ραβδωτό σώμα, στο κέλυφος, στο φακοειδή πυρήνα και την ωχρά σφαίρα, αλλά όχι και το θάλαμο, ο οποίος αποτελεί θέση ΑΕΑ στο 15% των περιπτώσων. Όμοια, η "γέφυρα" αναφέρεται σε ξεχωριστή σειρά, διαφορετική από το "εγκεφαλικό στέλεχος". Και εδώ όμως το ποσοστό 1-6% που δίνεται για το εγκεφαλικό στέλεχος αντιπροσωπεύει μόνο το μεσεγκέφαλο και τον προμήκη. Χωρίς ωστόσο τις απαραίτητες διευκρινήσεις, έστω με τη μορφή υποσημείωσης, ο εν λόγω πίνακας προκαλεί σύγχυση. Δυστυχώς, αφενός έχει μεταφερθεί αυτούσιος από το βιβλίο "Handbook of Neurosurgery" (M. Greenberg, εκδόσεις Thieme, 2006), αφετέρου το γεγονός αυτό δεν αναφέρεται πουθενά από τους συγγραφείς.

Ο Πίνακας 2 (αιτίες ΑΕΑ) είναι παρόμοια ασαφής. Οι κατηγορίες είναι "πρωτογενείς", "δευτερογενείς", "επίκτητες", "συγγενείς", "φάρμακα και αλκοόλ" και "άλλες". Στις πρωτογενείς αναφέρονται η υπέρταση και η αμυλοειδοπάθεια, εκφυλιστικές παθήσεις των μεγάλων ηλικιών που θα μπορούσαν να θεωρηθούν επίκτητες. Στις δευτεροπαθείς αναφέρονται οι αγγειακές δυσπλασίες, τα ανευρύσματα (δεν αποτελούν τα δεύτερα υποσύνολο των πρώτων;), τα νεοπλάσματα (σε ξεχωριστή μάλιστα σειρά παρακάτω αναφέρονται οι μεταστάσεις!), κλπ. Ο διαχωρισμός πρωτοπαθών και δευτεροπαθών αιτιών δεν είναι σαφής, εφόσον η ΑΕΑ έχει πάντοτε ένα υποκείμενο παθολογικό αίτιο το οποίο την προκαλεί. Στις δευτερογενείς αιτίες αναφέρονται οι διαταραχές πήξης και στις επίκτητες η αντιπηκτική αγωγή, η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων αναφέρεται δύο φορές -σε ξεχωριστή μάλιστα κατηγορία- και η θρόμβωση φλεβωδών κόλπων επίσης αναφέρεται εις διπλούν. Στην κατηγορία "φάρμακα και αλκοόλ" περιλαμβάνεται το αγγειακό ισχαιμικό επεισόδιο (!), ο αρτηριακός διαχωρισμός κλπ. Όλα τα παραπάνω απλώς μαρτυρούν την προχειρότητα με την οποία συντάχθηκε ο εν λόγω πίνακας. Τέλος, είθισται σε πίνακες τέτοιου τύπου οι επιμέρους παράγοντες να αναφέρονται κατά σειρά συχνότητας, πράγμα το οποίο στην προκειμένη περίπτωση δεν έχει γίνει.

Πιστεύουμε ότι στις ΑΕΑ το πλέον αμφιλεγόμενο θέμα είναι αυτό της αντιμετώπισης, και συγκεκριμένα της επιλογής συντηρητικής ή χειρουργικής θεραπείας. Ακόμα και σήμερα, δύο χρόνια μετά την πρώτη πολυκεντρική προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη (STICH J., Lancet, 2005), το θεραπευτικό δίλημμα παραμένει. Οι συγγραφείς καταλήγουν ότι "ασθενείς με καλό επίπεδο συνείδησης (GCS 13-15) σπάνια χρειάζονται επέμβαση, ενώ ασθενείς σε βαθύ κώμα σπάνια ωφελούνται από το χειρουργείο". Παρόλο που αυτό είναι αλήθεια, αφήνει ένα μεγάλο αριθμό ασθενών που βρίσκονται σε ενδιάμεση κατάσταση και οι οποίοι τελικώς αποτελούν την πλειοψηφία. Μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας θα έπρεπε να εστιάζει στο πλήθος των μετα-αναλύσεων που έχουν δημοσιευτεί μετά τη STICH I. και ενδεχομένως να παρουσιάζει τα συμπεράσματά τους. Οι περισσότερες μετα-αναλύσεις (ειδικά μετά τη STICH I) για αυτούς τους ασθενείς καταλήγουν ότι η χειρουργική θεραπεία φαίνεται να είναι πιό κατάλλληλη σε νέους ασθενείς με μέσου μεγέθους (10-30κεκ) λοβώδη αιματώματα εντοπιζόμενα 1-2εκ από το φλοιό του εγκεφάλου. Θα άξιζε επίσης μια αναφορά στις τρεις μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες οι οποίες διεξάγονται σχετικά με τη χειρουργική αντιμετώπιση των ΑΕΑ (STICH II, CLEAR IVH, MISTIE), μελέτες που καλούνται να απαντήσουν στα παραπάνω θεραπευτικά διλήμματα.

Το συγκεκριμένο άρθρο τιτλοφορείται και φιλοδοξεί να είναι άρθρο ανασκόπησης της βιβλιογραφίας. Συνηθίζεται σε τέτοια άρθρα -και ειδικά σε θέματα κοινά από άποψη ιατρικού ενδιαφέροντος αλλά και συχνότητας εμφάνισής τους στη σιεθνή και εγχώρια βιβλιογραφία- οι συγγραφείς να επικεντρώνονται στις τελευταίες εξελίξεις, στα κρίσιμα ερωτήματα που ακόμα παραμένουν και κυρίως στην πρόσφατη βιβλιογραφία. Το άρθρο αυτό περιλαμβάνει στη βιβλιογραφία του μόνο 9 άρθρα (από ένα σύνολο 53 βιβλιογραφικών αναφορών) τα οποία έχουν δημοσιευτεί μετά το 2000, και μόνο ένα άρθρο δημοσιευμένο μετά το 2003. Ο αναγνώστης που διαβάζει μια ανασκόπηση (review) πάνω σε ένα τόσο μείζον ιατρικό πρόβλημα περιμένει να ενημερωθεί σχετικά με τις τελευταίες δημοσιεύσεις της διεθνούς ιατρικής κοινότητας και όχι να διαβάσει κάτι που μπορεί να βρει σε ένα οποίοδήποτε βιβλίο νευρολογίας ή νευροχειρουργικής. Ακόμα και έτσι όμως, η προχειρότητα με την οποία είναι φτιαγμένοι οι πίνακες, αλλά και ένα μέρος του άρθρου, απογοητεύει τον υποψιασμένο αναγνώστη και θέτει ερωτήματα σχετικά με την αυστηρότητα στην επιλογή των άρθρων από τη συντακτική ομάδα.

Απάντηση Dr. Med. Δημήτρη Ζευγαρίδη, Νευροχειρουργού

Με την επιστολή αυτή θα ήθελα να απαντήσω στα ενδιαφέροντα σχόλια και στην καλοπροαίρετη κριτική του συναδέλφου κ. Στράντζαλη πάνω στο άρθρο "Αυτόματη ενδοεγκεφαλική αιμορραγία..." που δημοσιεύθηκε στο τεύχος 44, 2007 (σελ. 162-170) του περιοδικού "Εγκέφαλος".

Θεωρήσαμε σκόπιμο να αναφέρουμε στον πίνακα 1 ξεχωριστά τον θάλαμο από τα υπόλοιπα βασικά γάγγλια και τη γέφυρα από το υπόλοιπο στέλεχος, αφού αποτελούν ιδιαίτερα συχνές εντοπίσεις, για εκπαιδευτικούς και μνημονικούς λόγους, σε πλήρη συμφωνία με το Handbook of Neurosurgery (M. Greenberg, Thieme, 2005), το οποίο ομολογουμένως εκ παραδρομής δεν αναφέρθηκε στη βιβλιογραφία.

Όσον αφορά τον πίνακα 2, δημοσιεύτηκε με γραμμές (εκ παραδρομής) και ατυχώς διέλαθε αυτό της προσοχής μας κατά τις διορθώσεις. Παρακάτω παραθέτω τον σωστό πίνακα.

Συνφωνούμε όλοι ότι το πλέον αμφιλεγόμενο θέμα στις ΑΕΑ είναι αυτό της αντιμετώπισης και ειδικά της επιλογής μεταξύ συντηρητικής και χειρουργικής θεραπείας. Στη σελίδα 167 του συγκεκριμένου άρθρου αναφέρουμε ότι το χειρουργείο "φαίνεται να έχει τις περισσότερες δυνατότητες στους ασθενείς με ανδιάμεσο επίπεδο συνείδησης ή σε αυτούς που βρίσκονται σε επιδείνωση". Καμία δυστυχώς ερευνητική εργασία ή μεταανάλυση δεν έχει καταφέρει να αποκαλύψει στατιστικά σημαντικά στοιχεία υπέρ της μιάς ή της άλλης θεραπευτικής επιλογής για αυτούς τους ασθενείς, ώστε να είμαστε σε θέση να υποστηρίξουμε με ατράνταχτα στοιχεία κάτι περισσότερο από αυτό που αναφέρεται στο κείμενο. Αποφύγαμε σκοπίμως πάνω σε επιμέρους προσεγγίσεις του θέματος (τάσεις), διότι εκτιμήθηκε ότι θα μπορούσαν να προκαλέσουν μεγαλύτερη σύγχυση. Εξάλλου η μη ύπαρξη σαφών αποτελεσμάτων είναι και ο λόγος που συνεχίζονται εντατικές έρευνες πάνω στο θέμα, όπως αναφέρεται από τον κ. Στράντζαλη. Σε αυτό το σημείο πρέπει να αναφερθεί ότι κατά τη διάρκεια συγγραφής της παρούσας ανασκόπησης δεν είχαν δημοσιευθεί οι περισσότερες των αναφερομένων μετααναλύσεων, ούτε είχαν δημοσιοποιηθεί επαρκή στοιχεία από τις νέες τυχαιοποιημένες μελέτες, ώστε να μπορέσουν να μελετηθούν, να αξιολογηθούν και συμπεριληφθούν στο κείμενο και στη βιβλιογραφία.

Ειδικά από τη βιβλιογραφία των τελευταίων ετών προτιμήθηκαν εργασίες με τυχαιοποιημένες μέλέτες, αναγνωρισμένες διεθνώς, με τελευταία μεγάλη τη STICH I. Κρίναμε ότι η παρουσίαση περισσοτέρων εργασιών με μεικρότερη εμβέλεια δε θα προσέθετε σημαντικές πληροφορίες, ικανές να επηρεάσουν την κλινική απόφαση του θεράποντος ιατρού και θα ξέφευγε από τα όρια μιας σφαιρικής, γενικής ανασκόπησης. Πιστεύουμε ότι το πρόβλημα της επιλογής θεραπείας αποτελεί από μόνο του μείζον ερώτημα και απαιτεί ξεχωριστή αυτόνομη προσέγγιση με τη συγγραφή πιο εξειδικευμένου άρθρου.

Περιμένουμε όλοι τα αποτελέσματα των νέων τυχαιοποιημένων μελετών με την ελπίδα να δοθούν απαντήσεις σε αυτό το πολύ αμφιλεγόμενο θέμα.