Από την βρεφική ηλικία στην ενήλικη ζωή: Η αναπτυξιακή πορεία της ψυχογενούς ανορεξίας
ΛΑΖΑΡΑΤΟΥ Ε.
Επικ. Καθηγήτρια Παιδοψυχιατρικής, Υπηρεσία Παιδιών και Εφήβων, Κέντρο Ψυχικής Υγιεινής Βύρωνα-Καισαριανής, Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών

Περίληψη
Η ψυχογενής ανορεξία χαρακτηρίζεται από μία στερεότυπη κλινική εικόνα που εκδηλώνεται κατ' υπεροχή στα κορίτσια στην εφηβεία. Παρουσιάζει μια προκαθορισμένη πορεία, υψηλή νοσηρότητα και χαμηλά επίπεδα πλήρους ίασης.

Αν και η διάγνωση τίθεται κυρίως στην εφηβεία, η ψυχογενής ανορεξία μπορεί να έχει έναρξη στην βρεφική, παιδική ή στην αρχή της ενήλικης ζωής.

Η βρεφική ανορεξία, που δεν οφείλεται σε οργανικά αίτια, μπορεί να είναι ενεργητική ή παθητική. Πρόκειται για δύο κλινικές οντότητες με διαφορετική ψυχοπαθολογική σημασία. Η πρώιμη παθητική ανορεξία είναι μια βαρειά κατάσταση που θέτει σε κίνδυνο τη ζωή του βρέφους. Η συχνότερα συναντούμενη βρεφική ανορεξία, η ανορεξία αντίθεσης του δεύτερου εξαμήνου, παρουσιάζεται με την μορφή άρνησης τροφής σε μια περίοδο που το παιδί αποκτά ένα ορισμένο βαθμό αυτονομίας και προσπαθεί να επιβληθεί στη σχέση με τη μητέρα.

Στην παιδική ηλικία η κλινική εικόνα της ψυχογενούς ανορεξίας περιλαμβάνει την άρνηση τροφής εκ μέρους του παιδιού , υπεραπασχόληση με το σωματικό του βάρος και βάρος χαμηλότερο από το αναμενόμενο για την ηλικία του.

Προοπτικές μελέτες θέτουν το ερώτημα αν η διαφορετική ηλικία έναρξης παραπέμπει σε μια διαφορετική κλινική οντότητα ή μπορούμε να εντάξουμε τη διαταραχή στο φάσμα του συνεχούς.

Λίγες είναι οι έρευνες που εξετάζουν την αναπτυξιακή συνέχεια των διαταραχών διατροφής από τα παιδικά στα εφηβικά χρόνια προς την ενήλικη ζωή, ενώ δεν υπάρχουν αντίστοιχες έρευνες που να αναφέρονται στην αναπτυξιακή συνέχεια της ανορεξίας με έναρξη τη βρεφική ηλικία. Συναντώνται όμως κλινικές περιγραφές μεμονωμένων περιπτώσεων που αναλύονται από ψυχοδυναμική σκοπιά.

Η ψυχοδυναμική προσέγγιση αναζητά μια κοινή αιτιοπαθογένεια και την αντίστοιχη οικονομική αξία του συμπτώματος που μπορεί να συνδέει τις διαφορετικές εκφράσεις της ψυχογενούς ανορεξίας. Αναφέρονται αναπτυξιακές ψυχοδυναμικές θεωρίες ενώ η εμφάνιση ψυχογενούς ανορεξίας στο βρέφος όταν η μητέρα ήταν ανορεξική στην εφηβεία συνδέεται με την παθολογία του πένθους.

Λέξεις κλειδιά: Ψυχογενής ανορεξία, αναπτυξιακή πορεία, βρεφική ανορεξία, βρεφική ηλικία, παιδική ζωή.

Εισαγωγή

Οι διαταραχές διατροφής επέρχονται εκλεκτικά στην εφηβεία και συνδέονται με την εικόνα σώματος που υφίσταται σημαντικές αλλαγές σ' αυτή τη περίοδο της ζωής.

Η ψυχογενής ανορεξία είναι μια διαταραχή με σοβαρές ψυχολογικές και σωματικές συνέπειες. Η έναρξή της τοποθετείται συνήθως στην εφηβεία ή στην αρχή της ενήλικης ζωής, η επίπτωσή της ανέρχεται στο 0,5%¹, έχει μια προκαθορισμένη πορεία, χαμηλά επίπεδα πλήρους ίασης και τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας (6%) απ' όλες τις ψυχιατρικές ασθένειες².

Αν και η διάγνωση τίθεται κυρίως στην εφηβεία, η ψυχογενής ανορεξία μπορεί να έχει έναρξη στην βρεφική, παιδική ή στην αρχή της ενήλικης ζωής.

Ενώ η έρευνα για τις διαταραχές διατροφής έχει προοδεύσει λίγα δεδομένα υπάρχουν από προοπτικές έρευνες που επιβεβαιώνουν την αναπτυξιακή σκοπιά. Σ' αυτή την ανασκόπηση δίδεται η κλινική εικόνα της ψυχογενούς ανορεξίας σε διάφορα αναπτυξιακά στάδια και συζητούνται δεδομένα που αναφέρονται στην αναπτυξιακή συνέχεια.

Ιστορική αναδρομή

Η ψυχογενής ανορεξία είναι γνωστή από τον 17ο αιώνα. Στην αρχή θεωρήθηκε οργανικό νόσημα άλλα η ψυχογενής συνιστώσα δεν άργησε να αναγνωριστεί.

Ο Άγγλος R. Morton πρώτος περιγράφει το 1689 τη νευρογενή φυματίωση. Δημοσιεύει ένα περιστατικό μιας νέας γυναίκας που αδυνατίζει χωρίς όμως πυρετό, βήχα ή δύσπνοια, τα κλασσικά συμπτώματα της φυματίωσης. Ο Maton τονίζει το φοβερό αδυνάτισμα που επιφέρει αυτή η ασθένεια.

Το 1868 ο W. Gull προτείνει τον όρο Hysteria apepsia για να περιγράψει το ίδιο σύνδρομο.

Ο Ch. Laseque το 1873 στη Γαλλία την ονομάζει υστερική ανορεξία και περιγράφει την τυπική κλινική εικόνα. Είναι ο πρώτος που αναφέρει τη συμμετοχή της οικογένειας στη δημιουργία αυτού του συνδρόμου.

Το 1914 ο Simmonds ανατρέπει την μέχρι τότε επικρατούσα άποψη ψυχογενούς αιτιολογίας, αναφερόμενος σε μια καθαρά οργανική ασθένεια που ονομάζει υποφυσιακή καχεξία. Σύμφωνα με το Simmonds υπάρχει μία οργανική ενδοκρινολογική αιτιολογία και η αντιμετώπιση της πρέπει να είναι καθαρά ιατρική.

Μετά τη δεκαετία του 1950 η H. Bruch στις Η.Π.Α.^3-6, η M. Selvini στην Ιταλία^7,8, η E. Kensteberg⁹ και ο B. Brusset¹⁰ στην Γαλλία, ασχολήθηκαν με την ψυχογενή ανορεξία και έγραψαν για την αιτιοπαθογένεια και για την θεραπεία της και επανέφεραν στην συζήτηση την ψυχοπαθολογική διάσταση.

Τα τελευταία χρόνια μελέτες που αφορούν την ρύθμιση της κατανάλωσης τροφής και της όρεξης επαναφέρουν τον βιολογικό παράγοντα στην αιτιοπαθογένεια της ψυχογενούς ανορεξίας.

Η ανακάλυψη της λεπτίνης και άλλων νευροπεπτίδιων και του τρόπου δράσης τους σε καθορισμένα νευρωνικά κυκλώματα προσανατολίζουν την ερεύνα και την αναζήτηση βιολογικών αιτιολογικών παραγόντων.

Τις τελευταίες δεκαετίες αναπτύχθηκε η ψυχιατρική του βρέφους. Σύμφωνα με την ψυχοδυναμική θεωρία δόθηκε μεγάλη προσοχή στις διαταραχές διατροφής του βρέφους που αντανακλούν κατά κύριο λόγο τις διαταραχές της πρώιμης σχέσης με τη μητέρα.

Βρεφική ανορεξία

Η διατροφή έχει μια διπλή λειτουργία αποτελεί φυσιολογική ανάγκη απαραίτητη στη ζωή και πηγή ευχαρίστησης. Στα βρέφη η ευχαρίστηση προέρχεται από τη διέγερση που προκαλεί το πιπίλισμα του μητρικού στήθους και συνδυάζεται με τη βλεμματική επαφή, με τη δερματική επαφή και με τα χάδια. Είναι η κατ΄εξοχήν λειτουργία μέσω της οποίας εγκαθίσταται η σχέση μητέρας-βρέφους. Εξετάζοντας τις διαταραχές της διατροφής μπορούμε να διακρίνουμε τις δυσκολίες αυτής της σχέσης.

Το στόμα εκτελεί ποικίλες λειτουργίες ιδιαίτερα σημαντικές για την ανάπτυξη του ανθρώπινου ψυχισμού. Αποτελεί πηγή ικανοποίησης βασικών αναγκών (πείνας, δίψας) και πηγή απόλαυσης για το νεογέννητο (θηλασμός, πιπίλισμα). Ταυτόχρονα είναι ένα όργανο επικοινωνίας και επαφής με τον έξω κόσμο. Το χαμόγελο, τα φωνήματα, η μιμική αποτελούν τους πρώτους τρόπους επικοινωνίας του βρέφους με το περιβάλλον του. Εκτός από την επικοινωνία το στόμα χρησιμεύει και σαν μέσο εκμάθησης και εξερεύνησης του περιβάλλοντος χώρου. Το βρέφος ανακαλύπτει τα παιχνίδια και τα διάφορα αντικείμενα φέρνοντάς τα στο στόμα του. Τέλος το στόμα είναι ο κύριος μοχλός εξέλιξης και ανάπτυξης του λόγου, διεργασία η οποία αρχίζει από τη βρεφική ηλικία.

Η βρεφική ανορεξία αποτελεί μια συχνή κλινική εικόνα που συναντάται κυρίως στην παιδιατρική πράξη.

Στην ψυχιατρική νοσολογία δεν αποτελεί αυτόνομη κλινική οντότητα ούτε αναφέρεται στα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα ICD-IO, DSM-V.

Τις δυο τελευταίες δεκαετίες πολλοί συγγραφείς κυρίως Γάλλοι και Αμερικάνοι δημοσιεύουν με θέμα την βρεφική ανορεξία περιγράφοντας μια βασική κλινική εικόνα και τις πιθανές της διαφοροποιήσεις.

Η βρεφική ανορεξία, που δεν οφείλεται σε οργανικά αίτια, μπορεί να είναι ενεργητική ή παθητική. Πρόκειται για δύο κλινικές οντότητες με διαφορετική ψυχοπαθολογική σημασία.

Πρώιμη παθητική ανορεξία

Η πρώιμη ανορεξία παρατηρείται από την αρχή της ζωής και χαρακτηρίζεται από την παθητικότητα. Το βρέφος δίνει την εντύπωση ότι του λείπει το αίσθημα της πείνας και ότι δεν ξέρει να χρησιμοποιεί το στήθος ή τη ρόγα. Γυρνάει το κεφάλι του από το στήθος ή το μπιμπερό και αποστρέφει το βλέμμα του. Οι αντιδράσεις στην τροφή είναι παθητικές, σιωπηλές, ή με φωνούλες και παράπονο. Αρνείται τις πρώτες κουταλιές τροφής, ή κρατάει ανοιχτό το στόμα του και αφήνεται να γεμίσει, αλλά δεν καταπίνει. Η τροφή έτσι δεν μπλοκάρεται στα χείλη, αλλά στην κατάποση. Η κατάσταση αυτή που συνιστά κίνδυνο για τη ζωή του βρέφους απαντάται στο ιστορικό ψυχωτικών παιδιών ενώ άλλοτε συγχέεται με οργανική ασθένεια¹¹.

Στις βαρύτερες καταστάσεις ανορεξίας το βρέφος όχι μόνο δεν ικανοποιεί την πείνα και τη δίψα του αλλά δεν παίρνει καμιά στοματική ικανοποίηση και δεν έχει μια φυσιολογική ανάπτυξη. Πρόκειται για βρέφη διεγερτικά, με απότομες κινήσεις των μελών που αντανακλούν μια αίσθηση δυσφορίας. Οι κινήσεις πιπιλίσματος και κατάποσης συνδυάζονται άσχημα με αποτέλεσμα το παιδί πολλές φορές να φτύνει το γάλα.

Υπάρχουν επίσης και βρέφη παθητικά, τα οποία εκδηλώνουν αδιαφορία όχι μόνο για τη λήψη τροφής αλλά για οτιδήποτε έχει σχέση με την στοματική ευχαρίστηση. Δεν βάζουν το δάχτυλο στο στόμα, δεν αναζητούν την πιπίλα ούτε το στήθος της μητέρας τους, δεν παράγουν ήχους με το στόμα. Είναι σαν να τους λείπει η διάθεση να ευχαριστηθούν και να ζήσουν¹². Μια τέτοια εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί σαν συνέπεια συναισθηματικής στέρησης ή να εκφράζει την βρεφική κατάθλιψη, την "παθολογία του άδειου" σύμφωνα με τον L Kreisler¹³.

Το χαρακτηριστικό της συμπεριφοράς του βρέφους είναι ένα έντονο και διαπεραστικό βλέμμα αλλά άδειο που αποτελεί σύμπτωμα καταθλιπτικού κενού.

Για την αντιμετώπισή της πρώιμης ανορεξίας στα παιδιατρικά τμήματα χρησιμοποιείται ρινογαστρικός καθετήρας. Η συστηματική όμως και μακροχρόνια χρήση του ενέχει κινδύνους. Ο καθετήρας μπορεί να γίνει αντικείμενο επένδυσης και να αποτελέσει εμπόδιο στη θεραπεία Σ' αυτές τις περιπτώσεις είναι μεν απαραίτητη η αιτιολογική διερεύνηση αλλά δεν χρειάζεται υπερβάλλων ζήλος για να ανακαλυφθεί μια οργανική αιτία. Οι επαναλαμβανόμενες παρακλινικές εξετάσεις αποπροσανατολίζουν τον κλινικό αλλά και την οικογένεια από την ψυχολογική αιτιολογία.

Ανορεξία δεύτερου εξαμήνου

Η συχνότερα συναντούμενη βρεφική ανορεξία είναι η λεγόμενη ανορεξία αντίθεσης του δεύτερου εξαμήνου. Παρουσιάζεται με την μορφή άρνησης τροφής σε μια περίοδο που το παιδί αποκτά ένα ορισμένο βαθμό αυτονομίας και προσπαθεί να επιβληθεί στη σχέση με τη μητέρα.

Αυτή η συμπεριφορά εκφράζει κυρίως την αντίδραση προς την μητέρα και όχι μια πραγματική έλλειψη όρεξης για φαγητό. Συμβαίνει συνήθως σε ζωηρά παιδιά με καλή φυσική κατάσταση και χωρίς ιδιαίτερα ψυχολογικά προβλήματα.

Παρατηρείται μετά το πρώτο τρίμηνο ή πιο συχνά το δεύτερο εξάμηνο. Το βρέφος είναι ζωντανό, ξύπνιο, χαρούμενο παιχνιδιάρικο, μερικές φορές διεγερτικό με μια εκπληκτική ευκολία, ανάλογα με την ηλικία του, για επαφές.

Η μητέρα και το βρέφος βρίσκονται σε μια σχέση εξουσίας. Το γεύμα που πρέπει να είναι μια στιγμή μοιράσματος και χαράς γίνεται γρήγορα μια δοκιμασία για την μητέρα, τον πατέρα ή την οικογένεια.

Οι μητέρες περιγράφουν μια τυπική σειρά συμπεριφορών. Το παιδί αρνείται με τρόπο ή κατηγορηματικά την τροφή. Μπορεί να δείχνει μια επιφανειακή υπακοή αλλά καταφέρνει στο τέλος να έχει τον τελευταίο λόγο Οι μητέρες.καταβάλουν υπερβολικές προσπάθειες για να το ταϊσουν και χρησιμοποιούν οτιδήποτε μέσο μπορούν να σκεφτούν (τραγούδια, παιγνίδια, παραμύθια).Μερικές φορές το μπιμπερό δίνεται όταν το παιδί κοιμάται ή με βίαιο τρόπο και συχνά το γεύμα τελειώνει με εμετό. Το βρέφος γίνεται γρήγορα τυρρανικό για τον περιβάλλον και κατά περιόδους μπορεί να μην τρώει τίποτε ή να τρώει ανάλογα με τον τόπο ή τα πρόσωπα (συχνά κάποιον άλλον έκτός της μητέρας).

Οι εκλυτικές αιτίες της διαταραχής μπορεί να είναι ο αποθηλασμός, ασθένεια π.χ. ίωση, εμβολιασμός, αλλαγή ενός τροφίμου, κόψιμο της πιπίλας. Ο μηχανισμός με τον οποίο εγκαθίσταται η διαταραχή είναι τυπικός. Μια πρώτη άρνηση πιθανόν χωρίς ιδιαίτερο λόγο του παιδιού προκαλεί μια πίεση για να τελειώσει το παιδί το φαγητό του. Στη συνέχεια ο καθένας κρατάει τη θέση του: το παιδί την άρνηση, οι γονείς την πίεση.

Για την θεραπευτική αντιμετώπιση θα πρέπει να καταλάβουμε τι κρύβεται πίσω από αυτό που μας περιγράφουν, πίσω από το δράμα που παίζεται καθημερινά ανάμεσα στο παιδί και τη μητέρα. Το μητρικό άγχος είναι πάντοτε παρόν και συνδέεται με πραγματικούς φόβους γιατί το παιδί δεν παίρνει βάρος ή αποτελεί ναρκισσσιστικό τραύμα γιατί η μητέρα θεωρείται ανίκανη να θρέψει το παιδί.

Η απλή αυτή μορφή βρεφικής ανορεξίας υποχωρεί όταν κατευναστεί το άγχος της μητέρας, παύσει η πίεση και μεταβληθεί η στάση ως προς τη διατροφή.

Αν όμως δεν αλλάξει κάτι και συνεχιστεί η σύγκρουση γύρω από τη διατροφή, αυτή η συμπεριφορά του παιδιού μπορεί να εδραιωθεί και η ανορεξία να το συνοδεύσει στην παιδική και εφηβική ζωή. Σ' αυτή τη περίπτωση η συμβουλευτική θεραπευτική παρέμβαση δεν αρκεί αν δεν πάρουμε υπ' όψιν μας την προσωπικότητα της μητέρας και το ναρκισσισμό της. Ορισμένες μητέρες μπορεί να έχουν ασυνείδητα οφέλη απ' αυτήν τη διαταραχή. Η ψυχοδυναμική θεραπευτική παρέμβαση οφείλει να αναδείξει τη σύγκρουση, τη γενεαλογική συμμετοχή και τις ταυτοποιήσεις

Οι δυσκολίες στη λήψη τροφής κατά την βρεφική και την πρώτη παιδική ηλικία μπορεί να οδηγήσουν σε καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης. Το σύνδρομο "δυστροφίας μη οργανικής αιτιολογίας" εκδηλώνεται σε ηλικία 6 μηνών έως 3 ετών με άρνηση τροφής, απώλεια βάρους και επιβράδυνση της ανάπτυξης.

Η ανορεξία της παιδικής ηλικίας

Η ανορεξία της παιδικής ηλικίας δεν πληρεί ακριβώς τα διαγνωστικά κριτήρια των διαταραχών διατροφής του ΙCD-10 και DSM-IV.

Η ανεπάρκεια των διαγνωστικών συστημάτων πιθανόν οδηγεί στην υποδιάγνωση της. Στην μελέτη των Bryant-Waugh and Lask¹⁴ φαίνεται ότι μόνο το 50% των παραπομπών παιδιών ηλικίας 7-14 ετών, σε ένα ειδικευμένο κέντρο διαταραχών διατροφής της παιδικής ηλικίας πληρούν τα διαγνωστικά κριτήρια ανορεξίας ή βουλιμίας. Χρησιμοποείται συχνά η κατηγορία διαταραχές στη λήψη τροφής μη καθοριζόμενες. Σύμφωνα με τους ερευνητές η διαφορά απο το πλήρες σύνδρομο διαταραχών διατροφής είναι ποσοτική και όχι ποιοτική.

Στην κλινική πρακτική συναντώνται όλο και συχνότερα παιδιά που παρουσιάζουν άρνηση τροφής, υπεραπασχόληση με το σωματικό τους βάρος και βάρος χαμηλότερο από το αναμενόμενο για την ηλικία τους.

Οι επιδημιολογικές έρευνες δείχνουν χαμηλότερη επίπτωση ανορεξίας στην παιδική ηλικία απ' ότι στην εφηβική αλλά αναφέρουν υψηλότερα ποσοστά αγοριών (20-30%)και οικογενειών υψηλότερου κοινωνικό-οικονομικού επιπέδου¹⁵.

Στο δημοτικό σχολείο τα παιδιά σε ποσοστό 45% επιθυμούν να είναι λεπτότερα απ΄οτι πράγματι είναι, 37% προσπαθούν να κάνουν κάποια δίαιτα ενώ 6,9% παρουσιάζουν κάποιας μορφής παθολογία σε σχέση με τις συνήθειες διατροφής¹⁶. Διαταραχές στην εικόνα του σώματος διαπιστώνονται και σ' αυτήν την ηλικιακή ομάδα και συνδέονται με ανησυχία για το σωματικό βάρος και διαιτητικές πρακτικές¹⁷. 'Αρνηση τροφής, ψυχαναγκαστικές συμπεριφορές κατά τη διάρκεια των γευμάτων, φοβικές συμπεριφορές σε σχέση με τη τροφή συνδέονται με υψηλή βαθμολόγηση στη κλίμακα εσωτερικευμένων προβλημάτων του CBCL (Child Behavior Check List) σε παιδιά σχολικής ηλικίας¹⁸.

Οι κλινικές μορφές της ανορεξίας των παιδικών χρόνων περιλαμβάνουν την εκλεκτική διατροφή, το σύνδρομο διάχυτης άρνησης και την ανορεξία που αποτελεί σύμπτωμα μιας γενικότερης συναισθηματικής διαταραχής.

Εκλεκτική διατροφή παρουσιάζουν παιδιά τα οποία χρησιμοποιούν μια πολύ περιορισμένη ποικιλία τροφίμων. Συνήθως τρωνε τρία-τέσσερα είδη τροφών, κυρίως υδατάνθρακες όπως πατάτες, ψωμί, μακαρόνια. Έχουν φυσιολογικό ύψος και βάρος και δεν διαφέρουν από τους συνομήλικούς τους. Περισσότερο προβληματική είναι η κοινωνική τους ένταξη που δυσκολεύει από την επιλεκτική τους διατροφή όταν είναι σε σπίτια φίλων ή γεύματα μεταξύ συνομηλίκων. Αυτή η διαταραχή έχει καλή πρόγνωση γιατί μεγαλώνοντας τα παιδιά αυξάνουν την ποικιλία της διατροφής τους.

Το σύνδρομο διάχυτης άρνησης της τροφής περιγράφηκε από τους Lasκ et al το 1991¹⁹. Η περιγραφή αφορούσε κορίτσια 8-14 ετών που παρουσίαζαν μια σθεναρή άρνηση στο να φάνε αλλά και να πιουν, να μιλήσουν, να περπατήσουν ή να φροντίσουν τον εαυτό τους. Στην αρχή αυτά τα παιδιά παρουσίαζαν χαρακτηριστικά τυπικά της ψυχογενούς ανορεξίας αλλά η αποφυγή τροφής συνοδευόταν από μια γενικότερη άρνηση και εκδήλωση φόβου. Το σύνδρομο διάχυτης άρνησης τροφής συνδέθηκε με την μετατραυματική αγχώδη διαταραχή γιατί ορισμένα από αυτά τα παιδιά ήταν θύματα φυσικής ή σεξουαλικής κακοποίησης.

Τέλος η ανορεξία στην παιδική ηλικία μπορεί να αποτελεί σύμπτωμα συναισθηματικής διαταραχής όπως κατάθλιψης, αγχώδους φοβικής ή ψυχαναγκαστικής διαταραχής ή σχολικής φοβίας²⁰. Στον αυτισμό συχνά παρατηρείται άρνηση τροφής ή επιλεκτική κατανάλωση υγρών και στερεών τροφών.

Η ψυχογενής ανορεξία της εφηβείας

Στην εφηβεία μία μεταβατική περίοδος μειωμένης λήψης τροφής είναι συνηθισμένη. Μπορεί να είναι ειδική ή γενική υπακούοντας σε διαιτητικές συμβουλές πού δίνονται από τα μέσα μαζικής ενημέρωσης. Κυριαρχεί η επιθυμία μίας λεπτής σιλουέτας σύμφωνα με τις προσταγές τής μόδας.

Μια αρχική περίοδος που κρατάει 3-6 μήνες χαρακτηρίζεται από μία μέτρια δίαιτα μιας έφηβου λίγο παχουλής που θέλει να αδυνατίσει. Αυτή η επιθυμία για αδυνάτισμα είναι στην αρχή αποδεκτή από την οικογένεια. Η απώλεια βάρους όμως δεν επιφέρει ικανοποίηση στην έφηβη, η οποία εξακολουθεί να θεωρεί το βάρος της υπερβολικό. Η δίαιτα γίνεται περισσότερο αυστηρή, η λήψη τροφής περιορίζεται προοδευτικά στο ελάχιστο. Χρησιμοποιούνται επίσης τεχνικές "αδειάσματος" του πεπτικού σωλήνα (εμετοί ή χρήση υπακτικών).

Το σύνδρομο της ψυχογενούς ανορεξίας στο Αμερικάνικο ταξινομικό σύστημα DSM-IV²¹ ορίζεται με τα ακόλουθα κριτήρια:

1. Άρνηση του ατόμου να διατηρήσει το βάρος του σώματος στο επίπεδο ή πάνω από το επίπεδο του ελάχιστα φυσιολογικού βάρους για την ηλικία και το ύψος του.
2. Έντονος φόβος του ατόμου ότι θα αυξηθεί το βάρος του ή ότι θα παχύνει ακόμη και όταν το βάρος του είναι κάτω από το κανονικό.
3. Διαταραχή του τρόπου με το οποίο βιώνεται το βάρος, υπέρμετρη επίδραση του βάρους στην αυτοαξιολόγηση, άρνηση της σοβαρότητας του υπάρχοντος χαμηλού βάρους του σώματος.
4. Σε γυναίκες αμηνόρροια δηλ. απουσία τουλάχιστον τριών διαδοχικών εμμηνορυσιακών κύκλων.

Το DMS IV διαχωρίζει δυο τύπους ψυχογενούς ανορεξίας:

1. Περιοριστικός τύπος: όταν υπάρχει μόνο περιορισμός λήψης τροφής.
2. Επεισόδια υπερφαγίας/καθαρτικός τύπος: όταν το άτομο έχει τακτικά επεισόδια υπερφαγίας και στη συνέχεια καταφεύγει σε αυτοπροκαλούμενους εμετούς, χρήση καθαρτικών, διουρητικών ή υποκλυσμών.

Το αδυνάτισμα είναι εντυπωσιακό και μπορεί να φθάσει μέχρι την απώλεια του 50% του αρχικού βάρους, δίνοντας την εικόνα μιας πραγματικής καχεξίας. Συνοδεύεται από σωματικές εκδηλώσεις, υποθερμία, επιβράδυνση καρδιακής λειτουργίας (50-60 σφυγμοί ανά λεπτό), υπογλυκαιμία και διαταραχές ηλεκτρολυτών (υπονατριαιμία, υποκαλιαιμία).

Η αμηνόρροια εκδηλώνεται συνήθως μετά την απώλεια βάρους αν και μερικές φορές αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα της κλινικής εικόνας. Οι ορμονολογικές εξετάσεις δείχνουν την ανεπάρκεια του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης. Είναι μια εικόνα αντιστρέψιμη αν και πολλές φορές η αμηνόρροια επιμένει και μετά την επανάκτηση του φυσιολογικού βάρους.

Παράλληλα με την ανορεξία παρατηρείται μια σειρά συχνών συμπεριφορών. Οι δραστηριότητες είναι πολυπληθείς και ακατάπαυστες. Περιλαμβάνουν κυρίως άθληση υψηλού επιπέδου (τρέξιμο, κολύμβηση, χορό). Οι ανορεξικές φοιτούν συχνά σε σχολές γυμναστικής-μπαλέτου-μόδας

Η σχολική φοίτηση συνεχίζεται φυσιολογικά με επιδόσεις συνήθως υψηλές. Οι δραστηριότητες των ανορεξικών όμως αποκτούν ένα στερεότυπο, ψυχαναγκαστικό χαρακτήρα και είναι σπάνια δημιουργικές. Η εξυπνάδα τους είναι υποταγμένη στις σχολικές απαιτήσεις χωρίς καμία πρωτοτυπία. Η κοινωνική ένταξη είναι επιφανειακή και οι διαπροσωπικές σχέσεις περιορισμένες. Δεν εκδηλώνουν κανένα ενδιαφέρον για την σεξουαλικότητα. Οι σωματικές αλλαγές της εφηβείας αποτελούν ενόχληση και ο τρόπος ντυσίματος που επιλέγεται (παντελόνια, φόρμες γυμναστικής) δεν επιτρέπει να διαφανεί κανένα ίχνος θηλυκότητας. Η παθολογία δεν αναγνωρίζεται. Ακόμη και στα τελικά στάδια της ασθένειας οι ανορεξικές αρνούνται την σοβαρότητα της κατάστασης τους.

Οι οικογένειες των ανορεξικών παρουσιάζονται χωρίς εμφανή προβλήματα με καλό κοινωνικό-οικονομικό επίπεδο.

Μια πιο προσεκτική μελέτη των οικογενειακών αλληλεπιδράσεων αναδεικνύει την συγκρουσιακή θέση της διατροφής στην οικογένεια. Η σύγκρουση μπορεί να εκφράζεται σε πολλά επίπεδα (π.χ. όταν ένας πατέρας θέλει να τρώνε όλοι μαζί την ώρα του φαγητού, την στιγμή που η έφηβη θέλει να έχει τους δικούς της κανόνες και τρόπους διατροφής). Αυτές οι οικογένειες έχουν μία κυρίαρχη φροντίδα να δοθεί μια καλή εικόνα προς τα έξω σε βάρος των προσωπικών συναισθημάτων.

Η σχολική και η κοινωνική επιτυχία έχουν μεγάλη αξία. Διαπιστώνεται η φτώχεια επικοινωνίας με συστηματική αποφυγή κάθε ανοιχτής λεκτικής σύγκρουσης²².

Με το αδυνάτισμα η ανορεκτική προκαλεί τους γονείς να επέμβουν. Παίρνει μία διεστραμμένη ικανοποίηση με το να κάνει την οικογένεια της να υποφέρει (τους υποβάλλει στα μαρτύρια που υποβάλλει το σώμα της). Είναι χειριστική προς την οικογένεια απευθύνοντας ένα διπλό παράδοξο μήνυμα. Από τη μια προβάλει το αίτημα της για αγάπη με την σωματική αδυναμία της και απ' την άλλη αρνείται με τη συμπεριφορά και τα λόγια της κάθε βοήθεια που της προσφέρεται.

Σε πρόσφατες έρευνες παρατηρήθηκε υψηλός βαθμός οικογενειακής συνάθροισης σε περιστατικά ψυχογενούς ανορεξίας. Η επίπτωση της διαταραχής ήταν περίπου 3,5% σε γυναίκες συγγενείς ανορεξικών ασθενών έναντι οι 3% σε συγγενείς υγιών μαρτύρων. Βασισμένος σ' αυτά τα δεδομένα ο σχετικός οικογενειακός κίνδυνος εκδήλωσης της ψυχογενούς ανορεξίας (δηλ. η αναλογία νοσούντων συγγενών πρώτου βαθμού ασθενών και νοσούντων από το γενικό πληθυσμό) είναι περίπου 10²³.

Είναι αξιοσημείωτο ότι οι συγγενείς ασθενών με ψυχογενή ανορεξία που δεν παρουσιάζουν την διαταραχή ασχολούνται ιδιαίτερα με το βάρος τους και υιοθετούν τις ίδιες στάσεις απέναντι στη διατροφή.

Αναπτυξιακή συνέχεια

Οι περισσότερες μελέτες εστιάζονται στην ψυχογενή ανορεξία που παρουσιάζεται στην εφηβεία με μια τυπική κλινική εικόνα. Οι δυσκολίες της θεραπευτικής αντιμετώπισης οδηγούν συχνά στη χρονιότητα και η ψυχογενής ανορεξία φαίνεται να επιδρά στην προσωπικότητα και να καθορίζει σ' ένα μεγάλο μέρος τη ζωή του ατόμου.

Αποδεικνύεται ότι η ψυχογενής ανορεξία μπορεί να έχει έναρξη στη βρεφική ή στη παιδική ηλικία ή στην εφηβεία. Συζητείται το αν η διαφορετική ηλικία έναρξης παραπέμπει σε μια διαφορετική κλινική οντότητα ή μπορούμε να εντάξουμε τη διαταραχή στο φάσμα του συνεχούς.

Είναι σαφές ότι υπάρχουν διαφορές στην κλινική εικόνα ανάλογα με την ηλικία, αλλά αυτό είναι αναμενόμενο γιατί η έκφραση της διαταραχής επηρεάζεται από το αναπτυξιακό στάδιο π.χ. διαφορετικός τρόπος επιλογής ή άρνησης τροφής. Υπάρχουν επίσης διαφορές ανάλογα με το φύλο. Στην πρώτη παιδική ηλικία τα αγόρια είναι σε μεγαλύτερο κίνδυνο απ' ότι τα κορίτσια να αναπτύξουν διαταραχές διατροφής. Στην σχολική ηλικία η αναλογία των φίλων εξισώνεται, ενώ στην εφηβεία είναι σαφής η υπεροχή των κοριτσιών²⁴ (1 αγόρι:10 κορίτσια). Η ανορεξία που εκδηλώνεται στα αγόρια κατά τη διάρκεια της εφηβείας κυρίως παραπέμπει σε μία ψυχιατρική παθολογία, ψύχωση ή βαριά ψυχαναγκαστική διαταραχή. Έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αγοριών με διαταραχή ταυτότητας φύλου που εκδηλώνουν ψυχογενή ανορεξία.

Μελέτες που αναφέρονται στην πορεία και την πρόγνωση της διαταραχής συνήθως περιλαμβάνουν δείγματα με έναρξη στην εφηβεία και η παρακολούθηση επεκτείνεται για ποικίλα χρονικά διαστήματα στην ενήλικη ζωή^25-28.

Λίγες είναι οι έρευνες που εξετάζουν την αναπτυξιακή συνέχεια των διαταραχών διατροφής από τα παιδικά στα εφηβικά χρόνια και στην ενήλικη ζωή^29-32.

Φαίνεται ότι τα παιδιά με πλήρη ή μερικό σύνδρομο διαταραχών διατροφής αναπτύσσουν συχνότερα τη διαταραχή στην εφηβεία απ' ότι υγιείς μάρτυρες ή παιδιά με κατάθλιψη ή με συναισθηματικές διαταραχές²⁹.

Συμπεριφορές όπως αποφυγή φαγητού, να τρώει πολύ λίγο, να τρωει πολύ αργά, να τσιμπολογάει βρέθηκαν να παραμένουν σταθερές για μια περίοδο 10 ετών από την πρώιμη και μέση παιδική ηλικία μέχρι την εφηβεία³⁰.

Συγκρούσεις γύρω από τη διατροφή, μάχες την ώρα του φαγητού, μη ευχάριστα γεύματα κατά την διάρκεια των παιδικών χρόνων συνδέονται με την διάγνωση της ανορεξίας στην εφηβεία και την αρχή της ενήλικης ζωής³¹.

Μητέρες ασθενών με διαταραχή διατροφής αναφέρουν επιμονή σε προγραμματισμένα γεύματα και πρώιμη εισαγωγή στερεών τροφών συχνότερα απ' οτι οι μάρτυρες³².

Δεν υπάρχουν στατιστικές έρευνες που να αναφέρονται στην αναπτυξιακή συνέχεια της ανορεξίας με έναρξη τη βρεφική ηλικία. Συναντώνται όμως κλινικές περιγραφές μεμονωμένων περιπτώσεων που αναλύονται από ψυχοδυναμική σκοπιά.

Επίσης η μελέτη παραγόντων κινδύνου περιορίζεται για την ψυχογενή ανορεξία που εκδηλώνεται στην εφηβεία. Δεν έχουν προσδιοριστεί παράγοντες που ευνοούν ή αποτρέπουν την εκδήλωση των διαταραχών διατροφής σε συγκεκριμένες αναπτυξιάκες περιόδους.

Ψυχοδυναμική κατανόηση

Πέρα από τις επιδημιολογικές μελέτες, μια κοινή ψυχοπαθολογική προσέγγιση υποστηρίζει την συνέχεια της διαταραχής. από την βρεφική στην παιδική και την εφηβική ηλικία. Η ψυχοδυναμική προσέγγιση αναζητά μια κοινή αιτιοπαθογένεια και την αντίστοιχη οικονομική αξία του συμπτώματος που μπορεί να συνδέει τις διαφορετικές εκφράσεις της ψυχογενούς ανορεξίας.

Η περισσότερο αποδεκτή συνέχεια είναι η εμφάνισή της ανορεξίας στο ίδιο άτομο σε διαφορετικές στιγμές της ζωής του π.χ. στη βρεφική ηλικία και στην εφηβεία.

Έχει παρατηρηθεί επίσης ανορεξία βρέφους όταν η μητέρα ήταν η ίδια πρώην ανορεκτική έφηβος. Εκεί η διαταραχή αποκτά μια διαγενεολογική διάσταση και επιβαρύνεται φαντασιωσικά από την μια γενεά στην άλλη. Η σχέση μητέρας-βρέφους επικεντρώνεται στη διατροφή και το προσωπικό άγχος της μητέρας γύρω απ' αυτό το θέμα διοχετεύεται στο παιδί.

Για την αιτιοπαθογένεια της ψυχογενούς ανορεξίας η H. Bruch⁶ προτείνει μια θεωρία αναπτυξιακή. Από τα πρώτα χρόνια η μητέρα απάντησε με τροφή σε κάθε συναισθηματική ανάγκη του παιδιού της, έτσι που εκείνο βρέθηκε στην αδυναμία να αναγνωρίσει τις πραγματικές του ανάγκες (πείνα-κούραση). Δημιουργήθηκε ένα βασικό αίσθημα ανικανότητας που αυξάνεται με τα προβλήματα της εφηβείας. Οι ανορεξικές δεν μπορούν να διακρίνουν σωστά τις σωματικές ανάγκες. Σχηματίζεται μια παραληρητική διαταραχή της εικόνας του σώματος, η έφηβη αρνείται το αδυνάτισμα και ζεί μέσα στο συνεχή φόβο του πάχους.

Ο B. Brusset¹⁰ επεκτείνοντας αυτή τη θεωρία λέει ότι η σχέση είναι περισσότερο συγκρουσιακή ανάμεσα στη μητέρα και το μωρό-κορίτσι παρά ανάμεσα στη μητέρα και το μωρό-αγόρι.

Ο A. Sours³³ πιστεύει ότι η έφηβη δεν είναι ικανή να αντιμετωπίσει τη διαδικασία ατομικοποίησης-αποχωρισμού λόγω της υπερπροστασίας και του υπερελέγχου στα παιδικά χρόνια. Η άρνηση είναι ο κεντρικός μηχανισμός άμυνας, άρνηση για τη λεπτότητα του σώματος, την αρρώστεια, την θεραπεία. Αυτή η άρνηση είναι αποτέλεσμα του μητρικού υπερελέγχου που αναγκάζει τις ανορεκτικές να αρνηθούν τις ενορμήσεις, τα αισθήματα, τις επιθυμίες τους.

Ακόμη και στην ίδια ηλικιακή περίοδο το σύμπτωμα της ανορεξίας μπορεί να μην έχει και την ίδια ψυχοπαθολογική σημασία. Στην περίπτωση της βρεφικής ανορεξίας π.χ. η ανορεξία που εκδηλώνεται τις πρώτες εβδομάδες της ζωής παραπέμπει σε αρχαϊκούς μηχανισμούς και έχει τελείως διαφορετική αξία για τη λειτουργία του ψυχικού οργάνου από ότι η αντιδραστική ανορεξία του δεύτερου εξαμήνου. Η ανορεξία του δεύτερου εξαμήνου επέρχεται στην περίοδο που το παιδί κερδίζει την αυτονομία του, στο στάδιο ατομικοποίησης-αποχωρισμού κατά M. Mahler. Σύμφωνα με την M. Klein η περίοδος που το βρέφος συνειδητοποιεί ότι η ύπαρξή του είναι ξεχωριστή από εκείνη της μητέρας του αποτελεί την καταθλιπτική θέση. Η εφηβεία εξ άλλου είναι η στιγμή επαναδραστηριοποίησης του σταδίου ατομικοποίησης-αποχωρισμού και του πένθους των γονεϊκών αντικειμένων. Μ' αυτή την οπτική γωνιά η ανορεξία φαίνεται να είναι η συνέπεια ενός συμβολικού αποχωρισμού στην βρεφική ηλικία και την εφηβεία.

Στην εφηβεία ο τύπος της προσωπικότητας που καθορίζει τους μηχανισμούς άμυνας και τις αντικειμενοτροπες σχέσεις καθορίζει την ένταξη του συμπτώματος της ανορεξίας σ' ένα ευρύ νοσολογικό πεδίο που περιλαμβάνει τη νεύρωση, την κατάθλιψη, τις διαταραχές της προσωπικότητας ακόμη και την ψύχωση.

Στην αναζήτηση των κοινών σημείων πολλοί Γαλλόφωνοι συγγραφείς αναφέρουν την παθολογία του πένθους. Ο L. Kreisler³⁴ παρατηρεί την αυξημένη συχνότητα των πρώιμων ψυχοσωματικών διαταραχών των βρεφών, κυρίως ανορεξίας, όταν η μητέρα βρίσκεται σε ένα μη επεξεργασμένο πένθος.

Το σύμπτωμα θεωρείται το προϊόν της προβλητικής ταύτισης της μητέρας με το παιδί που της επιτρέπει να αποφύγει την κατάθλιψη αλλά μπλοκάρει την ψυχική ανάπτυξη του παιδιού. Η διατήρηση του συμπτώματος εμποδίζει την ψυχική διεργασία του πένθους αλλά επιτρέπει την διατήρηση διαμέσου του παιδιού του λιβιδινικού δεσμού με το αγαπημένο απωλεσθέν πρόσωπο.

Φαίνεται ότι μια παρόμοια κατάσταση συναντάται συχνά στις οικογένειες των ανορεκτικών εφήβων³⁵. Η μητέρα της ανορεκτικής δεν έχει κάνει το πένθος για ένα εξιδανικευμένο γονέα. Ένα μεγάλο μέρος των επενδύσεών της εξακολουθεί να του είναι αφιερωμένο και αυτή η επένδυση αποβαίνει εις βάρος των πραγματικών αναγκών της οικογένειάς της. Η έφηβη προσπαθεί να φτάσει αυτό το επιθυμητό άπιαστο αντικείμενο της μητέρας της και η ανορεξία μπορεί να είναι ένας τρόπος να πλησιάσει αυτό το ιδεατό που περικλείει τον θάνατο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Walters EE, Kendler KS: Anorexia nervosa and anorexia like syndromes in a population-based sample. Am Psychiatry, 1995,152:64-71 .
2. Harris EC, Barraclough B: Excess mortalit y of mental disorder. Br J Psychiatry 1998,173:11-53.
3. Bruch H.: Anorexia nervosa: therapy and theory. Am. J. Psychiatry, 1982, 139:1531-1538.
4. Bruch H.: Eating Disorders: Obesity, Anorexia and the Person Within, Basic Books, New York, 1973. Bruch H.: "Anorexia Nervosa and Its Differential Diagnosis", Journal of Nervous and Mental Disease, 141:555-564, 1966.
5. Bruch H.: "Psychotherapy in Primary Anorexia Nervosa", Journal of Nervous and Mental Disease, 150:51-67, 1970.
6. Bruch H.: The Golden Cage, Harvard University Press, 1978, p.180.
7. Selvini-Palazzoli M.: Self starvation, Edit. Jason Aronson, New York, 1974.
8. Selvini M.: L' anorexie. Edit Feltrimelli, Milan 1963.
9. Kestemberg E., Kestemberg J., Decobert S.: La faim et le corps. Paris, Edit P.U.F., 1975.
10. Brusset B.: "L' assiette et le miroir". Privat Ed., Toulouse, 1977, 1 vol.
11. Boucher L. Les troubles alimentaires graves du nourrisson: des enfants qui se laissent mourir? La psychiatrie de l'enfant,1987, XXX, 1/1987, 5-32.
12. Clansier A. , De la nourriture au langage. Oralite et symbolisation, Revue Francaise de Psychanalyse, 1989, LIII, 6 2009-2014.
13. Kreisler L.: L' Enfant du Desorde Psychosomatique, Edit. Privat, Toulouse, 1981, p. 400
14. Bryant-Waugh R, Lask B: Annotation: Eating Disorders in children, J Child Psychol. Psychiat,1995 36, 2, 191-20.
15. Bryan-Waugh R. Anorexia nervosa in young boys. Neuropsychiatre de l' Enfance et de l' Adolescence, 1993, 41, 287-290.
16. Maloney MJ, McGuire J, Daniels SR, Specker B: Dieting behavior and eating attitudes in children. Pediatrics, 1989, 84:482-489.
17. Childress A, Brewerton T, Hodjes E, Jarell M: The Kids Eating Disorder Survey (KEDS): a study of middle school students. J. Am. Acad. Child Adol. Psychiatry,1993, 32: 843-850.
18. Singer LT, Ambuel B, Wade S, JaffeA: Cognitive behavioral treatment of health impairing food phobias in children. J. Am. Acad. Child Adol. Psychiatry, 1992, 31: 847-852.
19. Lask, B., Britten, C., Kroll, L., Magagna, J., Tranter, M. Pervasive refusal in child. Arhcives of Disease in Childhood,1991, 66, 866-869.
20. Higgs, J., Goodyer, L., Birch, J. Anorexia nervosa and food avoidance emotional disorder. Arhcives of Disease in Childhood,1989, 64, 346-351.
21. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Washington D.C., USA,1994.
22. Dare C., Le Grange D., Eisler I., Rutherford J.: Redefining the psychosomatic family: Family process of 26 eating disorder families. Int. J. Eat. Disord., 1994, 16: 3, 211-26.
23. Uitiello B, Lederhendler I: Research on Eating Disorders: Current status and Future Prospects Biol Psychiatry, 2000, 47:777-786.
24. Steiner H, Smith C, Rosenkrantz R, Litt IF: The early care and feeding of anorectics. Child Psychiatry Hum. Dev, 1991, 21:163-167.
25. Strober M. Freeman R. Morell W: The long-term course of sever anorexia nervosa in adolescents: Survival analysis of recovery, relapse and outcome predictors over 10-15 years in a prospective study. Int J Eat Disord, 1997, 22:339-360.
26. Herzog DB, Dorer DJ, Keel PK Selwyn SE, Ekeblan ER, Flores AT, et al: Recovery and relapse in anorexia and bulimia nervosa: 7,5 year follow-up study. J Am Acad Child Adosesc Psychiatry, 1999, 38:829-842.
27. Heatherron TF, Mahamedi F, Striepe M, Field AE, Keel P . A 10-year longitudinal study of body weight, dieting and eating disorder symptoms. J Abnorm Psychol 1997, 106:117-125.
28. Graber JA, Books-Gunn J, Paikoff RL Warren MP , Prediction of eating problems: an 8 year study of adolescent girls. Dev Psychol ,1994, 308:823-834.
29. Lewinsohn PM, Striegel-Moore RH, Seeley MS. Epidemiology and natural course of eating disorders in young women from adolescence to young adulthood. I Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2000, 39:118-1292.
30. Marchi M, Cohen P. Early childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. I Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1990, 29:112-117.
31. Kotler L, Cohen P, Davies M, Pine D, Walsh T: Longitudinal Relationships Between Childhood, Adolescent and Adult Eating Disorders, J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(12):1434-1440.
32. Steiner H, Lock J: Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa in Children and Adolescents: A review of the past 10 years. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 1998, 37(4):352-359.
33. Sours J.A.: "The Anorexia Nervosa Syndrome", International Journal of Psycho-Analysis, 55:567-576, 1974.
34. Kreisler L: Le nouvel enfant du desorde psychosomatique, Edit. Privat, Toulouse,1987.
35. Sanchez-Cardenas M, Mammar N, Venisse J.L: Anorexies de l' Adolescence et du Nourisson: A propos de quelques points de rapprochement possibles, Psychiatrie de l' entant, XXXVII, I, 1994, 153-178.