|
|||
|
|||
Κρίσεις Υπερφαγίας: Γνωσιακοί μηχανισμοί και θεραπευτικές παρεμβάσεις
ΧΑΡΙΛΑ ΝΤ.
Δρ. Kλινικής Ψυχολογίας-Ψυχοθεραπεύτρια, Εργαστήριο Ψυχολογικής Συμβουλευτικής Φοιτητών-ΕΚΠΑ
Περίληψη
Σύμφωνα με τη γνωσιακή-συμπεριφοριστική θεραπεία, η αιτιογένεση των διαταραχών διατροφής είναι πολυπαραγοντική. Βιολογικοί, κοινωνικοί, οικογενειακοί και ψυχολογικοί παράγοντες φαίνεται να αλληλεπιδρούν και να αποτελούν εκλυτικούς παράγοντες στην εμφάνιση αυτών των διαταραχών οι οποίοι διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Είναι γνωστό ότι οι διαταραχές διατροφής αφορούν κυρίως στη γυναίκα ως απόρροια κοινωνικών παραγόντων που σχετίζονται με τον κοινωνικό ρόλο της γυναίκας και τα κοινωνικά πρότυπα. Οι κρίσεις υπερφαγίας συμβαίνουν κυρίως κατά την ψυχογενή βουλιμία και την διαταραχή της υπερφαγίας.
Η γνωσιακή-συμπεριφοριστική αξιολόγηση των υπερφαγικών επεισοδίων λαμβάνει υπόψη καταρχήν το ιστορικό του προβλήματος καθώς και στοιχεία από το ατομικό, οικογενειακό και κοινωνικό ιστορικό του πελάτη. Κατόπιν, γίνεται η αξιολόγηση του περιστατικού τόσο σε επίπεδο γνωσιακό, όσο και συναισθηματικό, νευροφυσιολογικό και συμπεριφοριστικό. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για τα υπερφαγικά επεισόδια, στο πλαίσιο της ΓΣΘ βασίζεται στη διαλεκτική συμπεριφοριστική θεραπεία, τις θεραπείες βασισμένες στις θεωρίες της μάθησης, καθώς και τη γνωσιακή θεραπεία. Η πρώτη φάση στοχεύει α) στην εγκατάσταση καλής θεραπευτικής σχέσης και β) στην εκπαίδευση σχετικά με ρύθμιση-έλεγχο του βάρους σώματος, τις επιπτώσεις της αντιρροπιστικής συμπεριφοράς, καθώς και τις επιπτώσεις της δίαιτας και της υπερφαγίας. Κύριος στόχος εδώ είναι κυρίως η αλλαγή των συνηθειών στο φαγητό (αλλαγή στάσης) και στο σπάσιμο του ψυχολογικού φαύλου κύκλου.
Η δεύτερη φάση της θεραπείας περιλαμβάνει διερεύνηση των εκλυτικών παραγόντων των βουλιμικών κρίσεων, διάγνωση πιθανών συνοδών διαταραχών (π.χ κατάθλιψη) που μπορεί να αποτελούν πιθανούς εκλυτικούς παράγοντες, ενασχόληση με αυτούς τους εκλυτικούς παράγοντες, εξοικείωση με τις γνωσιακές αρχές, αναγνώριση λανθασμένων αντιλήψεων και εύρεση εναλλακτικών συμπεριφορών καθώς επίσης και διερεύνηση των σχέσεων μέσα στην οικογένεια.
Λέξεις κλειδιά: Υπερφαγία, γνωσιακή-συμπεριφοριστική ψυχοθεραπεία, βουλιμία, διαλεκτική θεραπεία.
Οι διαταραχές διατροφής μπορoύν να αποδοθούν σε σχέση με την ύπαρξη τριών χαρακτηριστικών: δυσλειτουργική διατροφική συμπεριφορά, αρνητική εικόνα σώματος, και προσπάθειες (επιτυχείς ή ανεπιτυχείς) απώλειας βάρους. Εκτός από την παραπάνω παθολογική διατροφική συμπεριφορά, τα άτομα με διαταραχές στην πρόσληψη τροφής υποφέρουν συνήθως από κατάθλιψη, άγχος, διαταραχές προσωπικότητας και χαμηλή αυτοεκτίμηση (Jansen, 2001).
Σύμφωνα με το γνωσιακό-συμπεριφοριστικό μοντέλο, η αιτιογένεση των διαταραχών διατροφής είναι πολυπαραγοντική. Βιολογικοί, κοινωνικοί, οικογενειακοί και ψυχολογικοί παράγοντες φαίνεται να αλληλεπιδρούν και να συμβάλλουν στην εμφάνιση των διαταραχών διατροφής (εκλυτικοί παράγοντες) οι οποίοι διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Το παρόν άρθρο θα επικεντρωθεί κυρίως στους κοινωνικούς και ψυχολογικούς παράγοντες που προδιαθέτουν το άτομο να αναπτύξει διαταραχές διατροφής και ιδιαίτερα υπερφαγικά επεισόδια.
Είναι γνωστό ότι οι διαταραχές διατροφής αφορούν κυρίως στη γυναίκα Οι κοινωνικοί παράγοντες σχετίζονται με τον κοινωνικό ρόλο της γυναίκας και τα κοινωνικά πρότυπα. Oι γυναίκες μαθαίνουν από νωρίς να επενδύουν στη σωματική τους εικόνα. Οι διαφορές ανάμεσα στα δύο φύλα αρχίζουν να διαφαίνονται με την εφηβεία. Αυξάνει το βάρος του κοριτσιού με την προσθήκη λίπους, και συγχρόνως λαμβάνει το κοινωνικό μήνυμα, "είσαι όμορφη όταν είσαι αδύνατη". Ενώ τα αγόρια, αντί για λίπος αποκτούν μυς, δηλαδή δύναμη (Χαρίτου-Φατούρου, 2004).
Οι κοινωνικοπολιτιστικοί παράγοντες διαμόρφωσης προτύπων σώματος είναι κυρίως η οικογένεια, το κοινωνικό και φιλικό περιβάλλον και τα μέσα μαζικής ενημέρωσης. Μάλιστα, τα ΜΜΕ είναι ο κύριος φορέας διαμόρφωσης των κοινωνικών προτύπων σώματος κι αυτό, γιατί τόσο η οικογένεια όσο και το φιλικό και κοινωνικό περιβάλλον είναι δέκτες αλλά και πομποί των κοινωνικών προτύπων αφού και εκείνοι άμεσα επηρεάζονται από τα ΜΜΕ.
Έχει φανεί από διάφορες έρευνες (Blowers, Loxton, Grady-Flesser, Occhilinti & Dawe, 2003, Biro, Striegel-Moore, Franko, Padgett, & Bean (2006) ότι όσο πιο αρνητική είναι η εικόνα που το άτομο έχει για το σώμα του, τόσο χαμηλότερη αυτοεκτίμηση έχει. Κι αυτό δυστυχώς είναι κάτι που αφορά κυρίως στις γυναίκες, και όχι στους άνδρες η αυτοεκτίμηση των οποίων φαίνεται να επηρεάζεται από άλλους παράγοντες (κοινωνική, οικονομική θέση).
Φαίνεται ότι η πίεση για μια νέα γυναίκα να είναι λεπτή έρχεται κυρίως μέσα από τους παραπάνω τρεις παράγοντες. Εσωτερικοποιεί μέσω της μίμησης και της έκθεσης από τα πρότυπα που προβάλλονται στα ΜΜΕ την εικόνα της λεπτής φιγούρας ως ιδανική και μέσα από την κοινωνική σύγκριση, αξιολογεί τον εαυτό της. Όταν το αποτέλεσμα αυτής της σύγκρισης δεν είναι ικανοποιητικό για την ίδια, τότε πολύ πιθανόν να μην είναι ικανοποιημένη από τη σωματική της εικόνα (Blowers et al., 2003). Εάν υπεραξιολογεί την εξωτερική της εμφάνιση και υπερεπενδύει σε αυτήν αυξάνονται οι πιθανότητες να αναπτύξει παθολογικές διατροφικές συμπεριφορές όπως είναι η δίαιτα και τα υπερφαγικά επεισόδια, καθώς και να έχει αρνητικά συναισθήματα για τον εαυτό της (Levine, & Piran 2004, Mendelson, Mendelson & Andrews, 2000).
Η διατάραξη της σωματικής εικόνας φαίνεται να είναι το πρόβλημα-πυρήνας για τα άτομα με διάγνωση μίας διαταραχής διατροφής και ίσως το τελευταίο από τα συμπτώματα που βελτιώνεται με την θεραπεία Stewart & Williamson (2003)
Η οικογένεια, ο τρόπος λειτουργίας της, οι αντιλήψεις γύρω από το φαγητό και την σωματική εικόνα, καθώς και οι σχέσεις που αναπτύσσονται ανάμεσα στα μέλη φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση των διαταραχών διατροφής.
Συχνά, στο οικογενειακό περιβάλλον των ατόμων με βουλιμία ή διαταραχή της υπερφαγίας υπάρχει ιστορικό έντονης ενασχόλησης με το φαγητό, είτε μέσω ακραίων διατροφικών συμπεριφορών, είτε μέσω της ενασχόλησης με το λεπτό ιδεώδες σώμα. Συνήθως οι γονείς, και ιδιαίτερα η μητέρα, εμφανίζει κάποια διαταραχή διατροφής (Keery, Eisenberg, Boutelle, Neumark-Sztainer & Story, 2006, Hill & Franklin, 1998, Pike & Rodin, 1991), ή δυσαρέσκεια γύρω από το δικό της σώμα (Kischler & Crowther, 2001). Oι κόρες μητέρων με διαταραγμένες συμπεριφορές σε σχέση με την λήψη τροφής φαίνεται να υιοθετούν το μητρικό πρότυπο συμπεριφορών και αντιλήψεων σε σχέση με το φαγητό και να έχουν πολύ περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν και οι ίδιες παρόμοιες συμπεριφορές.
Οι οικογένειες των βουλιμικών συχνά χαρακτηρίζονται από δυσκολίες στην έκφραση συναισθημάτων και την συνοχή (Hill & Franklin, 1998, Furburn et al, Welsh, Doll, Davies & O'Connor, 1997, Pike, 1995), οπότε η υπερφαγία γίνεται μέσον διαχείρισης των συναισθημάτων Επίσης, συχνά οι γονείς των βουλιμικών ατόμων είναι επικριτικοί και τελειοθηρικοί, χωρίς ζεστασιά και ενσυναίσθηση (Humphrey, 1986). H λήψη τροφής έρχεται να καλύψει τα συναισθηματικά κενά σε αυτά τα άτομα (Humphrey, 1989). Επίσης, οι οικογένειες αυτές δεν επιτρέπουν την ανάπτυξη αυτονομίας και ατομικότητας στα μέλη, οπότε οι αυστηρές δίαιτες και η υπερφαγία που τις ακολουθεί αποτελεί μια προσπάθεια του ατόμου να ελέγξει κάτι στην ζωή του.
Η επικοινωνία ανάμεσα στα μέλη αυτών των οικογενειών είναι συχνά αρνητική και χαρακτηρίζεται από αρνητικά σχόλια για τον σωματικό εαυτό (Fairburn et al.,1997, Fairburn, Doll, Welsh, Hay, Davies & O'Connor, 1998, Keere, Boutelle, van de Berg & Thompson, 2005).
Oι ψυχολογικοί παράγοντες σχετίζονται με προηγούμενες εμπειρίες ζωής, σχέση του ατόμου με το φαγητό, αντιλήψεις του ατόμου για τον εαυτό του και το ιδεώδες σώμα καθώς και με παράγοντες προσωπικότητας. Πιο συγκεκριμένα, το άτομο όταν έρχεται αντιμέτωπο με κάποια αρνητικά γεγονότα ζωής (εκλυτικά αίτια), επειδή α) έχει δυσλειτουργικές αντιλήψεις για τον εαυτό του, β) διαθέτει ανεπαρκείς δεξιότητες επίλυσης προβλημάτων, γ) έχει δυσκολία στην έκφραση συναισθημάτων και δ) διαθέτει συγκεκριμένες αντιλήψεις και γνωσιακά σχήματα σε σχέση με το βάρος και το σχήμα του σώματος, καθώς και την τροφή, του δημιουργείται έντονα δυσφορικό συναίσθημα το οποίο προσπαθεί μέσω της διατροφής να αντιμετωπίσει (Χαρίλα, 2004). Έτσι, οδηγείται σε κάποια διατροφική διαταραχή (Πίν. 1).
Το παρόν άρθρο, αναφέρεται πιο συγκεκριμένα, στην παθολογική συμπεριφορά των επεισοδίων (ή κρίσεων) υπερφαγίας, στους γνωσιακούς μηχανισμούς που παράγουν ή διατηρούν τα υπερφαγικά επεισόδια, καθώς και στην θεραπευτική αντιμετώπιση αυτών στα πλαίσια της γνωσιακής-συμπεριφοριστικής ψυχοθεραπείας.
Οι κρίσεις υπερφαγίας συμβαίνουν κυρίως κατά την ψυχογενή βουλιμία και την διαταραχή της υπερφαγίας.
Ένα επεισόδιο υπερφαγίας χαρακτηρίζεται από κατανάλωση μεγάλης ποσότητας τροφής, απώλεια ελέγχου στο φαγητό, καθώς και αξιοσημείωτο άγχος γύρω από την υπερφαγία. Κατά την ψυχογενή βουλιμία τα υπερφαγικά επεισόδια συνοδεύονται από αντιρροπιστικές συμπεριφορές (καθαρτικού ή μη καθαρτικού τύπου), ενώ στην διαταραχή της υπερφαγίας απουσιάζουν οι αντιρροπιστικές συμπεριφορές.
Φαίνεται, ότι τα υπερφαγικά επεισόδια, ακολουθούν περίοδο περιορισμού ή αποχής από την λήψη τροφής. Οι βουλιμικές γυναίκες, καθώς και εκείνες που εμφανίζουν κρίσεις υπερφαγίας, ασχολούνται υπερβολικά με την εμφάνισή τους και επιζητούν να τροποποιήσουν το σχήμα τους σώματός τους. Αυτές οι γυναίκες είναι πιο πιθανόν να εμφανίσουν την παθολογική συμπεριφορά της υπερφαγίας. Από την άποψη αυτή, τα επεισόδια υπερφαγίας είναι μια παράδοξη συμπεριφορά η οποία έρχεται σε αντίθεση με την επιδίωξη του ατόμου σχετικά με την εξωτερική του εμφάνιση (να είναι λεπτό). Παράλληλα, η υπερφαγία, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν αντιρροπιστικές συμπεριφορές, όπως πρόκληση εμετού, χρήση καθαρτικών είναι αυτοκαταστροφική, αφού προκαλεί πολλά προβλήματα στην υγεία των γυναικών αυτών. Η αυτοκαταστροφική αυτή συμπεριφορά είναι επίσης παράδοξη αφού έρχεται σε αντίθεση με την λογική ανθρώπινη επιδίωξη για υγεία και ευεξία (Heatherton & Baumeister, 1991).
Μία αντίληψη σχετικά με την αιτιολογία της υπερφαγίας είναι ότι αυτές οι παράδοξες αυτοκαταστροφικές συμπεριφορές είναι μια προσπάθεια του ατόμου να αποφύγει την επίγνωση του εαυτού του, (Heath-erton & Baumeister, 1991), ή είναι απόρροια της δυσκολίας του ατόμου στην ρύθμιση των αρνητικών συναισθημάτων του (Telch, Agras & Linehan, 2000). Η υπερφαγία θεωρείται ως αποτέλεσμα διαταραγμένης ρύθμισης του συναισθήματος και χαμηλής ανοχής στα δυσάρεστα συναισθήματα
Τα υπερφαγικά επεισόδια αποτελούν αντίδραση στα αρνητικά συναισθήματα-μείωση των δυσάρεστων συναισθηματικών εμπειριών και διατηρούνται μέσω της αρνητικής ενίσχυσης.
Tα άτομα με κρίσεις υπερφαγίας εμφανίζουν συνήθως κατάθλιψη, άγχος, χαμηλή αυτοεκτίμηση, αρκετά υπερτιμημένες αντιλήψεις σχετικά με το βάρος και το σχήμα του σώματος (Williamson, Kelly, Davis, Ruggiero & Blouin, 1985), καθώς και παθολογικές διατροφικές συμπεριφορές, πέρα από αυτές καθεαυτές τις κρίσεις υπερφαγίας (Johnson, Spitzer & Williams, 2001, Grilo, Masheb & Wilson, 2001). Επίσης, έχουν πολύ υψηλές προσδοκίες από τον εαυτό τους και συνήθως οι βουλιμικές γυναίκες είναι αρκετά επιτυχημένες στην καριέρα τους (Βarnet, 1986). Οι γυναίκες με βουλιμία συνήθως χαρακτηρίζονται από δυσλειτουργικές αντιλήψεις σχετικά με την διατροφή και την λήψη τροφής (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993). Τα τελειοθηρικά σχήματα σχετικά με την εμφάνισή τους και τις επιδόσεις τους, σε συνδυασμό με το διεργασιακό λάθος της διχότομης σκέψης με το οποίο κυρίως επεξεργάζονται τις πληροφορίες (Lingswiler, Crowther & Stephens, 1989) τις οδηγούν σε συναισθήματα κατωτερότητας σε σχέση με την εμφάνισή τους, καθώς και σε χαμηλή αυτοπεποίθηση. Οι Vitousek & Hollen (1990) θεωρούν ότι ο πυρήνας της ψυχοπαθολογίας στη βουλιμία σχετίζεται με γνωσιακά σχήματα που ενοποιούν την άποψη για τον εαυτό τους με αντιλήψεις σχετικά με το βάρος και τα οποία μπορεί να οδηγούν στην διαιώνιση των αρνητικών αντιλήψεων για τον εαυτό.
Όταν το άτομο με τα παραπάνω στοιχεία στον γνωσιακό του χάρτη βιώνει καταστάσεις οι οποίες του δημιουργούν δυσάρεστα συναισθήματα (άγχος, ένταση, θλίψη κλπ) και επειδή δεν έχει μάθει να τα διαχειρίζεται, προβαίνει σε υπερφαγικό επεισόδιο.
Η παθολογική διατροφική συμπεριφορά της υπερφαγίας, γίνεται μέσον αντιμετώπισης δυσάρεστων καταστάσεων, αφού φαίνεται να μειώνει ο άγχος (Katzman, 1989). Ταυτόχρονα όμως το άτομο έχει δυσλειτουργικές αντιλήψεις για το βάρος και το σχήμα του σώματός του, που το οδηγούν σε υπερβολική ανησυχία και άγχος σχετικά με την αύξηση του βάρους. Έτσι, προβαίνει σε καθαρτικές συμπεριφορές οι οποίες βραχυπρόθεσμα ανακουφίζουν το άγχος του σχετικά με την επικείμενη αύξηση του βάρους, μακροπρόθεσμα όμως του δημιουργούν ενοχή και ντροπή γύρω από την καθαρτική συμπεριφορά. Τα συναισθήματα αυτά γίνονται εκλυτικά ερεθίσματα, οπότε δημιουργείται φαύλος κύκλος ο οποίος διατηρεί το άτομο στην βουλιμία (Πίν. 2).
Ο γνωσιακός μηχανισμός στην διαταραχή της υπερφαγίας, όπου απουσιάζουν οι καθαρτικές συμπεριφορές, είναι παρόμοιος (Πίν. 3). Ωστόσο, εδώ το άτομο οδηγείται σε αύξηση του βάρους η οποία του δημιουργεί δυσάρεστα συναισθήματα και ασχολείται με την σωματική του εικόνα. Παράλληλα, τα δυσάρεστα αυτά συναισθήματα γίνονται εκλυτικά ερεθίσματα. Ο παραπάνω γνωσιακός φαύλος κύκλος διατηρεί το άτομο στην διαταραχή της υπερφαγίας.
Πολλές φορές των υπερφαγικών επεισοδίων μπορεί να προηγούνται περίοδοι δίαιτας οπότε να ισχύει το σχήμα (Fairburn & Cooper, 1999):
Τα άτομα με ψυχογενή βουλιμία ερμηνεύουν γεγονότα σε σχέση με το βάρος και το σχήμα του σώματος ως ασαφή και ουδέτερα. Επίσης, θεωρούν πως μπορεί να τους συμβούν αρνητικά γεγονότα λόγω του βάρους και του σχήματος του σώματος και μεγαλοποιούν τις συνέπειες των γεγονότων. Αυτό ενδέχεται να συμβαίνει γιατί στο παρελθόν μπορεί να έχουν βιώσει καταστάσεις όπου το βάρος και το σχήμα του σώματος ήταν η αιτία για αρνητικά αποτελέσματα (π.χ. μη δημιουργία σχέσεων, αρνητικές αντιδράσεις από συνομήλικους κλπ) και κατά συνέπεια δημιουργήθηκαν αρνητικές αντιλήψεις. Επομένως, υπάρχει επιπλέον στην σκέψη αυτών των ατόμων το σχήμα απειλής και το διεργασιακό λάθος της καταστροφοποίησης σχετικά με το βάρος και το σχήμα του σώματος. Από διάφορες έρευνες φαίνεται ότι τα βουλιμικά άτομα διακατέχονται από αρκετές δυσλειτουργικές πεποιθήσεις και γνωσιακές παραποιήσεις όπως λανθασμένες αποδόσεις, υπεργενίκευση, προσωποποίηση και μαγική σκέψη, πέρα από τις παραποιήσεις που ήδη επισημάνθηκαν (Bauer & Anderson, 1989, Mayhew & Edelman, 1989).
Ο ιδιαίτερος γνωσιακός μηχανισμός στα υπερφαγικά άτομα έχει φανεί και από συγκριτικές μελέτες σε άτομα που πάσχουν από παχυσαρκία με και χωρίς υπερφαγικά επεισόδια oι οποίες έχουν δείξει ότι τα γνωσιακά σχήματα των παχύσαρκων με υπερφαγία σχετίζονταν με απόρριψη, χαμηλή αυταξία, και αρνητικές γενικεύσεις για τον εαυτό, ενώ των παχύσαρκων χωρίς υπερφαγία με έλλειψη θέλησης (Nauta et al., 2000).
Γνωσιακή-συμπεριφοριστική αξιολόγηση
Η γνωσιακή-συμπεριφοριστική αξιολόγηση των υπερφαγικών επεισοδίων λαμβάνει υπόψη καταρχήν το ιστορικό του προβλήματος (το πότε, πού και σε ποιες συνθήκες λαμβάνουν χώρα τα υπερφαγικά επεισόδια, πότε εμφανίσθηκαν, την πορεία τους στον χρόνο, διακύμανση έντασης και συχνότητας, καθώς και την ποσότητα και το είδος των τροφών που καταναλώνει το άτομο). Επίσης, λαμβάνονται στοιχεία από το ατομικό, οικογενειακό και κοινωνικό ιστορικό του πελάτη. Κατόπιν, γίνεται η γνωσιακή-συμπεριφοριστική αξιολόγηση του περιστατικού τόσο σε επίπεδο γνωσιακό, όσο και συναισθηματικό, νευροφυσιολογικό και συμπεριφοριστικό, σύμφωνα με το ανατροφοδοτικό μοντέλο του Kanfer (1989) (Πίν. 4).
Όπου "Ε" είναι τα ερεθίσματα στα οποία συμβαίνει η δυσλειτουργική συμπεριφορά. "Ο" είναι ο οργανισμός, βιολογικός και ψυχολογικός. Εδώ περιλαμβάνονται ιδιοσυγκρασιακά στοιχεία, στοιχεία προσωπικότητας, εμπειρίες προσωπικές και από το περιβάλλον του παρελθόντος, καθώς και εμπειρίες-ορόσημα που έχουν σχέση με τα παρόντα προβλήματα. Ο συγκεκριμένος οργανισμός, με τις συγκεκριμένες εμπειρίες συμβάλλει έτσι ώστε να έχει τις συγκεκριμένες αντιδράσεις, στα συγκεκριμένα ερεθίσματα. Με το "Α" ορίζονται οι αντιδράσεις του ατόμου, όταν βρίσκεται στα συγκεκριμένα ερεθίσματα. Οι αντιδράσεις χωρίζονται σε αυτόνομες- νευροφυσιολογικές (πώς αντιδρά ο οργανισμός σε επίπεδο νευροφυσιολογικό), σε γνωσιακές (τι σκέψεις κάνει το άτομο), σε συμπεριφοριστικές (τι κάνει το άτομο όταν βρίσκεται σε επαφή με τα ερεθίσματα), καθώς και σε συναισθηματικές. Τέλος, με το "Σ" ορίζονται οι συνέπειες των αντιδράσεων του ατόμου στη ζωή του, καθώς και στην ζωή των άλλων. Εδώ, μπορούν να συμπεριληφθούν και οι σχέσεις ανάμεσα στην συμπεριφορά και τις συνέπειές της. Περιλαμβάνονται οι ενισχύσεις θετικές ή αρνητικές που δέχεται το άτομο από το εξωτερικό περιβάλλον. Τα είδη των αντιδράσεων βρίσκονται σε συνεχή αλληλεπίδραση μεταξύ τους, αλλά και όλα τα συστήματα, ερεθίσματα-οργανισμός-αντιδράσεις και συνέπειες βρίσκονται σε συνεχή διάδραση μεταξύ τους. Όπως φαίνεται και από την φορά των βελών, οι συνέπειες καταγράφονται στις εμπειρίες του ατόμου έτσι ώστε την επόμενη φορά που το άτομο έρχεται σε επαφή με τα ίδια ερεθίσματα, κάνει πιο αυτόματα τις ίδιες αντιδράσεις. Οι ίδιες οι συνέπειες με την πάροδο του χρόνου μπορεί να λειτουργήσουν ως ερεθίσματα που προκαλούν με την σειρά τους άλλες σκέψεις, συναισθήματα, συμπεριφορές (φαύλος κύκλος).
Από την γνωσιακή-συμπεριφοριστική αξιολόγηση φαίνονται και τυχόν δευτερογενή οφέλη που μπορεί να έχει το άτομο από την παραμονή του στην δυσλειτουργική συμπεριφορά (εδώ, οι κρίσεις υπερφαγίας) και τα οποία χρειάζεται να ληφθούν υπόψη κατά την θεραπευτική διαδικασία γιατί μπορεί να δρουν ανασταλτικά στην επιτυχή έκβαση της θεραπείας . Τέτοια οφέλη μπορεί να είναι η προσοχή των άλλων ή και η αναβολή κρίσιμων αποφάσεων ζωής.
Προκειμένου να γίνει η αξιολόγηση των επεισοδίων υπερφαγίας, εφαρμόζεται το μοντέλο της αυτοδιαχείρισης, κεντρικό θέμα της οποίας είναι η αυτορρύθμιση όπου ο πελάτης είναι ενεργός καθόλη την διάρκεια της θεραπείας του (Kanfer & Schefft, 1987). Ο Κanfer (1970,) εισήγαγε το μοντέλο της αυτορρύθμισης το οποίο αποτελεί μια προσπάθεια ερμηνείας της ανθρώπινης συμπεριφοράς στο πλαίσιο των νεοσυμπεριφοριστικών θεωριών. Η αυτορρύθμιση χρησιμοποιείται με μια πιο γενική έννοια και αναφέρεται στον ηθελημένο έλεγχο ψυχολογικών, συμπεριφοριστικών και νευροφυσιολογικών διαδικασιών (Rehm & Rokke, 1988). Περιλαμβάνει τρία στάδια τα οποία αλληλοσυνδέονται και είναι η αυτοπαρατήρηση, η αυτοαξιολόγηση και ο αυτοέλεγχος. Στο πρώτο δίνεται έμφαση στην παρατήρηση και παρακολούθηση της συμπεριφοράς αυτής καθεαυτής η οποία οδηγεί σε ένα στόχο (Καλαντζή, Αγγελή και Ευσταθίου, 2002, σελ. 127). Η αυτοπαρατήρηση μπορεί να περιλαμβάνει και παρατήρηση των συνεπειών της συμπεριφοράς. Έχει φανεί πως η διαδικασία της αυτοπαρατήρησης είναι από μόνη της θεραπευτική γιατί ο πελάτης μπορεί να συνειδητοποιήσει τις δυσλειτουργικές συμπεριφορές, καθώς και σε ποιες καταστάσεις αυτές οι συμπεριφορές συμβαίνουν.
Η διαδικασία της αυτοπαρατήρησης οδηγεί στο δεύτερο στάδιο, την αυτοαξιολόγηση, όπου ο πελάτης συγκρίνει και αξιολογεί τα αποτελέσματα της αυτοπαρατήρησης με την συμπεριφορά που μπορεί να οδηγήσει στην επίτευξη του στόχου.
Τέλος, το τρίτο στάδιο περιλαμβάνει την αυτοενίσχυση και αυτοτιμωρία. Η αυτορρύθμιση ενδυναμώνει τον προσωπικό έλεγχο. Μια τεχνική του μοντέλου αυτορρύθμισης είναι η καταγραφή των δυσλειτουργικών συμπεριφορών, των αυτόματων σκέψεων, των αρνητικών συναισθημάτων και των ερεθισμάτων στα οποία αυτά συμβαίνουν, μέσα από τη διαδικασία της αυτοπαρατήρησης.
Μέσω της αυτοπαρατήρησης (με την τεχνική της καταγραφής σε ημερολόγια) o πελάτης καταγράφει τα υπερφαγικά επεισόδια, καθώς και τις καθαρτικές συμπεριφορές του (εάν τα υπερφαγικά επεισόδια συμβαίνουν στο πλαίσιο της ψυχογενούς βουλιμίας). Ταυτόχρονα, μέσω της αυτορρύθμισης ενισχύεται ο αυτοέλεγχος του πελάτη σε σχέση με το παρόν πρόβλημα.
Θεραπευτικές παρεμβάσεις
Η Γνωσιακή-Συμπεριφοριστική θεραπεία αποτελεί μια καθιερωμένη ψυχοθεραπευτική παρέμβαση με ιδιαίτερα ικανοποιητικά ευρήματα για την αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία της ψυχογενούς βουλιμίας και της διαταραχής της υπερφαγίας η οποία εστιάζεται τόσο στις συμπεριφοριστικές αντιδράσεις όσο και στην αιτιογένεση των διαταραχών αυτών, καθώς και στους μηχανισμούς οι οποίοι τις διατηρούν (Fairburn & Cooper, 1999)
Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για τα υπερφαγικά επεισόδια, στο πλαίσιο της ΓΣΘ βασίζεται στη διαλεκτική συμπεριφοριστική θεραπεία, τις θεραπείες βασισμένες στις θεωρίες της μάθησης, καθώς και τη γνωσιακή θεραπεία.
Η διαχείριση των αρνητικών συναισθημάτων και η αύξηση της ανοχής σε αυτά είναι τεχνικές οι οποίες εντάσσονται στην διαλεκτική-συμπεριφοριστική θεραπεία (Telch, Agras & Linehan, 2000), ενώ η τεχνική της έκθεσης είναι η κυρίως τεχνική η οποία εφαρμόζεται στο πλαίσιο της θεραπείας της συμπεριφοράς (Jansen, 1998).
Ειδικότερα, η θεραπευτική παρέμβαση για την ψυχογενή βουλιμία περιλαμβάνει δύο φάσεις. Η πρώτη φάση στοχεύει α) στην εγκατάσταση καλής θεραπευτικής σχέσης και β) στην εκπαίδευση σχετικά με ρύθμιση-έλεγχο του βάρους σώματος, τις επιπτώσεις της αντιρροπιστικής συμπεριφοράς, καθώς και τις επιπτώσεις της δίαιτας και της υπερφαγίας. Κύριος στόχος εδώ είναι κυρίως η αλλαγή των συνηθειών στο φαγητό (αλλαγή στάσης) και στο σπάσιμο του ψυχολογικού φαύλου κύκλου.
Η δεύτερη φάση της θεραπείας περιλαμβάνει διερεύνηση των εκλυτικών παραγόντων των βουλιμικών κρίσεων, διάγνωση πιθανών συνοδών διαταραχών (π.χ κατάθλιψη) που μπορεί να αποτελούν πιθανούς εκλυτικούς παράγοντες, ενασχόληση με αυτούς τους εκλυτικούς παράγοντες, εξοικείωση με τις γνωσιακές αρχές, αναγνώριση λανθασμένων αντιλήψεων και εύρεση εναλλακτικών, εύρεση εναλλακτικών συμπεριφορών καθώς επίσης και διερεύνηση των σχέσεων μέσα στην οικογένεια. Εάν πρόκειται για έφηβο πελάτισσα, η συνεργασία με το οικογενειακό περιβάλλον είναι απαραίτητη. Συνήθως, οι τεχνικές αντιμετώπισης προβλημάτων καθώς και βελτίωσης διεκδικητικής συμπεριφοράς είναι πολύ βοηθητικές στη φάση αυτή.
Κύριος στόχος στη θεραπεία της διαταραχής υπερφαγίας είναι η μείωση του βάρους. Αρχικά, είναι σημαντική και εδώ η εγκατάσταση καλής θεραπευτικής σχέσης, που στηρίζεται στο κλίμα ασφάλειας και εμπιστοσύνης. Εφαρμόζεται και εδώ η μέθοδος της αυτοπαρατήρησης.
Τα θεραπευτικά στάδια για τη διαταραχή υπερφαγίας περιλαμβάνουν:
Παράλληλα με τις γνωσιακές τεχνικές που στόχο έχουν την αναδόμηση δυσλειτουργικών αντιλήψεων σε σχέση με το φαγητό ή και τον εαυτό, η εφαρμογή συμπεριφοριστικών τεχνικών είναι επίσης πολύ βοηθητικές, όπως για παράδειγμα, η καθυστέρηση αντίδρασης σχετικά με την λήψη τροφής (Youdin & Hemmes, 1978), η τεχνική της αντικατάστασης της δυσλειτουργικής συμπεριφοράς με μια άλλη, η τεχνική της έκθεσης, καθώς και η θετική ενίσχυση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Barnett, L.R. Bulimarexia as symptom of sex-role strain in professional women. Psychotherapy 1986, 23, 311-315.
Bauer, B. G., & Anderson, W. P. Bulimic beliefs: Food for thought. Journal of Counseling and Development 1989, 67, 416-419.
Blowers, L.C., Loxton, N., J., Grady-Flesser, M., Occhipinti, S. & Dawe, S. The relationship between sociocultural pressure to be thin and body dissatisfaction in preadolescent girls. Eating Behaviors 2003, 4, 229-244.
Biro, F.M., Striegel-Moore, R.H., Franko, D.L., Padgett, J. & Bean, J.A. Self-Esteem in Adolescent Females. Journal of Adolescent Health 2006, 39, 510-507.
Fairburn, C.G. Βουλιμία-Ξανακερδίστε τον έλεγχο. Αθήνα, 1999: Εκδόσεις Πατάκη (Σειρά Βιβλιοθεραπεία, Επιστ. Υπεύθ. Γρ. Σίμος). Μετάφραση από το πρωτότυπο Overcoming Binge Eating, 1995, The Guilford Press.
Fairburn, C.G., Marcus, M.D. & Wilson, G.T. (1993). Cognitive-behavioral therapy for binge eating and bulimia nervosa: a comprehensive treatment manual. In: Fairburn, C.G., & Wilson, G.T. (Eds), Binge eating: nature, assessment and treatment N. York: Guilford.
Fairburn, C.G., Welch, S., Doll, H.A., Davies, B.A. & O' Connor, M.E. Risk factors for bulimia nervosa: A community-based, case- control study. Archives of General Psychiatry 1997, 54, 509-517.
Fairburn, C.G.,., Doll, H.A., Welch, S, Hay, P.J., Davies, B.A. & O' Connor, M.E. Risk factors for binge eating disorder: A community-based, case-control study. Archives of General Psychiatry 1998, 55, 425-432.
Fairburn, C.G. & Cooper, P.J. Eating Disorders. In: K. Hawton & P.M. Salkovskis, J. Kirk & D.M. Clark (Eds), Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems: A practical guide1999 (pp. 277-314), UK: Oxford University Press.
Grilo, C.M., Masheb, R.M. & Wilson, G.T. Subtyping binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2001, 69, 1066-1072.
Heatherton, T. F. & Baumeister, R. F. Binge Eating as Escape From Self-Awareness. Psychological Bulletin 1991, 110 (1), 86-108.
Hill, A.J. & Franklin, J.A. Mothers, daughters and dieting: Investigating the transmission of weight control. British Journal of Clinical Psychology 1998, 37, 3-13.
Humphrey LL. Structural analysis of parent-child relationships in eating disorders. Journal of Abnormal Psychology 1986, 95-4, 395-402.
Humphrey LL. Observed family interactions among subtypes of eating disorders using structural analysis of social behavior. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1989, 57-2, 206-214.
Jansen, A. A learning model of binge eating: Cue reactivity and cue exposure. Behavior Research and Therapy 1998, 36, 257-272.
Jansen, A. Towards effective treatment of eating disorders: nothing is as practical as a good theory. Behavior Research and Therapy 2001, 39, 1007-1022.
Johnson, J.G., Spitzer, R.L. & Williams, J.B.W. Health problems, impairment and illness associated with bulimia nervosa and binge eating disorder among primary care and obstetric gynaecology patients. Psychological Medicine 2001, 31, 1455-1466.
Kanfer, H.: Self-regulation: Research, issues, and speculation. In: C. Neuringen & J.L. Michael (Επιμ. ΄Εκδ.), Behavior modification in clinical psychology. New York 1970: Appleaton-Century-Crofts.
Kanfer, F.H.: Basiskonzepte in der Verhaltenstherapie: Wittchen H.U. (Hrsg), Verhaltenstherapie in der Medizin. Βερολίνο 1989: Springer.
Kanfer, F.H. & Schefft, B.K.: Self -management therapy in Clinical Practice. In: N.S. Jacobson (Eds) Psychotherapists in Clinical Practice: Cognitive and behavioural perspectives. N.York 1987: Guilford.
Katzman, M.A. Is it true that eating makes you feel better? A naturalistic assessment of food consumption and its effect on stress. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1989, 52, 423-428.
Keere, H. Boutelle, K., van de Berg, P. & Thompson, K. The Impact of appearance-related teasing by family members. Journal of Adolescent Health 2005, 37, 120-127.
Keery, H., Eisenberg, M.E., Boutelle, K., Neumark-Sztainer, D. & Story, M. Relationships between maternal and adolescent weight-related behaviours and concerns: the role of perception. Journal of Psychosomatic Research 2006, 61, 105-111.
Kichler, J.C. & Crowther, J.H. The Effects of Maternal Modeling and Negative Familial Communication on Women's Eating Attitudes and Body Image. Behavior Therapy 2001, 32, 443-457.
Levine, M.P. & Piran, N. The role of body image in the prevention of eating disorders. Body Image 2004, 1, 57-70.
Lingswiler, V.M., Crowther, J.H. & Stephens, M.A. P. Affective and cognitive antecedents to eating episodes in bulimia and binge eating. International Journal of Eating Disorders 1989, 8(5), 533-539.
Mayhew, R., & Edelmann, R. J. Self-esteem, irrational beliefs and coping strategies in relation to eating problems in a non-clinical population. Personality and Individual Differences 1989, 10, 581-584.
Mendelson, M.J., Mendelson, B.K. & Andrews, J. Self-Esteem, Body-Esteem, and Body-Mass in Late Adolescence: Is a Competence x Importance Model Needed? Journal of Applied Developmental Psychology 2000, 21(3), 249-266.
Nauta, H., Haspers, H.J. , Jansen, A. & Kok, G. Cognitions in Obese Binge Eaters and Obese non Binge Eaters. Cognitive Therapy and Research 2000, 24, 521-531.
Pike, K.M. & Rodin, J. Mothers, daughters and disordered eating. Journal of Abnormal Psychology 1991, 100, 198-204.
Pike, K.M. Bulimic Symptomatology in High School Girls. Toward a Model of Cumulative Risk. Psychology of Quarterly 1995, 19, 373-393.
Rehm, L.P. & Rokke, P. Self-Management Therapies. In: K. S. Dobson, Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies. N. York: The Guilford Press 1988.
Stewart, T.M., & Williamson, D.A., Body Positive: A New Treatment for Persistent Body Image Disturbances in Partially Recovered Eating Disorders. Clinical Case Studies 2003, Vol.2 No 2: 154-166.
Strober, M. & Humphrey, L.L. Familial contributions to the etiology and course of anorexia nervosa and bulimia. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1987, 55, 654-659.
Telch, C. & Agras, S. Group Dialectical Behavior Therapy for Binge-Eating Disorder: A Preliminary, Uncontrolled Trial. Behavior Therapy 2000, 31, 569-582.
Vitousek, K.B. & Hollon, K.B. The investigation of schematic content and processing in eating disorders. Cognitive Therapy and Research 1990, 14, 191-214.
Williamson, D.A., Kelley, M.L., Davis, C.J., Ruggiero, L. & Blouin, D.C. Psychopathology of eating disorders: A controlled comparison of bulimics, obese and normal subjects. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1985, 53, 161-166.
Youdin, R. & Hemmes, N. The urge to overeαt-the initial link. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 1978, 9, 227-233.
Χαρίλα, Ν. Γνωσιακό-Συμπεριφοριστικό Μοντέλο Ερμηνείας και Παρέμβασης στις Διαταραχές Διατροφής. Νέα Υγεία 2004, 45, σελ. 5.
Χαρίτου-Φατούρου, Μ. Διαταραχές Διατροφής και Γυναίκα. Νέα Υγεία 2004, 45, σελ. 6.
