Η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία της παχυσαρκίας
ΣΙΜΟΣ Γ.
Ψυχίατρος, Αναπληρωτής Διευθυντής στο ΚΚΨΥ Κεντρικού Τομέα του ΨΝΘ, Θεσσαλονίκη.

Περίληψη
Η μακροπρόθεσμη αντιμετώπιση της παχυσαρκίας φαίνεται πως είναι μια μάλλον δύσκολη και πολύπλοκη διαδικασία. Από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που φαίνεται πως έχουν καλά άμεσα θεραπευτικά αποτελέσματα ο συνδυασμός μιας δίαιτας χαμηλής πρόσληψης θερμίδων, αυξημένης σωματικής δραστηριότητας και συμπεριφορικής θεραπείας είναι αυτός που συνιστάται. Παρά τα καλά άμεσα αποτελέσματα του παραπάνω συνδυασμού, η πλειοψηφία αυτών των ανθρώπων επανακτά μεσοπρόθεσμα μέρος του απολεσθέντος βάρους και αρκετά συχνά μακροπρόθεσμα όλο το βάρος που χάθηκε. Το φαινόμενο αυτό μπορούν να εξηγήσουν πολλοί παράγοντες μεταξύ των οποίων σημαντική θέση έχουν η δυσαρέσκεια των ασθενών με το νέο μειωμένο βάρος όταν αυτό δεν ανταποκρίνεται στο επιθυμητό γι αυτούς βάρος και η αδυναμία των ασθενών να εμπλακούν δραστικά σε στρατηγικές συντήρησης του βάρους τους. Η γνωστική συμπεριφορική προσέγγιση στην παχυσαρκία δίνει εξαιρετική σημασία τόσο στην φάση απώλειας όσο και στη φάση συντήρησης του βάρους, και προσπαθεί ταυτόχρονα να αντιμετωπίσει τους γνωστικούς και συμπεριφορικούς παράγοντες που θα ευοδώσουν την επίτευξη αυτών των στόχων.

Στη φάση απώλειας του βάρους η γνωστική συμπεριφορική προσέγγιση, και πέρα από την έμφαση στη δίαιτα και την αυξημένη σωματική δραστηριότητα, εστιάζεται στην επίτευξη γνωστικής και συμπεριφορικής αλλαγής σε άλλες προσωπικά σημαντικές περιοχές (π.χ. εμφάνιση, αυτοπεποίθηση, ποιότητα σχέσεων, σωματική ευεξία), την απόκτηση της ικανότητας αναγνώρισης και εκτίμησης των αλλαγών που έχουν ήδη γίνει στη θεραπεία και την αποδοχή αυτών που δεν είναι δυνατόν να αλλάξουν. Στη φάση της συντήρησης η γνωστική συμπεριφορική προσέγγιση εστιάζεται στη μακροπρόθεσμη συντήρηση του βάρους, καθώς οι ασθενείς αποθαρρύνονται να προσπαθήσουν να χάσουν περαιτέρω βάρος, οποιαδήποτε και αν είναι η απώλεια που έχουν επιτύχει μέχρι το σημείο αυτό, βοηθούνται στο να διακρίνουν τις σημαντικές αλλαγές στο βάρος τους από τις συνήθεις διακυμάνσεις και ενθαρρύνονται να παίρνουν διορθωτικά μέτρα όποτε είναι αναγκαίο.

Λέξεις κλειδιά: Παχυσαρκία, γνωστική συμπεριφορική θεραπεία.

Εισαγωγή

Η παχυσαρκία σήμερα φαίνεται πως αποτελεί ένα μείζων πρόβλημα υγείας και κατά τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας αποτελεί μια "παγκόσμια επιδημία" (World Health Organization, 1997). Με βάση τα ευρήματα της Μελέτης NHANES III το 54,9% των άνω των 19 ετών ενηλίκων στις ΗΠΑ είναι υπέρβαρο ή παχύσαρκο. Το ποσοστό των υπέρβαρων ατόμων (Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ)⁽¹⁾ από 25.0 έως 29.9 kg/m² ήταν 32.6% ενώ το ποσοστό των παχύσαρκων ατόμων (ΔΜΣ>/=30kg/m²) ήταν 22,3% (Kuczmarski, Carrol, Flegal, Troiano, 1997).

⁽¹⁾O Δείκτης Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) είναι το αποτέλεσμα της διαίρεσης του βάρους σώματος σε κιλά με το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα ή ΔΜΣ= Βάρος (Kg)/[ Ύψος (m)]².

Πρόσφατη επιδημιολογική μελέτη σε 2568 έλληνες νεοσύλλεκτους ηλικίας 19-26 ετών έδειξε πως το ποσοστό των υπέρβαρων, αλλά όχι παχύσαρκων, ανδρών (ΔΜΣ>/=25 kg/m² και μικρότερος από 30) ήταν 28,5%, ενώ το ποσοστό των παχύσαρκων (ΔΜΣ >/= 30kg/m²) ήταν 10,4%, ή αλλιώς ότι 4 στους 10 νεαρούς ενήλικες άνδρες είχε ένα ανώτερο του φυσιολογικού βάρος σώματος (Papadimitriou, Fytanidis, Papadimitriou, Priftis, Nicolaidou, Fretzayas, 2007). Η σύγκριση αυτών των αποτελεσμάτων με ανάλογα αποτελέσματα του 1990 έδειξε μια αυξητική τάση στο μέσο ΔΜΣ.

Η παχυσαρκία αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο για μια σειρά σωματικών προβλημάτων, όπως η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η στεφανιαία νόσος, η υπνική άπνοια, η οστεοαρθρίτιδα, αναπνευστικά προβλήματα, καθώς και ο καρκίνος του ενδομητρίου, του μαστού, του προστάτη και του παχέως εντέρου. Το υψηλότερο βάρος σώματος συνδέεται επίσης με αυξημένη γενικότερα θνησιμότητα, ενώ ταυτόχρονα τα παχύσαρκα άτομα κάποτε αποτελούν αντικείμενο στιγματισμού και διακρίσεων.

Το υπέρβαρο του σώματος και η παχυσαρκία φαίνεται πως είναι αποτέλεσμα μιας σύνθετης διαντίδρασης ανάμεσα στα γονίδια και το περιβάλλον και χαρακτηρίζεται από μια μακροπρόθεσμη ανισορροπία πρόσληψης/κατανάλωσης ενέργειας που οφείλεται σε έναν καθιστικό τρόπο ζωής, στην υπερβολική πρόσληψη θερμίδων ή στο συνδυασμό και των δύο (National Research Council. Committee on Diet and Health, 1989).

H θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

Σύμφωνα με το National Institutes of Health και το National Heart, Lung, and Blood Institute των ΗΠΑ (1998) οι θεραπευτικές προσεγγίσεις στην παχυσαρκία περιλαμβάνουν δίαιτα χαμηλής πρόσληψης θερμίδων, σωματική άσκηση, θεραπεία συμπεριφοράς, φαρμακοθεραπεία ή χειρουργική θεραπεία. Ο συνδυασμός μιας δίαιτας χαμηλής πρόσληψης θερμίδων, σωματικής άσκησης, και θεραπείας συμπεριφοράς φαίνεται να αποτελεί μιας πρώτης επιλογής θεραπευτική προσέγγιση, καθώς η αποτελεσματικότητα αυτού του συνδυασμού προκύπτει από πολλαπλές καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες και ελεγχόμενες μελέτες στις οποίες συμμετείχε ένας μεγάλος αριθμός ατόμων και οι οποίες μελέτες απέδωσαν κατ' επανάληψη τα ίδια ευρήματα (Evidence A).

Η συμπεριφορική θεραπεία (ΣΘ)

Η ΣΘ περιλαμβάνει την αλλαγή των σχετικών με τη δίαιτα και τη φυσική δραστηριότητα συμπεριφορών με νέες συμπεριφορές που προάγουν τον έλεγχο του βάρους. Οι στρατηγικές της ΣΘ για την απώλεια και τη συντήρηση του βάρους περιλαμβάνουν: α) την καταγραφή των σχετικών με τη δίαιτα και τη φυσική δραστηριότητα συμπεριφορών σε ένα ημερολόγιο, β) την αναγνώριση των υψηλού κινδύνου καταστάσεων (όπως την ύπαρξη υψηλής θερμιδικής αξίας τροφών στο σπίτι) και την αποφυγή τους, γ) την ανταμοιβή συγκεκριμένων συμπεριφορών, όπως την παράταση της σωματικής άσκησης ή την κατανάλωση μικρότερης ποσότητας συγκεκριμένης τροφής, δ) την αλλαγή των μη ρεαλιστικών στόχων και των λανθασμένων πεποιθήσεων πάνω στην απώλεια του βάρους και την εικόνα του σώματος και ε) την ανάπτυξη ενός δικτύου κοινωνικής υποστήριξης (οικογένεια, φίλοι ή συνάδελφοι) ή τη συμμετοχή σε ομάδες υποστήριξης που θα ενισχύουν την απώλεια βάρους με έναν θετικό και αποτελεσματικό τρόπο.

Η επιτροπή των ειδικών για την ανάπτυξη των κλινικών κατευθύνσεων για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας (National Heart, Lung, and Blood Institute, 1998) αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα της ΣΘ και ιδιαίτερα το κατά πόσο η ΣΘ παρέχει επιπρόσθετα οφέλη πέρα από αυτά των άλλων προσεγγίσεων στην απώλεια βάρους, αλλά και συνέκρινε μεταξύ τους τις διάφορες συμπεριφορικές παρεμβάσεις. Ανασκόπησε λοιπόν 36 τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες θεραπείας από τις οποίες θεώρησε κατάλληλες τις 22. Το σημαντικό συμπέρασμα από αυτές τις μελέτες ήταν πως οι συμπεριφορικές στρατηγικές για την ενίσχυση των αλλαγών στη διατροφή και τη φυσική δραστηριότητα σε παχύσαρκα άτομα προάγουν μια απώλεια βάρους στο επίπεδο του 10% σε διάστημα από 4 μήνες έως ένα έτος. Καμία συμπεριφορική προσέγγιση δεν φάνηκε να είναι ανώτερη κάποιας άλλης μορφής συμπεριφορικής προσέγγισης στην απώλεια του βάρους. Πολυδιάστατες και πιο εντατικές στρατηγικές φαίνεται να τα καταφέρνουν καλύτερα και συνδέονται με μεγαλύτερη απώλεια βάρους. Μακροπρόθεσμες παρακολουθήσεις ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν με ΣΘ έδειξαν πως μια μεγάλη πλειοψηφία των ατόμων αυτών ξαναγυρνούν στο προηγούμενο βάρος τους όταν σταματήσουν οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις. Η ανασκόπηση των παραπάνω μελετών έδειξε ότι όταν η ΣΘ συνδυάζεται με άλλες προσεγγίσεις για την απώλεια βάρους, παρέχει επιπρόσθετα οφέλη στην προσπάθεια των ασθενών να χάσουν βάρος βραχυπρόθεσμα, π.χ στο ένα έτος, αλλά τα πρόσθετα αυτά οφέλη δεν φαίνεται να διατηρούνται μακροπρόθεσμα, πχ στα 3 ή 5 έτη. Μετά και από αυτά, η επιτροπή των ειδικών προτείνει πως η ΣΘ αποτελεί μια χρήσιμη προσέγγιση όταν ενσωματώνεται στη θεραπεία για την απώλεια και συντήρηση του βάρους (Evidence Category B -Ενδεικτική ένδειξη (μέσα από τυχαιοποιημένες μελέτες): Ένδειξη όπως και στο A, αλλά με βάση μικρότερο αριθμό μελετών και/ή λιγότερο συνεπή αποτελέσματα).

Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για την αποτελεσματικότητα των διαθέσιμων παρεμβάσεων στην παχυσαρκία έδειξε πως ενώ οι συμβουλευτικές παρεμβάσεις είχαν ένα μέτριο αποτέλεσμα (απώλεια 3-5 κιλών στους 12 μήνες), ήταν περισσότερο αποτελεσματικές όταν ήταν πιο εντατικές και συνδυάζονταν με ΣΘ (McTigue, Harris, Hemphill, Lux, Sutton, Bunton, Lohr, 2003). Μια πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας εστιάσθηκε στην αποτελεσματικότητα του συνδυασμού μιας ποικιλίας θεραπευτικών προσεγγίσεων με τη δίαιτα στην απώλεια βάρους. Η προσθήκη της άσκησης στη δίαιτα ή της άσκησης μαζί με ΣΘ στη δίαιτα συνδέθηκε με βελτίωση στην απώλεια βάρους μέχρι και για 36 μήνες, ενώ η προσθήκη της ΣΘ στη δίαιτα συνδέθηκε με βελτίωση στην απώλεια βάρους μέχρι και για 18 μήνες (Avenell, Brown, McGee, Campbell, Grant, Broom, Jung, Smith, 2004). Η ανασκόπηση και αξιολόγηση των ψυχολογικών παρεμβάσεων στην παχυσαρκία έδειξε πως όταν η ΣΘ συνδυάζονταν με προσεγγίσεις που εστιάζονταν σε δίαιτα και άσκηση ήταν περισσότερο αποτελεσματική από ότι οι προσεγγίσεις που εστιάζονταν σε δίαιτα και άσκηση μόνο (Shaw, O'Rourke, Del Mar και Kenardy, 2005).

H ανασκόπηση της πολύ πρόσφατης βιβλιογραφίας (2000-2006) της σχετικής με τις συμπεριφορικές παρεμβάσεις στην θεραπεία της παχυσαρκίας από τον Sharma (2007), έδειξε ότι, παρότι υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη μείωση του βάρους, οι ασθενείς κατά κανόνα παρέμεναν υπέρβαροι και μετά το τέλος της θεραπείας, ότι θεραπείες διάρκειας τουλάχιστον 6 μηνών είχαν καλύτερα αποτελέσματα από ότι βραχύτερες θεραπείες, και ότι συμπεριφορικές παρεμβάσεις στο επίπεδο τόσο της φυσικής δραστηριότητας όσο και αυτό της διατροφικής συμπεριφοράς ήταν πιο αποτελεσματικές στις μετρήσεις του ΔΜΣ, της περιφέρειας μέσης και του σωματικού λίπους.

Μέρος της όχι και τόσο καλής μακροπρόθεσμης έκβασης της θεραπείας της παχυσαρκίας έχει ίσως να κάνει με ιδεατούς και μη ρεαλιστικούς άμεσους στόχους. Ένας ιδεατός στόχος για ένα άτομο με παχυσαρκία είναι ένα βάρος που συνδέεται με την ελάχιστη σωματική νοσηρότητα, δηλαδή, έναν ΔΜΣ της τάξης του 20-25. Ωστόσο, η βιβλιογραφία δείχνει ότι ένας τέτοιος στόχος είναι μη ρεαλιστικός για τα περισσότερα άτομα με παχυσαρκία (Perri, 2002. Wilson & Brownell, 2002) και ότι άτομα που καταφέρνουν αυτό το στόχο δυσκολεύονται μακροπρόθεσμα να διατηρήσουν αυτό το βάρος-στόχο. Στην επανεξέταση μετά από ένα έτος, οι ασθενείς κατά κανόνα επανακτούν το 30-35% του βάρους το οποίο έχασαν (Wadden, Sarwer & Berkowitz, 1999). Δυστυχώς, στην πλειοψηφία των ασθενών, η επανάκτηση του βάρους συνεχίζεται, μέχρι να επανακτηθεί το περισσότερο, ή ακόμη και ολόκληρο, το βάρος που είχε αρχικά χαθεί.

Τα παραπάνω κάνουν το National Heart, Lung and Blood Institute των ΗΠΑ (1998) να καταλήγει πως η πλειοψηφίοα αυτών που χάνουν βάρος το επανακτούν και, κατά συνέπεια η πρόκληση τόσο για τον ασθενή, όσο και για τον θεραπευτή είναι η διατήρηση του νέου μειωμένου βάρους.

Τα καλά άμεσα αποτελέσματα της ΣΘ στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, αλλά και η αδυναμία της να διατηρήσει μακροπρόθεσμα το άμεσα οφέλη οδήγησαν τους Cooper και Fairburn το 2001 να αναπτύξουν μια νέα γνωστική-συμπεριφορική θεραπευτική προσέγγιση στη θεραπεία της παχυσαρκίας.

Το γνωστικό συμπεριφορικό μοντέλο στην αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

Σύμφωνα με τους Cooper και Fairburn (2001), η μακροπρόθεσμη αποτυχία των συμπεριφορικών παρεμβάσεων οφείλεται στο ότι παραμελήθηκε ο ρόλος των γνωστικών παραγόντων που συνεισφέρουν στην επανάκτηση του βάρους, αλλά επίσης οφείλεται και σε μια σχετική ασάφεια ως προς τους στόχους της θεραπείας. Αν και τα συμπεριφορικά προγράμματα μακραίνουν πλέον σε διάρκεια με στόχο τη συντήρηση του βάρους, κατά τους συγγραφείς, καταφέρνουν μόνο να καθυστερήσουν την απαναπρόσληψη του βάρους επειδή δεν κάνουν τη διάκριση ανάμεσα στον αντικειμενικό στόχο της απώλειας βάρους που απαιτεί την επιμονή σε αρνητικό ισοζύγιο πρόσληψης ενέργειας και τον αντικειμενικό στόχο της συντήρησης ενός σταθερού βάρους (τη συντήρηση δηλαδή της συγκεκριμένης απώλειας βάρους) που απαιτεί μια ισορροπία ανάμεσα στην πρόσληψη και την κατανάλωση ενέργειας.

Οι συγγραφείς προτείνουν ότι η επανάκτηση βάρους οφείλεται σε αποτυχία να επιδοθεί ο ασθενής σε αποτελεσματική συμπεριφορά ελέγχου του βάρους του, κάτι που οφείλεται σε δύο αλληλο-συσχετιζόμενες διαδικασίες. Η πρώτη αφορά μια προοδευτική μείωση της πεποίθησης του ασθενούς ότι μπορεί να ελέγξει το βάρος του σε σημαντικό βαθμό. Κάτι τέτοιο μπορεί να προκύπτει από το γεγονός πως ο ρυθμός απώλειας βάρους μειώνεται μετά από 4 έως 6 μήνες προσπαθειών απώλειας βάρους, αλλά και στην αυξανόμενη συνειδητοποίηση ότι δεν θα επιτύχουν ούτε τους στόχους μείωσης του βάρους τους, ούτε τους άλλους στόχους που είχαν ελπίσει ότι θα επιτύχουν, σαν αποτέλεσμα της απώλειας βάρους. Αυτοί οι άλλοι στόχοι (τους οποίους ονομάζουν πρωτεύοντες ή πρωτογενείς στόχους) συνήθως περιλαμβάνουν την επιθυμία βελτίωσης της εμφάνισης (κυρίως της αλλαγής του σχήματος του σώματος), την επιθυμία βελτίωσης της αυτοπεποίθησης και του αυτοσεβασμού, την επιθυμία να είναι κάποιος περισσότερο δραστήριος και την επιθυμία της βελτίωσης της υγείας. Οι συγγραφείς προτείνουν ότι η συνειδητοποίηση των ασθενών πως δεν θα επιτύχουν την απώλεια βάρους που έλπιζαν, και όχι τα άλλα οφέλη που πίστευαν ότι θα κέρδιζαν, τους οδηγεί τελικά να πιστέψουν ότι οι προσπάθειές τους να ελέγξουν το βάρος τους δεν αξίζουν καμία σημαντική προσπάθεια. Σαν αποτέλεσμα εγκαταλείπουν την προσπάθειά τους για περαιτέρω απώλεια βάρους.

Κάτω από αυτές τις συνθήκες, αρχίζει να λειτουργεί η δεύτερη διαδικασία, δηλαδή η απόλυτη εγκατάλειψη του ελέγχου του βάρους και η επιστροφή στις προηγούμενες διατροφικές συνήθειες, με αποτέλεσμα να αναπτύσσεται θετικό ενεργειακό ισοζύγιο. Αυτή η απάντηση είναι παράδοξη, αφού θα φαινόταν λογικότερο να επιθυμούν οι ασθενείς να διατηρήσουν τα όποια οφέλη έχουν κερδίσει, ακόμα και αν είναι μικρότερα από αυτά που αρχικά επιθυμούσαν. Οι ασθενείς υποτιμούν το στόχο της συντήρησης του βάρους τους κι αυτό συμβαίνει επειδή υποτιμούν την απώλεια βάρους που έχουν επιτύχει και τείνουν να αμελούν, να μειώνουν ή να απορρίπτουν όποια άλλα οφέλη έχουν αποκτηθεί (ως προς την επίτευξη των πρωτευόντων στόχων τους). Σαν συνέπεια, οι ασθενείς υποτιμούν το βαθμό στον οποίο ελέγχουν ήδη το βάρος τους. Επιπλέον, η σύγχυση από τους ασθενείς (και τους θεραπευτές τους) των διαφορετικών διαδικασιών της απώλειας του βάρους αφενός και της συντήρησης του βάρους αφετέρου έχει σαν αποτέλεσμα να μη μπορούν να εκτιμήσουν ότι η συντήρηση του βάρους αποτελεί από μόνη της μια διαφορετική διαδικασία, κάτι που έχει σαν αποτέλεσμα την αδιαφορία που δείχνουν ως προς την απόκτηση και εξάσκηση αποτελεσματικών δεξιοτήτων συντήρησης βάρους, δεξιότητες που είναι διαφορετικές από τις δεξιότητες που απαιτούνται για την απώλεια βάρους.

Οι Cooper και Fairburn (2001) εστιάζονται λοιπόν στις διαδικασίες που ενέχονται στην επανάκτηση του βάρους και αναπτύσσουν το πλαίσιο της νέας θεραπείας που εστιάζει στα ψυχολογικά εμπόδια στην απόκτηση και συντήρηση μιας αποτελεσματικής συμπεριφοράς ελέγχου του βάρους. Με βάση αυτή τη συλλογιστική, οι ανωτέρω ολοκλήρωσαν την ανάπτυξη μιας βήμα προς βήμα και συνεδρία προς συνεδρία προσέγγισης στην παχυσαρκία που δίνει την ίδια σχεδόν βαρύτητα τόσο στη φάση της απώλειας βάρους, όσο και στη φάση συντήρησης του νέου, μειωμένου βάρους (Cooper, Fairburn & Hawker, 2003. Cooper, Fairburn & Hawker, 2007).

Επισκόπηση της θεραπείας

Επίτευξη Απώλειας Βάρους (Ενότητες I-IV)

Ως περιεχόμενο, οι ενότητες αυτές δεν είναι διαφορετικές από την τυπική συμπεριφορική θεραπεία της παχυσαρκίας (βλ. Wadden & Osei, 2002).

Ενότητα Ι (Έναρξη της θεραπείας)

Οι ασθενείς αξιολογούνται και περιγράφεται η θεραπεία. Δίνεται έμφαση στη διάκριση μεταξύ φάσης απώλειας και φάσης συντήρησης του βάρους. Εισάγεται η λεπτομερής αυτο-παρακολούθηση της πρόσληψης τροφής και υγρών και οι ασθενείς διδάσκονται να μετρούν τις θερμίδες. Οι ασθενείς διδάσκονται επίσης να συμπληρώνουν το διάγραμμα του βάρους τους σε εβδομαδιαία βάση.

Ενότητα ΙΙ (Επίτευξη και Συντήρηση της Απώλειας Βάρους)

Η έμφαση δίνεται στη βοήθεια προς τους ασθενείς να περιορίσουν την πρόσληψη ενέργειας σε περίπου 1500 θερμίδες ημερησίως. Αυτό το επίπεδο διατροφικού περιορισμού είναι αρκετό για να επιτύχει, κατά μέσο όρο, μια απώλεια βάρους 0,5 ως 1 κιλού την εβδομάδα. Οι ασθενείς ενθαρρύνονται να καταστρώσουν το δικό τους ευέλικτο διαιτητικό πρόγραμμα που λαμβάνει υπόψη τις συνήθειες και τις διατροφικές τους προτιμήσεις.

Ενότητα ΙΙΙ (Αντιμετώπιση Εμποδίων στην Απώλεια Βάρους)

Εστιάζει στην αναγνώριση και την αντιμετώπιση των διαφόρων προβλημάτων που μπορεί να παρεμβαίνουν στη συμμόρφωση του ασθενούς στην ενεργειακά περιορισμένη δίαιτά του. Σε αυτά περιλαμβάνονται θέματα κινητοποίησης, ανακριβής παρακολούθηση της πρόσληψης ενέργειας, κακή επιλογή τροφών (ιδιαίτερα η κατανάλωση απαγορευμένων ειδών τροφής ή δίαιτα με υψηλά λιπαρά), υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος, συχνά "τσιμπήματα", κατανάλωση φαγητού ως ανταμοιβή ή ως απάντηση σε αρνητικές ψυχικές καταστάσεις.

Ενότητα IV (Αύξηση της δραστηριότητας)

Ασχολείται κυρίως με την υιοθέτηση ενός περισσότερο δραστήριου τρόπου ζωής σε μακρόχρονη βάση, κάτι που σχετίζεται και με τη φάση συντήρησης του βάρους. Η έμφαση δίνεται περισσότερο σε ένα γενικά και προοδευτικά αυξανόμενο επίπεδο δραστηριότητας (το οποίο απαραίτητα περιλαμβάνει τη μείωση της καθιστικής ζωής), παρά αποκλειστικά στην αύξηση της κλασσικής γυμναστικής και άσκησης.

Ενότητα V (Αντιμετώπιση των ανησυχιών γύρω από την Εικόνα του Σώματος)

Ασχολείται με την αναγνώριση και αντιμετώπιση των ανησυχιών που αφορούν την εικόνα του σώματος. Η εικόνα του σώματος είναι συχνά αυτή που καθορίζει σε σημαντικό βαθμό τις προσδοκίες για την απώλεια βάρους. Οι ανησυχίες σχετικά με την εμφάνιση και η επιθυμία αλλαγής σχήματος σώματος είναι συχνά οι κύριοι λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς θέλουν να χάσουν βάρος (Rosen, 2002). Αυτές οι ανησυχίες συμβάλλουν στο να υιοθετούν οι ασθενείς στόχους βάρους που είναι σημαντικά χαμηλότεροι από αυτούς που είναι πιθανό, να επιτύχουν (Foster, Wadden, Vogt & Brewer, 1997). Οι μη ρεαλιστικοί στόχοι βάρους και οι ανησυχίες που σχετίζονται με αυτούς, αποτελούν κύρια εμπόδια στην αναγνώριση και τη θετική αποδοχή, από πλευράς των ασθενών, των όσων έχουν την ικανότητα να επιτύχουν στα πλαίσια της θεραπείας.

Ενότητα VI (Αντιμετώπιση Στόχων Βάρους)

Γίνεται προσδιορισμός και διαχείριση των στόχων των ασθενών. Ένας από τους στόχους αυτής της γνωστικής και συμπεριφορικής θεραπείας αποτελεί το γεγονός ότι ένα κύριο εμπόδιο για την επιτυχημένη συντήρηση του βάρους είναι η αποτυχία των ασθενών να πετύχουν τους στόχους βάρους που έχουν θέσει. Κάτι τέτοιο είναι αποτέλεσμα τόσο των μη ρεαλιστικών (και κατά συνέπεια ανέφικτων) στόχων για την απώλεια βάρους, όσο και της άποψης πως οι άλλοι πρωτεύοντες στόχοι τους δεν είναι δυνατόν να επιτευχθούν χωρίς αυτό το σημαντικό βαθμό απώλειας βάρους. Ο στόχος αυτής της Ενότητας είναι να βοηθήσει τους ασθενείς να υιοθετήσουν και να αποδεχτούν ένα πιο κατάλληλο στόχο βάρους και να αναγνωρίσουν ότι πολλοί από τους πρωτεύοντες στόχους τους μπορούν να επιτευχθούν ανεξάρτητα από την απώλεια βάρους.

Ενότητα VII (Αντιμετώπιση Πρωτευόντων Στόχων)

Οι πρωτεύοντες στόχοι αποτελούν στόχους που οι ασθενείς ελπίζουν να πετύχουν σαν αποτέλεσμα της απώλειας βάρους. Περιλαμβάνουν την αλλαγή εμφάνισης, τη βελτίωση της αυτοπεποίθησης, την ενίσχυση της διαπροσωπικής λειτουργικότητας και την αύξηση της ευεξίας. Ο στόχος αυτής της Ενότητας είναι να βοηθήσει τους ασθενείς να αντιμετωπίσουν άμεσα τους στόχους αυτούς, καθώς είναι πιθανό να έχει σαν αποτέλεσμα μεγαλύτερη ικανοποίηση από αυτά που έχουν επιτευχθεί (ανεξάρτητα από το αν έχει κατακτηθεί ο αρχικός στόχος απώλειας βάρους) και, επομένως, καλύτερη αποδοχή της συντήρησης του βάρους ως στόχο της δεύτερης φάσης.

Ενότητα VIII (Υγιεινή Διατροφή)

Η εστίαση της προσοχής είναι στην υγιεινή διατροφή σε μακροπρόθεσμη βάση και ακολουθεί τους τυπικούς σύγχρονους διατροφικούς κανόνες του Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (U.S. Department of Agriculture, 1995) που αφορούν την κατανάλωση λιγότερων λιπαρών και την κατανάλωση άφθονων φρούτων και λαχανικών, καθώς επίσης και τροφών από την ομάδα στην οποία ανήκουν το ψωμί, τα δημητριακά, το ρύζι και τα ζυμαρικά.

Συντήρηση Βάρους (Ενότητα ΙΧ)

Το πλέον διακριτό χαρακτηριστικό αυτής της γνωστικής-συμπεριφορικής θεραπείας είναι η προτεραιότητα που δίνει στη μακροπρόθεσμη συντήρηση του βάρους. Οι ασθενείς αποθαρρύνονται να προσπαθήσουν να χάσουν περαιτέρω βάρος, οποιαδήποτε και αν είναι η απώλεια που έχουν επιτύχει μέχρι το σημείο αυτό.

Επισημαίνονται οι διαφορές ανάμεσα στην απώλεια του βάρους και τη συντήρηση του σταθεροποιημένου βάρους. Υπάρχουν τρεις κύριες διαφορές α) η συντήρηση του βάρους επιβάλλεται λιγότερο από την απώλειά του, εν μέρει επειδή υπάρχει λιγότερη ενθάρρυνση από τους άλλους, β) η διαδικασία της συντήρησης του βάρους είναι απεριόριστης διάρκειας μάλλον, παρά χρονικά περιορισμένη και γ) μπορεί να απαιτεί την αποδοχή ενός βάρους και σχήματος που προηγουμένως να ήταν απαράδεκτα (Wadden, 1995). Οι ασθενείς βοηθούνται στο να διακρίνουν τις σημαντικές αλλαγές στο βάρος τους, από τις συνήθεις διακυμάνσεις και ενθαρρύνονται να παίρνουν διορθωτικά μέτρα όποτε είναι αναγκαίο.

Επίλογος

Αν και φαίνεται πως η βραχυπρόθεσμη απώλεια βάρους είναι ένας εφικτός στόχος, η μακροπρόθεσμη διατήρηση του μειωμένου βάρους αποτελεί ένα δύσκολο πρόβλημα. Ήταν κατά συνέπεια αναμενόμενο να εστιασθεί η έρευνα στις παραμέτρους εκείνες που θα εγγυούνταν τη διατήρηση του βάρους μετά από μια φάση απώλειάς του.

Ασθενείς που κατάφεραν να διατηρήσουν το νέο τους βάρος -σε αντίθεση με αυτούς που ξαναπήραν βάρος- ήταν αυτοί που διατηρούσαν μια αυξημένη σωματική δραστηριότητα, ακολουθούσαν δίαιτα χαμηλή σε λιπαρά και, τέλος, παρακολουθούσαν ενεργητικά το βάρος τους (Wing & Hill, 2001). Βρέθηκε επίσης πως η μη αποτελεσματική διατήρηση του βάρους συνδέονταν με δυο επιπλέον παράγοντες: α) την αίσθηση των ασθενών ότι δεν είχαν καταφέρει να φθάσουν το επιθυμητό τους βάρος, και άρα να καρπωθούν τα όσα (δευτερογενή;) οφέλη περίμεναν από αυτή τη μείωση, και β) την αδυναμία των ασθενών να εμπλακούν δραστικά σε στρατηγικές συντήρησης του βάρους τους, καθώς η φάση απώλειας βάρους ακολουθήθηκε από την επιστροφή τους στις πρότερες συνήθειες διατροφής και κατά συνέπεια στην αύξηση του βάρους.

Αν και η μείωση του βάρους συνδέεται με τη μείωση της δυσαρέσκειας με το σώμα, την αύξηση της αυτό-εκτίμησης και την βελτίωση της διαπροσωπικής λειτουργικότητας, πολλά δυστυχώς παχύσαρκα (ή υπέρβαρα) άτομα θεωρούν πως τίποτα από τα παραπάνω δεν μπορεί να επιτευχθεί χωρίς την απώλεια βάρους ή χωρίς μια σημαντική- και συχνά ανέφικτη- απώλεια βάρους. Η μη ικανοποίηση αυτών των αναγκών από την όποια "μη ικανοποιητική" απώλεια βάρους έχει ως αποτέλεσμα την απογοήτευση και την συνακόλουθη παραίτηση από όποια προσπάθεια ελέγχου του βάρους.

Η προοπτική παρακολούθηση ασθενών που ξαναπήραν βάρος έναντι αυτών που διατήρησαν το νέο τους, μετά από την ανάλογη προσπάθεια, βάρος (Byrne, Cooper & Fairburn, 2004), έδειξε πως οι πρώτοι διακρίνονταν από τους δεύτερους από δύο παραμέτρους. Ένας απόλυτος, ανελαστικός και διχοτομικός τρόπος σκέψης (σκέψη του όλα ή τίποτα ή σκέψη άσπρο-ή-μαύρο) αποτελούσε τον πρώτο προβλεπτικό παράγοντα. Ο διχοτομικός αυτός τρόπος σκέψης δεν είχε να κάνει μόνο με το φαγητό, το βάρος και την εμφάνιση (π.χ. "Αν δεν χάσω 20 κιλά, τότε δεν αξίζει η προσπάθεια"), αλλά και με άλλες σημαντικές περιοχές της ζωής τους. Αυτοί που ξαναπήραν βάρος διακρίνονταν επίσης από ένα σημαντικά υψηλότερο (οποτεδήποτε) ανώτερο βάρος. Κάτι τέτοιο μπορεί να σημαίνει μια βιολογική προδιάθεση ή μια εγκατεστημένη (και εγγενή;) τάση να αντιδρούν τα άτομα αυτά με αυξημένη κατανάλωση τροφής ως απάντηση σε περιβαλλοντικά ερεθίσματα.

Σε μιαν άλλη μελέτη (Byrne S.M., Cooper Z., Fairburn C.G., 2003) επίσης φάνηκε πως οι παράγοντες που συντελούν στην επανάκτηση του χαμένου βάρους (ή και στη απόκτηση επιπλέον βάρους είναι: 1) η αποτυχία κάποιου να κατέβει στο αρχικό βάρος-στόχο, 2) η δυσαρέσκεια με τη μείωση βάρους που επιτεύχθηκε, 3) η τάση να κρίνει κάποιος την αξία του με βάση το βάρος και το σχήμα του σώματος του, 4) η απουσία εγρήγορσης-επιτήρησης στον έλεγχο του βάρους, 5) ο διχοτομικός τρόπος σκέψης, και 6) η τάση να τρώει κάποιος για να ρυθμίσει τη διάθεση του, να αποφύγει αρνητικά συναισθήματα ή ως απάντησης στις δυσκολίες της ζωής του.

Μετά από τα παραπάνω φαίνεται πως η απώλεια βάρους μπορεί με κάποιο τρόπο να είναι μια σχετικά εύκολη υπόθεση, η μακροπρόθεσμη όμως διατήρηση του βάρους αποτελεί ένα μάλλον πολύπλοκο εγχείρημα. Οι δυσκολίες λοιπόν αυτές δημιούργησαν την ανάγκη για μια γνωστική-συμπεριφορική προσέγγιση στην κατανόηση και αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, μια προσέγγιση η οποία δεν θα άλλαζε μόνο τις συμπεριφορές τις σχετικές με την πρόσληψη τροφής, αλλά και τον τρόπο που θα έπρεπε κάποιος να σκέφτεται, όχι μόνο για να μπορέσει να χάσει βάρος, αλλά και -το πιο σημαντικό- για να διατηρήσει το νέο του, χαμηλότερο βάρος. Η θεωρητική αυτή προσέγγιση εμφανίζεται στην βιβλιογραφία το 2001 με πρωτεργάτες την Zafra Cooper και τον Christopher Fairburn από την Οξφόρδη (Cooper & Fairburn, 2001) και η πρακτική εφαρμογή του γνωστικού-συμπεριφορικού αυτού μοντέλου περιγράφεται αναλυτικά το 2003 (Cooper, Fairburn & Hawker).

Το πόσο αποτελεσματική θα είναι αυτή η προσέγγιση θα το ξέρουμε όταν ολοκληρωθεί η τυχαιοποιημένη συγκριτική μελέτη από το Πανεπιστήμιο της Οξφόρδης. Εντούτοις, η ενσωμάτωση των γνωστικών προσεγγίσεων στην κλασική συμπεριφορική θεραπευτική προσέγγιση δείχνει να κερδίζει έδαφος. Η πρόσφατη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας στις ψυχολογικές θεραπευτικές παρεμβάσεις για την παχυσαρκία έδειξε πως η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία όταν συνδυάζεται με παρέμβαση που αφορά τη δίαιτα και την άσκηση, ενισχύει την απώλεια βάρους συγκρινόμενη με μόνη την δίαιτα/άσκηση (Shaw, O'Rourke, Del Mar και Kenardy, 2005). Αν και το συμπέρασμα αυτό αφορά την βραχυπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της γνωστικής συμπεριφορικής θεραπείας, μπορούμε να υποθέσουμε πως μια θεραπευτική προσέγγιση που συμπεριλαμβάνει τον χειρισμό και την αντιμετώπιση των όσων φαίνεται να αποτελούν σημαντικούς παράγοντες στην απώλεια βάρους και προπάντων τη συντήρηση του νέου βάρους, θα τα καταφέρει καλύτερα από ότι προηγούμενες, περισσότερο απλοϊκές και λιγότερο πολυσύνθετες προσεγγίσεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Avenell A, Brown TJ, McGee MA, Campbell MK, Grant AM, Broom J, Jung RT, Smith WC.(2004). What interventions should we add to weight reducing diets in adults with obesity? A systematic review of randomized controlled trials of adding drug therapy, exercise, behaviour therapy or combinations of these interventions. Journal of Human Nutrition and Diet, 17, 293-316.

Byrne S.M., Cooper Z., Fairburn C.G. (2003). Weight maintenance and relapse in obesity: a qualitative study. International Journal of Obesity and Related Metabolic Disorders, 27, 955-62.

Byrne S.M., Cooper Z., Fairburn C.G. (2004). Psychological predictors of weight regain in obesity. Behaviour Research and Therapy, 42, 341-56.

Cooper Z., Fairburn C.G. & Hawker D.M. (2003). Cognitive-behavioral treatment of obesity: A clinician's Guide. The Guilford Press, NY.

Cooper Z., Fairburn C.G. & Hawker D.M. (2007). Γνωστική Συμπεριφορική θεραπεία της παχυσαρκίας. Εκδόσεις Πατάκη, Αθήνα (Μετάφραση Φ. Λέκκας/Επιμέλεια Γ. Σίμος).

Cooper Ζ. & Fairburn C.G. (2001). A new cognitive behavioural approach to the treatment of obesity. Behaviour Research and Therapy, 39, 499-511.

Foster G.D., Wadden T.A., Vogt R.A. & Brewer G. (1997). What is a reasonable weight loss? Patients' expectations and evaluations of obesity treatment outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 65, 79-85.

Kuczmarski RJ, Carrol MD, Flegal KM, Troiano RP. (1997). Varying body mass index cut-off points to describe overweight prevalence among U.S. adults: NHANES III (1988 to 1994). Obesity Research, 5, 542-548.

McTigue KM, Harris R, Hemphill B, Lux L, Sutton S, Bunton AJ, Lohr KN. (2003). Screening and interventions for obesity in adults: summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine, 139, 933-49.

National Institutes of Health & National Heart, Lung, and Blood Institute (1998). Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report. National Institutes of Health.

National Research Council. Committee on Diet and Health. Implications for Reducing Chronic Disease Risk. Washington, DC: National Academy Press; 1989.

Papadimitriou A, Fytanidis G, Papadimitriou DT, Priftis KN, Nicolaidou P, Fretzayas A. (2007). Prevalence of overweight and obesity in young Greek men. Obesity Reviews. (υπό δημοσίευση).

Perri M.G. (2002). Improving maintenance in behavioral treatment. Στο C.G. Fairburn και K.D. Brownell (Eds), Eating disorders and obesity: A comprehensive textbook (2nd edition), New York: Guilford.

Rosen J.C. (2002). Cognitive-behavioral body image therapy. Στο C.G. Fairburn και K.D. Brownell (Eds), Eating disorders and obesity: A comprehensive textbook (2nd edition), New York: Guilford.

Sharma M. (2007). Behavioural interventions for preventing and treating obesity in adults. Obesity Reviews, 8, 441-9.

Shaw K, O'Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003818. DOI: 10.1002/14651858.CD003818. pub2.

U.S. Department of Agriculture (1995). Report of the dietary guidelines advisory committee on the dietary guidelines for Americans. Washington, D.C: Author.

Wadden T.A. & Osei S. (2002). The treatment of obesity: An overview. Στο T.A. Wadden & A.J. Stunkard (Eds). Handbook of ebesity treatment. New York: Guilford.

Wadden T.A., Sarwer D.B. & Berkowitz R.I. (1999). Behavioural treatment of the overweight patient. Balliere's Clinical Endocrinology and Metabolism, 13, 93-107.

Wadden, T.A., 1995. Characteristics of successful weight loss maintainers. In: Allison, D.B. and Pi-Sunyer, F.X., Editors, 1995. Obesity treatment: establishing goals, improving outcomes and reviewing the research agenda, Plenum Press, New York, pp. 103-111.

Wilson G.T. & Brownell K.D. (2002). Στο C.G. Fairburn και K.D. Brownell (Eds), Eating disorders and obesity: A comprehensive textbook (2nd edition), New York: Guilford

Wing R.R. & Hill J.O. (2001). Successful weight loss maintenance. Annual Review of Nutrition, 21, 323-341.

World Health Organisation (1997). Obesity: preventing and managing the global epidemic, World Health Organisation, Geneva.