Κατάθλιψη μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
ΠΑΠΑΡΡΗΓΟΠΟΥΛΟΣ Θ., ΣΤΑΧΤΕΑ Ξ.
1η Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Περίληψη
Η εκδήλωση καταθλιπτικής διαταραχής αποτελεί τη συχνότερη νευροψυχιατρική διαταραχή μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Γενικά, θεωρείται ότι το 20-50% των ασθενών με ΑΕΕ εμφανίζουν κάποια καταθλιπτικού τύπου διαταραχή κατά τη διάρκεια της οξείας ή υποξείας φάσης του ΑΕΕ και τουλάχιστον το 25% των επιζώντων παρουσιάζει κατάθλιψη μέσα σε ένα χρόνο από το επεισόδιο. Η κατάθλιψη μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΚΜΑΕΕ) σχετίζεται με εκτεταμένη αναπηρία και ελάττωση της φυσικής λειτουργικότητας, μικρότερη συμμετοχή στην διαδικασία αποκατάστασης με αυξημένη εξάρτηση από τους φροντιστές, και πτωχά αποτελέσματα τόσο στη σωματική όσο και τη γνωσιακή διάστασή της που εκδηλώνεται με έκπτωση των ανωτέρων νοητικών λειτουργιών, κακή ποιότητα ζωής, και αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η κλινική εικόνα και η πορεία της ΚΜΑΕΕ εμφανίζει ορισμένες ιδιαιτερότητες που την διαφοροποιούν από τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Τα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα που ανακύπτουν στην περίπτωση της ΚΜΑΕΕ είναι σε ορισμένες περιπτώσεις αρκετά σύνθετα λόγω της φύσης των συμπτωμάτων από την πρωτοπαθή νόσο τα οποία προσομοιάζουν αυτά της κατάθλιψης. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΚΜΑΕΕ διακρίνονται αδρά στους γενικούς μη ειδικούς παράγοντες κινδύνου και στους ειδικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά του ΑΕΕ. Ιδιαίτερα έχει μελετηθεί η εντόπιση, η έκταση και η βαρύτητα του ΑΕΕ. Έχει υποστηριχθεί ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εκδήλωσης ΚΜΑΕΕ σε βλάβες των πρόσθιων εγκεφαλικών περιοχών με αριστερή ημισφαιρική εντόπιση, αλλά συστηματικές μετα-αναλύσεις δεν έχουν επιβεβαιώσει την άποψη αυτή. Οι αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί οι οποίοι έχουν ενοχοποιηθεί για την εκδήλωση της ΚΜΑΕΕ είναι βιολογικοί παράγοντες, ψυχολογικοί παράγοντες, η καθαυτή ψυχολογική αντίδραση στη νόσο και διάφοροι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες. Στα ενδεδειγμένα μέτρα θεραπευτικής αντιμετώπισης της ΚΜΑΕΕ περιλαμβάνονται η κατάλληλη ψυχοκοινωνική υποστήριξη, διάφοροι μέθοδοι υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας και η φαρμακοθεραπεία με αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Εγκέφαλος 2008, 45(4):205-212.

Λέξεις κλειδιά: Κατάθλιψη, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιδημιολογία, παράγοντες κινδύνου, αιτιοπαθογένεια.

Εισαγωγή

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) αποτελεί κλινικό νευρολογικό σύνδρομο που προκύπτει ως αποτέλεσμα διαταραχής στην εγκεφαλική αιματική ροή, από θρόμβωση ή αιμορραγία, για βραχύ χρονικό διάστημα, και το οποίο προκαλεί εγκεφαλική βλάβη ή/και θάνατο. Τα ΑΕΕ αποτελούν την τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου και μία από τις κυριότερες αιτίες σοβαρής και παρατεταμένης αναπηρίας στις ΗΠΑ^1-3. Περίπου 600.000 καινούργιες περιπτώσεις ΑΕΕ καταγράφονται ετησίως¹ και σε περίπου 5,4 εκατ. ανέρχονται οι επιζώντες από ένα τέτοιο συμβάν τη δεδομένη χρονική στιγμή^2,3. Τα ΑΕΕ έχουν συνήθως ως αποτέλεσμα καθοριστικές αλλαγές στη ζωή του ατόμου και αφορούν την υγεία του αυτή καθαυτή, το επάγγελμά του, την κοινωνική του ζωή και την ανεξαρτησία του.

Η εμφάνιση ποικίλων νευροψυχιατρικών συνδρόμων μετά από ΑΕΕ αποτελεί συχνό φαινόμενο. Μπορεί να εκδηλωθεί κατάθλιψη, άγχος, απάθεια, μανία, ψύχωση, ψευδαισθήσεις, νοσοαγνωσία, καταστροφική αντίδραση, συναισθηματική ευμεταβλητότητα, παράλληλα με τις άλλες διαταραχές των ανώτερων νοητικών λειτουργιών όπως η αφασία, η εκτελεστική δυσλειτουργία, η απροσωδία, η διαταραχή της μνήμης, οι κατασκευαστικές διαταραχές, η μονόπλευρη παραμέληση, κ.ά.^4,5.

Σημασία της διάγνωσης και αντιμετώπισης της κατάθλιψης μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΚΜΑΕΕ)

Η εκδήλωση καταθλιπτικής διαταραχής αποτελεί τη συχνότερη νευροψυχιατρική διαταραχή μετά από ΑΕΕ^1,6. Όπως αναφέρεται παρακάτω, περισσότεροι από τους μισούς επιζώντες κινδυνεύουν να εμφανίσουν κατάθλιψη μέσα σε διάστημα 3 μηνών από το εγκεφαλικό επεισόδιο^2,7 και τουλάχιστον το 25% των επιζώντων παρουσιάζει κατάθλιψη μέσα σε ένα χρόνο⁸.

Η έγκαιρη διάγνωση και ορθή αντιμετώπιση της κατάθλιψης μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΚΜΑΕΕ) έχει ιδιαίτερη σημασία καθόσον η ΚΜΑΕΕ σχετίζεται με εκτεταμένη αναπηρία^1,9 και ελάττωση της φυσικής λειτουργικότητας^2,10-12, μικρότερη συμμετοχή στην διαδικασία αποκατάστασης με αυξημένη εξάρτηση από τους φροντιστές^2,10-12, και πτωχά αποτελέσματα τόσο στη σωματική^1,13 όσο και τη γνωσιακή διάστασή της που εκδηλώνεται με έκπτωση των ανωτέρων νοητικών λειτουργιών¹⁴. Γενικά, η ΚΜΑΕΕ συσχετίζεται με κακή ποιότητα ζωής^2,15, αυξημένη νοσηρότητα^1,16, κοινωνική απόσυρση¹⁴, σκέψεις ή και σχεδιασμό αυτοκτονίας^1,17 και αυξημένη θνησιμότητα^2,18-20 στους 12 και 24 μήνες¹⁹. Εξάλλου, όπως προκύπτει από διάφορες επιδημιολογικές μελέτες, υπάρχει αμφίδρομη σχέση μεταξύ ΑΕΕ και κατάθλιψης, καθώς η ύπαρξη κατάθλιψης αποτελεί ιδιαίτερο παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση νέου εγκεφαλικού επεισοδίου^20-22. Η αμφίδρομη αυτή σχέση μεταξύ των δύο καταστάσεων δεν συζητείται εδώ καθώς εκφεύγει του πλαισίου του παρόντος άρθρου. Τέλος, πρέπει να μην λησμονούνται οι δυσμενείς επιπτώσεις της ΚΜΑΕΕ στους φροντιστές των ασθενών που επιβαρύνονται υπέρμετρα από τη φροντίδα των συγγενών τους.

Ας σημειωθεί επίσης ότι εκτός από την κλινική σημασία της, η ΚΜΑΕΕ αποτελεί επιπλέον και προνομιακή συνθήκη για τη διερεύνηση της νευροβιολογίας της κατάθλιψης εφόσον δίνεται η δυνατότητα να συσχετισθεί άμεσα η ανάπτυξη της ψυχοπαθολογίας με το υποκείμενο ανατομικο-βιολογικό υπόβαθρο¹.

Επιδημιολογικά δεδομένα

Παρόλο που παρατηρείται μεγάλη απόκλιση στα αναφερόμενα ποσοστά εμφάνισης ΚΜΑΕΕ, ανάλογα με τις μελέτες, κατά γενική διαπίστωση θεωρείται ότι το 20-50% των ασθενών με ΑΕΕ εμφανίζουν κάποια καταθλιπτικού τύπου διαταραχή κατά τη διάρκεια της οξείας ή υποξείας φάσης του ΑΕΕ^23,24. Από το ποσοστό αυτό, οι μισοί θα εκδηλώσουν μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, ενώ οι υπόλοιποι εμφανίζουν συμπτώματα ελάσσονος κατάθλιψης, δηλαδή μία ή περισσότερες περιόδους κατά τις οποίες υπάρχουν λιγότερα συμπτώματα και μικρότερη πτώση της λειτουργικότητας συγκριτικά με τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή².

Από πρόσφατη ανασκόπηση της επίπτωσης και του επιπολασμού της ΚΜΑΕΕ προκύπτει ότι καταθλιπτικά συμπτώματα εμφανίζονται στο 33% όλων των επιζώντων από ΑΕΕ σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, ενώ ότι κάποιου τύπου κατάθλιψη εκδηλώνεται περίπου στο ένα τέταρτο των ασθενών κατά τον πρώτο χρόνο μετά το ΑΕΕ⁸. Η συχνότητα της ΚΜΑΕΕ ποικίλει κυρίως ανάλογα με τον πληθυσμό που μελετάται και το χρόνο που μεσολαβεί μεταξύ του ΑΕΕ και της ψυχιατρικής εκτίμησης.

Στη μεγάλη μελέτη Oxfordshire Community Stroke Project, τη μοναδική μελέτη όπου χρησιμοποιήθηκε κοινοτικός πληθυσμός, υπολογίστηκε ο σχετικός κίνδυνος για την εκδήλωση κατάθλιψης και βρέθηκε ότι η συχνότητα της κατάθλιψης σε επιζώντες από ΑΕΕ ήταν διπλάσια από εκείνη της ομάδας ελέγχου στην κοινότητα, αν και η διαφορά έφτασε να είναι στατιστικά σημαντική μόνο σε χρόνο 6 μηνών μετά το επεισόδιο⁸. Αναλυτικότερα, τα ποσοστά που καταγράφηκαν ανάλογα με τον διαρρεύσαντα χρόνο και την πηγή προέλευσης του μελετώμενου πληθυσμού ήταν: 33% για την οξεία φάση και 34% για την απώτερη φάση της αποθεραπείας. η εκτίμηση για το νοσηλευόμενο πληθυσμό ήταν 36% για την οξεία φάση, 32% για τη μεσοπρόθεσμη φάση, και 34% για την απώτερη φάση. για τον πληθυσμό των κέντρων αποκατάστασης τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 30%, 32% και 34%⁸. Σε άλλες μελέτες δεν προέκυψε σημαντική διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης κατάθλιψης ένα χρόνο μετά ΑΕΕ σε σύγκριση με πληθυσμό που εμφάνισε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου²⁵ ή σε ορθοπαιδικούς ασθενείς που εμφανίζουν αντίστοιχου βαθμού σωματική αναπηρία²³.

Όπως προαναφέρθηκε, καθοριστικής σημασίας στη διακύμανση της συχνότητας της ΚΜΑΕΕ είναι ο χρόνος που μεσολαβεί μεταξύ του ΑΕΕ και της ψυχιατρικής εκτίμησης. Έτσι, η συχνότητα κυμαίνεται από 12-52% τον πρώτο μήνα, από 35-61% στους δύο μήνες και από 5-63% στους τρεις μήνες². Ο μέγιστος επιπολασμός εμφανίζεται γύρω στους 3-6 μήνες μετά το επεισόδιο. Ωστόσο παραμένει υψηλός ακόμα και 1-3 χρόνια μετά το ΑΕΕ¹. Συνολικά εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 18-78%, με μεγαλύτερο κινδύνο εμφάνισης τα δύο πρώτα χρόνια και πιο συγκεκριμένα από τον 3ο-6ο μήνα^26,27.

Μεθοδολογικά προβλήματα σχετικά με τον προσδιορισμό της συχνότητας της ΚΜΑΕΕ

Η μεθοδική διερεύνηση των επιζώντων από ΑΕΕ αναφορικά με την ύπαρξη ή απουσία κατάθλιψης παρουσιάζει αρκετές δυσκολίες. Από κλινική άποψη, η παρουσία αφασίας, νοσοαγνωσίας, η πιθανή έκπτωση των ανώτερων νοητικών λειτουργιών και η συναισθηματική ευαλωτότητα, αποτελούν προβλήματα που παρεμβαίνουν στην ασφαλή διάγνωση της κατάθλιψης. Παρομοίως, η χρησιμοποίηση των τυποποιημένων εργαλείων για την εκτίμηση της ψυχοπαθολογίας μπορεί να είναι προβληματική καθώς οι υψηλές βαθμολογίες μπορεί να οφείλονται στα νευρολογικά συμπτώματα αυτά καθεαυτά ή στην ύπαρξη απροσδιόριστου άγχους. Εξάλλου η πιθανότητα συννοσηρότητας με άλλες ψυχιατρικές διαταραχές περιπλέκει την κατάσταση δίνοντας την εντύπωση ύπαρξης κατάθλιψης.

Άλλοι παράγοντες στους οποίους μπορεί να αποδοθεί η μεγάλη διακύμανση της συχνότητας της ΚΜΑΕΕ είναι οι διαφορετικοί ορισμοί του ΑΕΕ και της κατάθλιψης, η διαφοροποίηση των χρησιμοποιούμενων ψυχομετρικών εργαλείων, η εξαίρεση των ασθενών με βαριά σωματική αναπηρία ή ανώτερες νοητικές δυσλειτουργίες που δεν επιτρέπουν ικανοποιητική επικοινωνία, και ο ελλιπής έλεγχος μεταβλητών όπως διάφοροι παράγοντες κινδύνου για την εκδήλωση κατάθλιψης και η προνοσηρή λειτουργικότητα².

Όσον αφορά τον καθορισμό του ΑΕΕ, και τις διαφοροποιήσεις μεταξύ των μελετών, σημασία έχει ο χρησιμοποιούμενος τρόπος απεικονιστικής ανίχνευσης (CT, MRI), αν πρόκειται για πρώτο επεισόδιο ή όχι, και κατά πόσο συμπεριλαμβάνονται ή αποκλείονται τα παροδικά ισχαιμικά επεισόδια. Όσον αφορά τον καθορισμό της κατάθλιψης, πέρα από τα προβλήματα ορισμού της σύμφωνα με τα DSM ή ICD κριτήρια, οι διάφορες μελέτες διαφοροποιούνται ως προς το χρησιμοποιούμενο εργαλείο εκτίμησης. Έτσι, έχει χρησιμοποιηθεί η κλίμακα του Hamilton, η κλίμακα του Beck, η κλίμακα Montgomery-Asberg, η κλίμακα Zung και η κλίμακα Geriatric Depression Scale, με άλλοτε άλλα κατώφλια για τη διάγνωση της κατάθλιψης. εξάλλου οι κλίμακες αυτές έχουν σχεδιαστεί περισσότερο για τη μέτρηση της βαρύτητας της κατάθλιψης παρά για τη διάγνωσή της^2,25. Άλλες πάλι μελέτες χρησιμοποιούν μη προτυποποιημένα εργαλεία^1,28, κλίμακες αυτοαξιολόγησης^1,29, αντλούν τις πληροφορίες από τους συγγενείς των ασθενών^1,30 ή εφαρμόζουν συνδυασμούς των παραπάνω²⁵. Ας σημειωθεί ότι η πλειονότητα των χρησιμοποιούμενων κλιμάκων, βασιζόμενες στα ισχύοντα διαγνωστικά κριτήρια, περιλαμβάνουν λήμματα που αφορούν σωματικές λειτουργίες (π.χ. ψυχοκινητική επιβράδυνση, κόπωση, διαταραχές του ύπνου και της όρεξης) και τα οποία αποτελούν από μόνα τους συμπτώματα που μπορούν να εμφανιστούν σε ασθενείς αμιγώς λόγω του ΑΕΕ χωρίς να υπάρχει κατάθλιψη. Εντούτοις, ορισμένες μελέτες έδειξαν ότι ακόμα και στις περιπτώσεις αυτές δεν υπερδιαγιγνώσκεται η ΚΜΑΕΕ².

Τέλος, όπως προαναφέρθηκε, οι διαφορές στην επιλογή του πληθυσμού όπως η δομή από την οποία έχουν επιλεγεί και το χρονικό διάστημα ανάμεσα στο εγκεφαλικό και την ψυχιατρική εκτίμηση, παίζουν σημαντικό ρόλο στη συχνότητα διάγνωσης της κατάθλιψης. Για παράδειγμα, οι ασθενείς που νοσηλεύονται σε νοσοκομεία ή σε κέντρα αποκατάστασης επειδή κατά κανόνα προέρχονται από βαρύτερα επεισόδια και παρουσιάζουν μεγαλύτερο ποσοστό αναπηρίας από ότι ο πληθυσμός στην κοινότητα, εμφανίζουν και μεγαλύτερο κίνδυνο εκδήλωσης κατάθλιψης^1,2.

Πορεία, κλινικές ιδιαιτερότητες και διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα της ΚΜΑΕΕ

Η κλινική εικόνα και η πορεία της ΚΜΑΕΕ εμφανίζει ορισμένες ιδιαιτερότητες που την διαφοροποιούν από τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή. Σύμφωνα με τα DSM-IV διαγνωστικά κριτήρια, το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από καταθλιπτική διάθεση, ελάττωση των ενδιαφερόντων ή της αντλούμενης ευχαρίστησης από αυτά, μεταβολές της όρεξης ή του βάρους, αϋπνία ή υπερυπνία, ψυχοκινητική ανησυχία ή επιβράδυνση, κόπωση ή απώλεια ενεργητικότητας, αισθήματα αναξιότητας ή αδικαιολόγητης ενοχής, αδυναμία συγκέντρωσης ή αναποφασιστικότητα, σκέψεις θανάτου, αυτοκτονικό ιδεασμό, και απόπειρες ή συγκεκριμένο σχέδιο για αυτοκτονία που, εκτός από την υποκειμενική δυσφορία, οδηγούν σε έκπτωση της κοινωνικής και επαγγελματικής λειτουργικότητας ή σε δυσλειτουργία σε άλλους σημαντικούς τομείς της ζωής.

Στην ΚΜΑΕΕ, κατά την οξεία φάση μπορούν να εμφανιστούν εκτός από θλίψη, άρση αναστολών, αδυναμία προσαρμογής, απόσυρση, κλάμα, νοσοαγνωσία, παθητικότητα και επιθετικότητα. Η θλίψη σχετίζεται συχνότερα με αριστερές (86%) παρά με δεξιές (61%) ημισφαιρικές βλάβες. Επιπλέον, κατά παράδοξο τρόπο, η νοσοαγνωσία μπορεί να συνυπάρχει με θλίψη, καθώς η τελευταία μπορεί να αναπτυχθεί ακόμα και σε ασθενείς που δεν έχουν επίγνωση της κατάστασής τους. Ένα ακόμη σημαντικό εύρημα της σημαντικής μελέτης Emotion in Stroke στη Λωζάνη, ήταν η μικρή προγνωστική αξία των πρώιμων συμπτωμάτων, καθώς μόνο 10% των ασθενών με ΚΜΑΕΕ είχαν παρουσιάσει συμπτώματα κατά την οξεία φάση³¹. Γενικά, από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι ο επιπολασμός της ΚΜΑΕΕ διαφοροποιείται στην διάρκεια του χρόνου, με μέγιστη συχνότητα στους 3-6 μήνες μετά το επεισόδιο και μείωση κατά 50% μέσα στο διάστημα ενός χρόνου. Ο Robinson αναφέρει ότι η φυσική πορεία της μείζονος κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ είναι η αυτόματη ύφεση μετά από 1-2 χρόνια^1,25. Επίσης, αναφέρει ότι 30% των επιζώντων που δεν παρουσιάζουν κατάθλιψη κατά την αρχική εκτίμηση θα διαγνωσθούν με κατάθλιψη 6 μήνες αργότερα. Παρόλο που οι μισοί από τους επιζώντες που αναπτύσσουν μείζονα κατάθλιψη στους πρώτους τρείς μήνες παραμένουν καταθλιπτικοί και στον ένα χρόνο, φαίνεται ότι η οξεία εγκατάσταση κατάθλιψης μέσα σε μερικές μέρες ακολουθείται από αυτόματη ίαση. Αντίθετα, οι επιζώντες με έναρξη των καταθλιπτικών συμπτωμάτων μέσα σε διάστημα 7 εβδομάδων ή και αργότερα παρουσιάζουν χαμηλότερο ποσοστό αυτόματης ίασης¹.

Τα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα που ανακύπτουν στην περίπτωση της ΚΜΑΕΕ είναι σε ορισμένες περιπτώσεις αρκετά σύνθετα λόγω της φύσης των συμπτωμάτων από την πρωτοπαθή νόσο τα οποία προσομοιάζουν αυτά της κατάθλιψης. Επιγραμματικά αναφέρουμε την ελεγχόμενη σίτιση, τον αναγκαστικό κλινοστατισμό και την ακινησία (δ.δ. από απάθεια), το αίσθημα κόπωσης μετά από το ΑΕΕ, τη συναισθηματική ευμεταβλητότητα, τον διαταραγμένο ύπνο, τη δυσφαγία (δ.δ. από ανορεξία), τις συχνές συγχυτικές καταστάσεις, την ασάφεια στην ομιλία και τα συνεπαγόμενα προβλήματα επικοινωνίας, τις διαταραχές της προσωδίας, την αφασία, την αμνησία και γνωσιακή έκπτωση, την παρουσία άλλων ανοϊκών συμπτωμάτων, και τη νοσοαγνωσία και άρνηση των καταθλιπτικών συμπτωμάτων. Τέλος, επιβάλλεται να διαφοροδιαγνωστούν διάφορα νευρολογικά σύνδρομα, όπως σύνδρομα που συνοδεύονται από απάθεια (π.χ. το σύνδρομο μετωπιαίων λοβών) και το ψευδοπρομηκικό σύνδρομο.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΚΜΑΕΕ

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ΚΜΑΕΕ διακρίνονται αδρά στους γενικούς παράγοντες κινδύνου όπως είναι οι διάφοροι κοινωνικο-δημογραφικοί παράγοντες, το προγενέστερο ιατρικό και ψυχιατρικό ιστορικό, η ύπαρξη υποστηρικτικών συστημάτων, κ.ά., και στους ειδικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά του ΑΕΕ.

Από τους γενικούς παράγοντες κινδύνου σταθερότερη συσχέτιση με την πιθανότητα εκδήλωσης ΚΜΑΕΕ προκύπτει για την παρουσία ή απουσία υποστηρικτικών συστημάτων. περιορισμένη κοινωνική υποστήριξη αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης κατάθλιψης²⁵ και αντίστροφα². Δεν έχει τεκμηριωθεί ο ειδικός ρόλος των υπολοίπων παραγόντων που αποτελούν γνωστούς παράγοντες κινδύνου στο γενικό πληθυσμό για την εκδήλωση κατάθλιψης, όπως το φύλο, η ηλικία, η φυλή, η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση, η οικογενειακή κατάσταση, το μορφωτικό επίπεδο κ.λ.π., στον πληθυσμό των ασθενών με ΑΕΕ^2,25. Εντούτοις, οι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας με συνυπάρχουσες ασθένειες και οι οποίες έχουν βιώσει σημαντικές απώλειες και άλλα αρνητικά γεγονότα ζωής φαίνεται να είναι πιο ευάλωτες στην εκδήλωση ΚΜΑΕΕ²⁵.

Από τους υπόλοιπους γενικούς παράγοντες η ύπαρξη προγενέστερου ιστορικού ΑΕΕ φαίνεται να σχετίζεται με την ανάπτυξη ΚΜΑΕΕ, κυρίως σε διάστημα τριών μηνών μετά το επεισόδιο². Επίσης, η ύπαρξη προγενέστερου ατομικού ή/και οικογενειακού ψυχιατρικού ιστορικού του τύπου της κατάθλιψης φαίνεται να αποτελεί προγνωστικό δείκτη εκδήλωσης ΚΜΑΕΕ παρόλο που υπάρχουν και αντίθετα ευρήματα^2,25. Τέλος, η συννοσηρότητα, όπως η συχνή συνύπαρξη καρδιαγγειακής νόσου, ως επί το πλείστον στεφανιαίας νόσου, αναφέρεται ότι αποτελεί παράγοντα που προδιαθέτει στην ανάπτυξη ΚΜΑΕΕ.

Έχουν εκτεταμένα αναζητηθεί διάφοροι ειδικοί παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τα χαρακτηριστικά του ΑΕΕ, όπως ο τύπος του ΑΕΕ (ισχαιμικό / αιμορραγικό), η βαρύτητα της νευρολογικής βλάβης, το μέγεθος και η θέση της βλάβης, τα κλινικά χαρακτηριστικά του επεισοδίου κ.ά. Στην πλειονότητα των μελετών προκύπτει ότι ο τύπος του επεισοδίου και το μέγεθος της βλάβης δεν συσχετίζονται με την ΚΜΑΕΕ^2,25, ενώ ότι η κλινική βαρύτητα της νευρολογικής βλάβης, όπως αυτή εκτιμάται με κλίμακες όπως η Scandinavian Stroke Scale και η National Institute of Health Stroke Scale, αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη^2,25. Η συσχέτιση αυτή εμφανίζεται ισχυρή τόσο κατά τη διερεύνηση τις πρώτες εβδομάδες όσο και στους τρεις μήνες μετά το επεισόδιο.

Αναφορικά με τη θέση της βλάβης έχουν δημοσιευθεί αρκετές μελέτες που πραγματεύονται τη συσχέτισή της με την εκδήλωση ΚΜΑΕΕ. Υπάρχουν αρκετές μελέτες που υποστηρίζουν ότι η βλάβη στο αριστερό ημισφαίριο σχετίζεται με την ανάπτυξη ΚΜΑΕΕ. Μελέτες αναφοράς αποτελούν οι εργασίες των Robinson και συνεργατών^32,33. Σύμφωνα με αυτές αυξημένο κίνδυνο εκδήλωσης ΚΜΑΕΕ παρουσιάζουν οι ασθενείς με βλάβες στις πρόσθιες εγκεφαλικές περιοχές με αριστερή ημισφαιρική εντόπιση. Επίσης, η βαρύτητα της κατάθλιψης συσχετίστηκε με την αριστερή εντόπιση και συγκεκριμένα με την εγγύτητα της βλάβης προς τον πρόσθιο πόλο του εγκεφάλου^26,27,34. Οι συσχετίσεις αυτές αποδόθηκαν στην ασυμμετρία της ημισφαιρικής κατανομής των κατεχολαμινών και ειδικά η διακοπή της νοραδρενεργικής οδού που ξεκινά από τον υπομέλανα τόπο και προβάλει στον μετωπιαίο φλοιό και στη συνέχεια στις οπίσθιες εγκεφαλικές περιοχές^26,27. Οι υποφλοιώδεις δομές που φαίνεται να εμπλέκονται στην ΚΜΑΕΕ είναι ο κερκοφόρος πυρήνας και η ωχρά σφαίρα³⁴. Έρευνες με τομογραφία εκπομπής πρωτονίων (PET) ενισχύουν την άποψη αυτή καθώς δείχνουν ότι σε αριστερές βλάβες εκδηλώνεται αδυναμία up-regulation των υποδοχέων σεροτονίνης, γεγονός που μπορεί να σχετίζεται με την ανάπτυξη κατάθλιψης^26,27. Εντούτοις, υπάρχουν μελέτες που αντίθετα υποστηρίζουν ότι βλάβη στο δεξιό ημισφαίριο (και ειδικά στις οπίσθιες περιοχές) σχετίζεται με την ανάπτυξη ΚΜΑΕΕ ή με την βαρύτητά της². Τέλος, έχουν δημοσιευθεί μετααναλύσεις που δεν επιβεβαιώνουν τα παραπάνω και καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχει συσχέτιση μεταξύ του ημισφαιρίου της βλάβης ή της ακριβούς θέσης της και αυξημένου κινδύνου κατάθλιψης οποιουδήποτε τύπου μετά από ΑΕΕ³⁵.

Τα αντικρουόμενα αποτελέσματα μπορούν να αποδοθούν σε μεθοδολογικές διαφορές (διαφορές δείγματος, χρόνου εκτίμησης, απεικονιστική τεχνική, ψυχιατρική διερεύνηση) που καθιστούν προβληματικές τις συγκρίσεις²³. Για παράδειγμα, έχει αναφερθεί ότι ικανός αριθμός νοσηλευόμενων ασθενών παρουσιάζουν κατάθλιψη μετά από βλάβη του αριστερού ημισφαίριου. αντίθετα, ασθενείς από τη κοινότητα εμφανίζουν κατάθλιψη μετά από βλάβη στο δεξιό ημισφαίριο. Επίσης, η κατάχρηση αλκοόλ, το οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης και η παρουσία αφασίας μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο κατάθλιψης. Συνεπώς, το γεγονός ότι οι παράγοντες αυτοί υπεραντιπροσωπεύονται στην ομάδα των ασθενών με αριστερή εγκεφαλική βλάβη ενδεχομένως εξηγεί τη διαφορά συχνότητας της κατάθλιψης μεταξύ των δύο ομάδων²³. Τα χρησιμοποιούμενα ψυχομετρικά εργαλεία μπορεί επίσης να σχετίζονται με το φαινόμενο. Έτσι, υπάρχει μελέτη όπου ανευρίσκεται υψηλότερη συχνότητα κατάθλιψης σε εντόπιση της βλάβης στο δεξιό ημισφαίριο όταν η εκτίμηση γίνεται με την κλίμακα Hamilton ενώ η διαφορά αυτή απαλείφεται όταν η εκτίμηση γίνεται με την κλίμακα Beck. Μια πιθανή εξήγηση είναι το φαινόμενο της παραμέλησης των συμπτωμάτων που παρατηρείται συχνά σε δεξιές ημισφαιρικές βλάβες και το οποίο παρεμβαίνει ουσιαστικά στις περιπτώσεις που χρησιμοποιούνται κλίμακες αυτοαξιολόγησης της κατάθλιψης^23,31. Τέλος, ο χρόνος εκτίμησης της ψυχοπαθολογίας φαίνεται να επηρεάζει τη μελετώμενη συσχέτιση μεταξύ θέσης της βλάβης και εκδήλωσης ΚΜΑΕΕ. Για παράδειγμα, όταν διερευνάται η ψυχοπαθολογία τον πρώτο μήνα μετά το ΑΕΕ, διαπιστώνεται σημαντική συσχέτιση μεταξύ βλάβης στο αριστερό ημισφαίριο και την εκδήλωση κατάθλιψης. Σταδιακά, και μέχρι τον τέταρτο μήνα, η συσχέτιση αυτή αρχίζει και μετατοπίζεται προς το δεξιό ημισφαίριο και στους 6 μήνες εμφανίζεται σημαντική συσχέτιση με βλάβες στο δεξιό ημισφαίριο. Πιθανολογείται ότι οι μεταβολές αυτές αντανακλούν τις αντίστοιχες νευροψυχολογικές που συνοδεύουν τα επεισόδια στο κάθε ημισφαίριο, δηλαδή καταστροφική αντίδραση σε αριστερή βλάβη και άρνηση, παραμέληση ή απροσωδία σε δεξιές ημισφαιρικές βλάβες. Σύμφωνα με τα παραπάνω, ορισμένοι μελετητές προτείνουν ότι ο μηχανισμός ανάπτυξης ΚΜΑΕΕ διαφέρει μεταξύ της χρόνιας και της οξείας/υποξείας φάσης²³.

Οι κλινικές επιπτώσεις του ΑΕΕ έχουν επίσης συσχετισθεί με την ενδεχόμενη εκδήλωση κατάθλιψης. Από αυτές, η έκπτωση των ανώτερων νοητικών λειτουργιών, η παρουσία αφασίας και κυρίως η βαρύτητα της προκύπτουσας σωματικής αναπηρίας, φαίνεται ότι αποτελούν ισχυρούς προγνωστικούς δείκτες για ΚΜΑΕΕ^2,25,26. Δυστυχώς δεν υπάρχουν καταληκτικά συμπεράσματα αναφορικά με τις παραπάνω κλινικές παραμέτρους, καθόσον στις περισσότερες μελέτες αποκλείεται το μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων με βαριά κλινικά συμπτώματα, όπως σημαντικού βαθμού αφασία, σύγχυση και ανοϊκά συμπτώματα^2,25. Αναφορικά με τη σωματική αναπηρία, η οποία μπορεί να εκτιμηθεί με διάφορες κλίμακες διερεύνησης της λειτουργικότητας όπως η Barthel Index και η Functioning Independence Measure^10,36, αξίζει να σημειωθεί ότι σχεδόν οι μισοί από τους επιζώντες εμφανίζουν μόνιμη φυσική ανικανότητα με αποτέλεσμα να έχουν δυσκολίες στη διεκπεραίωση καθημερινών δραστηριοτήτων και αυξημένο βαθμό εξάρτησης από τα άτομα του περιβάλλοντός τους. Οι δυσκολίες αυτές, ασχέτως του τύπου της νευρολογικής βλάβης ή της αναπηρίας, αποτελούν έναν από τους κυριότερους προγνωστικούς δείκτες για την εμφάνιση κατάθλιψης μέσα στους πρώτους μήνες από το αγγειακό επεισόδιο^23,26.

Αιτιοπαθογένεια της ΚΜΑΕΕ

Οι αιτιοπαθογενετικοί μηχανισμοί οι οποίοι θεωρούνται υπεύθυνοι για την εκδήλωση της ΚΜΑΕΕ έχουν αποτελέσει αντικείμενο πολλών συζητήσεων τις τελευταίες δεκαετίες. Γενικά έχουν ενοχοποιηθεί: αμιγώς βιολογικοί-οργανικοί παράγοντες, αμιγώς ψυχολογικοί-λειτουργικοί παράγοντες, η καθαυτή ψυχολογική αντίδραση στη νόσο και διάφοροι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες. Βεβαίως, δεν αποκλείεται η ταυτόχρονη συνέργεια συνδυασμού παραγόντων στην αιτιοπαθογένεια της ΚΜΑΕΕ.

Αρχικά, οι Robinson και συνεργάτες πρότειναν την υπόθεση της σημασίας της θέσης της εγκεφαλικής βλάβης για την εκδήλωση ΚΜΑΕΕ βασιζόμενοι στην προκύπτουσα διαταραχή των νευροδιαβιβαστικών οδών²⁵. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζει ότι η κατάθλιψη προκύπτει ως αποτέλεσμα της εγκεφαλικής βλάβης, καθώς η ισχαιμία επιδρά απευθείας στα νευρωνικά κυκλώματα που εμπλέκονται στη ρύθμιση του συναισθήματος^1,23. Την άποψη αυτή υιοθετεί έμμεσα και το ταξινομικό σύστημα DSM υπονοώντας ότι τα ΑΕΕ προκαλούν κατάθλιψη μέσω ενός απευθείας βιολογικού μηχανισμού, η φύση του οποίου παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστη. Η εναλλακτική άποψη του ψυχοκοινωνικού μοντέλου αιτιοπαθογένειας της ΚΜΑΕΕ υποστηρίζει ότι οι κοινωνικές και ψυχολογικές συνέπειες οι οποίες προκύπτουν από τις κλινικές επιπτώσεις της βλάβης λόγω του ΑΕΕ αποτελούν τους καθοριστικούς συντελεστές που οδηγούν στην κατάθλιψη^1,23. Αμφότερες οι υποθέσεις έχουν τα ισχυρά και ασθενή επιχειρήματά τους, χωρίς αναγκαστικά να αποκλείονται αμοιβαία. Ακολουθούν επιγραμματικά ορισμένα από αυτά, που συνηγορούν υπέρ της μίας ή της άλλης άποψης.

Στοιχεία που αποτελούν ενδείξεις υπέρ της ύπαρξης βιολογικού μηχανισμού είναι: α. Η κατάθλιψη φαίνεται να είναι συχνότερη συγκριτικά με άλλες ασθένειες με παρόμοιο βαθμό αναπηρίας³⁷, β. Περιγράφονται συγκεκριμένες ισχαιμικές βλάβες, π.χ. στις πρόσθιες περιοχές του αριστερού ημισφαιρίου και στα αριστερά βασικά γάγγλια και πλησιέστερα στον πρόσθιο πόλο, που σχετίζονται με την εκδήλωση ΚΜΑΕΕ²⁴, γ. Η συσχέτιση ανάμεσα στη θέση των βλαβών και την ΚΜΑΕΕ είναι ισχυρότερη κατά την αρχική περίοδο μετά το επεισόδιο³⁸, δ. Η ύπαρξη μελετών που συσχετίζουν την εμφάνιση ευφορίας/μανίας με βλάβες σε συγκεκριμένες περιοχές του εγκεφάλου³⁹, ε. Η εκδήλωση κατάθλιψης σε ασθενείς με νοσοαγνωσία, στ. Μικρά σιωπηλά έμφρακτα που αναδεικνύονται μόνο απεικονιστικά και τα οποία δεν προκαλούν κλινικά συμπτώματα σχετίζονται επίσης με την ανάπτυξη κατάθλιψης όψιμης συνήθως έναρξης¹, και ζ. Ο πιθανός ρόλος των κυτοκινών που παράγονται λόγω της εγκεφαλικής βλάβης και οδηγούν στη μείωση της παραγωγής σεροτονίνης⁴⁰.

Στοιχεία που συνηγορούν υπέρ του ψυχοκοινωνικού μηχανισμού είναι:

α. Οι μελέτες που δεν επιβεβαιώνουν τον αυξημένο επιπολασμό της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ συγκριτικά με πληθυσμούς με παρόμοιο βαθμό αναπηρίας⁹,

β. Πρόσφατες μετααναλύσεις δεν επιβεβαιώνουν τη συσχέτιση ΚΜΑΕΕ και βλαβών στο αριστερό ημισφαίριο. Επίσης, ακόμη και όταν η κατάθλιψη φαίνεται να συσχετίζεται με την εγκεφαλική βλάβη, το μέγεθος της συσχέτισης είναι σχετικά μικρό και χρονοεξαρτώμενο. Για παράδειγμα, ενώ οι μετωπιαίες ισχαιμικές βλάβες συσχετίζονται με τη βαρύτητα της κατάθλιψης, το αποτέλεσμα αυτό είναι λιγότερο σημαντικό απ'ότι η βαρύτητα της αναπηρίας στην πρόβλεψη της ΚΜΑΕΕ³³,

γ. Η συσχέτιση ανάμεσα στην περιοχή της βλάβης και την κατάθλιψη είναι ισχυρότερη κατά τους πρώτους 6 μήνες μετά το AEE και οι ψυχολογικοί παράγοντες είναι προοδευτικά αυξανόμενης σημασίας στην κατάθλιψη όψιμης έναρξης³⁸,

δ. Παρόλο που η ΚΜΑΕΕ θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί ως υποτύπος της κατάθλιψης αγγειακής αιτιολογίας, έχει κοινούς χαρακτήρες με την ιδιοπαθή κατάθλιψη όσον αφορά τα συμπτώματα και τη θεραπευτική ανταπόκριση⁴¹, και

ε. Η ανεύρεση παραγόντων κινδύνου για την ΚΜΑΕΕ που δεν είναι ειδικοί για το ΑΕΕ μεταφράζεται ως ένδειξη υπέρ του ψυχοκοινωνικού μοντέλου. Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου αποτελούν και παράγοντες κινδύνου για την ενδoγενή κατάθλιψη¹.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η ΚΜΑΕΕ επιβάλλεται να διαγιγνώσκεται και να αντιμετωπίζεται καθόσον η μη αντιμετώπισή της, όπως ήδη προαναφέρθηκε, συνοδεύεται με σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών. Στα μέτρα αντιμετώπισης περιλαμβάνονται η κατάλληλη ψυχοκοινωνική υποστήριξη, διάφοροι μέθοδοι υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας και βεβαίως η φαρμακοθεραπεία.

Η ΚΜΑΕΕ φαίνεται να ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη φαρμακευτική αγωγή με τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, με εκλεκτικούς αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης, όπως η φλουοξετίνη και η σιταλοπράμη, και με τα άλλα νεότερα αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Γενικά φαίνεται ότι τα αντικαταθλιπτικά είναι καλά ανεκτά από τους ασθενείς μετά από ΑΕΕ, ότι το 60% ανταποκρίνεται στη θεραπεία και ότι δεν υπάρχει κάποια συγκεκριμένη ομάδα αντικαταθλιπτικών που να εμφανίζει σαφές θεραπευτικό πλεονέκτημα. Τέλος, υπάρχουν αναφορές για την αποτελεσματικότητα ορισμένων ψυχοδιεγερτικών ουσιών, όπως η μεθυλφενιδάτη^1,14, και τη δυνατότητα εφαρμογής της ηλεκτροσπασμοθεραπείας²².

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Whyte ME., Mulsant HB. Post Stroke Depression: Epidemiology, Pathophysiology, and Biological Treatment. Biol Psychiatry 2002; 52, 253-264.
2. Johnson LJ., Minarik AP., Nystrom VK., Bautista C., Gorman JM. Poststroke Depression Incidence and Risk Factors: An Integrative Literature Review. J Neurosc Nurs 2006; 38, 316-327.
3. American Heart Association. Heart and Stroke Statistical Update. Dallas: American Heart Association, 2002.
4. Carota A., Staub F., Bogousslavsky J. Emotions, Behaviours and Mood Changes in Stroke. Neurology 2002; 15, 57-69.
5. Ross ED. Affective prosody and the aprosodias. In Mesulam MM (ed.) Principles of behavioural and cognitive neurology. New York, Oxford University Press 2000, pp. 316-331.
6. Burvill P., Johnson G., Jamrozik K., Anderson C., Stewart-Wynne E., Chakera T. Prevalence of depression after stroke: The Perth Community Stroke Study. Br J Psychiatry 1995; 166(3), 320-327.
7. Angelelli P., Paolucci S., Bivona U., Piccardi L., Ciuirli P., Cantagallo A. Development of neuropsychiatric symptoms in poststroke patients: A cross sectional study. Acta Psych Scand, 2004; 110, 55-63.
8. Hackett LM., Yapa C., Parag V., Anderson C. Frequency of Depression after Stroke: A Systematic Review of Observational Studies. Stroke 2005; 36, 1330-1340.
9. Burvill P., Johnson G., Jamrozik K., Anderson C., Stewart-Wynne E. Risk factors of poststroke depression. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12(2), 219-226.
10. Herrmann N., Black SE., Lawrence J., Szekely C., Szalai JP. The Sunnybrook Stroke Study: a prospective study of depressive symptoms and functional outcome. Stroke 1998; 29, 618-624.
11. Kotila M., Numminen H., Waltimo O., Kaste M. Depression after stroke: results of the FINNSTROKE Study. Stroke 1998; 29, 368-372.
12. Kotila M., Numminen H., Waltimo O., Kaste M. Poststroke depression and functional recovery in the population-based stroke register: The Finnstroke Study. European Journal of Neurology, 1999; 6, 309-312.
13. Gillen R., Mc Kee T., Gernert-Doll P., Affleck G. Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke patients. Arch Phys Med Rehab 2001; 82(12), 1645-1649.
14. Gianotti G., Marra C. Determinants and consequences of post-stroke depression. Curr Opin Neurol 2002; 15, 85-89.
15. Sturm W., Donnan A., Dewey M., MacDonnell A., Gilligan A., Srikanth V. Quality of life after stroke: The North East Melbourne Stroke Incident Study (NEMESIS). Stroke 2004; 35, 2340-2345.
16. Robinson R., Lipsey J., Rao K., Price T. Two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: comparison of acute-onset with delayed-onset depression. Am J Psychiatry 1986; 143(10), 1238-1244.
17. Kishi Y., Kosier J., Robinson R. Suicidal plans in patients with acute stroke. J Nerv Ment Dis 1996; 184, 274-280.
18. Kamphuis HM., Kalmijn S., Tijhuis ARM., Geerlings IM., Giampaoli S., Nissinen A., Grobbee ED., Kromhout D. Depressive symptoms as risk factor of cardiovascular mortality in older European men: the Finland, Italy and Netherlands Elderly (FINE) study. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2006; 13, 199-206.
19. House A., Knapp P., Bamford J., Vail A. Mortality at 12 and 24 months after stroke may be associated with depressive symptoms at 1 month. Stroke 2001; 32, 696-701.
20. Everson A., Roberts E., Goldberg E., Kaplan A. Depressive symptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period. Arch Intern Med 1998; 158, 1133-1138.
21. Surtees PG., Wainwright NR., Wareham JN., Bingham AS., Khaw TK. Psychological distress, major depressive disorder, and risk of stroke. Neurology 2008; 70, 788-794.
22. Williams L. Depression and stroke: cause or consequence? Semin Neurology 2005; 25, 396-409.
23. Bhogal KS., Teasell R., Foley N., Speechley M. Lesion location and poststroke depression: systematic review of the methodological limitations in the literature. Stroke 2004; 35, 794-802.
24. Robinson R., Starr L, Lipsey J., Rao K., Price T. A two-year longitudinal study of post-stroke mood disorders: dynamic changes in associated variables over the first six months of follow up. Stroke 1984; 15, 510-517.
25. Hackett M., Anderson C. Predictors of depression after stroke. Stroke 2005; 36, 2296-2301.
26. Singh A., Black ES., Herrmann N., Leibovitch SF., Ebert LP., Lawrence J., Szalai PJ. Functional and neuroanatomic correlations in poststroke depression: the Sunnybrook Stroke Study. Stroke 2000; 31, 637-644.
27. Singh A., Herrmann N., Black ES. The importance of lesion location in poststroke depression: a critical review. Can J Psychiatry 1998; 43, 921-927.
28. Wade D., Legh-Smith J., Hewer A. Depressed mood after stroke: a community study of its frequency. Br J Psychiatry 1987; 151, 200-205.
29. Eriksson A., Asplund K. Gladder L., Norrving B., Stegmayr B., Terent A. Self-reported depression and use of antidepressants after stroke: a national survey. Stroke 2004; 35, 936-941.
30. Nelson L., Ciccheti D., Satz P., Stern S., Sowa M., Cohen S. Emotional sequelae of stroke. Neuropsychology 1993; 7, 553-560.
31. Bogousslavsky J. William Feinberg Lecture 2002: emotions, mood and behavior after stroke. Stroke 2003; 34, 1046-1050.
32. Robinson R., Kubos K., Starr L., Rao K. Mood disorders in stroke patients: importance of location of lesion. Brain 1984; 107, 81-93.
33. Robinson R., Kubos K., Starr L., Rao K., Price R. Mood changes in stroke patients: relationship to lesion location. Compr Psychiatry 1983; 24, 555-566.
34. Vataja R., Leppavuori A., Mantyla R., Aronen J. H., Salonen O., Kaste M., Erkinjuntti T. Poststroke depression and lesion location revisited. J Neuropsych Clin Neurosci 2004; 16, 156-162.
35. Carson JA., MacHale S., Allen K., Mlawrie S., Dennis M., House A., Sharpe M. Depression after stroke and lesion location: a systematic review. Lancet 2000; 356, 122-126.
36. Goodwin DR., Devanand PD. Stroke, depression, and functional health outcomes among adults in the community. J Ger Psych 2008; 21, 41-46.
37. Folstein M., Maiberger R., McHugh P. Mood disorders as a specific complication of stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977; 40(10), 1018-1020.
38. Herrmann M., Wallesch C. Depressive changes in stroke patients. Disabil Rehabil 1993; 15(2), 55-66.
39. Robinson R. Mood disorders secondary to stroke. Semin Clin Neuropsychiatry 1997; 2(4), 244-251.
40. Spalleta G., Bossu P., Ciarmella A., Bria P., Caltagirone C., Robinson RG. The etiology of poststroke depression: a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines. Molecular Psychiatry 2006; 11, 984-991.
41. House A. Depression associated with stroke. J Neuropsychiatry 1996; 8(4), 453-457.