Θεραπευτική αντιμετώπιση συναισθηματικών και αγχωδών διαταραχών σε ασθενείς με αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο
ΘΕΛΕΡΙΤΗΣ Χ.
Επιστημονικός Συνεργάτης Α΄ Ψυχιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, Αιγινήτειο Νοσοκομείο

Περίληψη
Μεγάλο ποσοστό (περίπου το 40%) των ασθενών που υπέστησαν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) θα αναπτύξουν κατάθλιψη, η οποία φαίνεται να συσχετίζεται με μείωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας της ζωής τους, καθώς και με αυξημένη θνητότητα. Γαι τους λόγους αυτούς, η πρόληψη, και όταν αυτή δεν είναι δυνατή, η σωστή και έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ, κρίνονται απαραίτητες και επιβεβλημμένες. Η θεραπευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης μετά το ΑΕΕ περιλαμβάνει βιολογικού τύπου (φαρμακοθεραπεία, ηλεκτροσπασμοθεραπεία, διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός, κλπ.) και ψυχοθεραπευτικού τύπου παρεμβάσεις (υποστηρικτική, γνωσιακή-συμπεριφορική, διαπροσωπική, κ.λπ.).

Ειδικά η σερτραλίνη, η σιταλοπράμη και η νορτριπτυλίνη απέδειξαν την αποτελεματικότητά τους στη θεραπεία της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ.

Σε ό,τι αφορά στη πρόληψη της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ, διπλές τυφλές μελέτες υποστηρίζουν πως η σερτραλίνη και η εσιταλοπράμη είναι αποτελεσματικές σε αυτό το τομέα. Το αν η πρόληψη της κατάθλιψης μπορεί να μειώσει και τη θνητότητα των ασθενών με ΑΕΕ παραμένει προς διερεύνηση.

Αγχώδεις διαταραχές (όπως Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή), σε συνδυασμό ή όχι με κατάθλιψη, μπορεί να προκύψουν μετά από ΑΕΕ, πιο συχνά στην περίοδο αμέσως μετά το επεισόδιο αλλά και αργότερα (Μετατραυματική Διαταραχή του stress). Φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπευτικού τύπου παρεμβάσεις μπορούν να βοηθήσουν και σε αυτή την περίπτωση. Εγκέφαλος 2008, 45(4):213-219.

Λέξεις κλειδιά: Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ, αγχώδεις διαταραχές μετά από ΑΕΕ, θεραπεία, πρόληψη.

Εισαγωγή

Ασθενείς που υπέστησαν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) αναπτύσσουν σε ποσοστό περίπου 40% κατάθλιψη¹.

Αυτοί οι ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ που παρουσιάζουν καταθλιπτική διαταραχή φαίνεται να έχουν μεγαλύτερα ελλείματα σε ο,τι αφορά στη λειτουργικότητά τους¹, στις καθημερινές τους δραστηριότητες², στη γνωσιακή τους λειτουργία^1,3 καθώς και μεγαλύτερο ποσοστό θνητότητας σε σύγκριση με τους ασθενείς εκείνους που δεν παρουσιάζουν καταθλιπτική διαταραχή (τόσο βραχυπρόθεσμα 12-14 μήνες^4,5 αλλά και μακροπρόθεσμα^6,7).

Θα πρέπει να υπογραμμισθεί πως πολλοί από αυτούς τους ασθενείς αν και εμφανίζουν διαταραχές του συναισθήματος δεν λαμβάνουν την ενδεδειγμένη θεραπεία⁸ κάτι που μπορεί να οφείλεται στη αδυναμία των ιατρών⁹, αλλά και των ίδιων των ασθενών να αναγνωρίσουν τα συμπτώματα της κατάθλιψης¹⁰, όπως και στις δυσκολίες που υπάρχουν στην αξιολόγηση και την παρακολούθηση αυτών των ασθενών¹¹. Η διάγνωση της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ μπορεί να είναι πιο δύσκολη όταν συνυπάρχουν συμπτώματα όπως μέτρια ή σοβαρή αφασία, σοβαρή γνωσιακή ανεπάρκεια, αλληλοεπικάλυψη των συμπτωμάτων του ΑΕΕ και της κατάθλιψης.

Η κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ μπορεί να προκύπτει από ένα συνδυασμό βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικών παραγόντων. Στην παρούσα μελέτη θα επιχειρήσουμε μία ανασκόπηση των θεραπειών που έχουν δοκιμασθεί με θετικά ή αρνητικά αποτελέσματα σε ασθενείς που πάσχουν από κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ.

Βιολογικές θεραπείες

Αντικαταθλιπτικά φάρμακα

Σε ό,τι αφορά στις διπλές τυφλές μελέτες χρήσης των αντικαταθλιπτικών για τη θεραπεία της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ φαίνεται πως υπάρχουν μη σταθερά ευρήματα λόγω μεθοδολογικών περιορισμών. Μία σημαντική ανασκόπηση έγινε από τους Hackett και συνεργάτες σε ό,τι αφορά σε φαρμακευτικές θεραπείες και ψυχοθεραπείες για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ¹². κατέληξε στο συμπέρασμα πως παρόλο που δεν υπήρχε ξεκάθαρο θεραπευτικό αποτέλεσμα σε ό,τι αφορά στην πλήρη αποδρομή της κατάθλιψης, η φαρμακοθεραπεία φάνηκε πως συνετέλεσε στη μείωση σε στατιστικά σημαντικό βαθμό των σκορ στις κλίμακες κατάθλιψης σε σχέση με αυτά της ομάδας ελέγχου που λάμβανε placebo θεραπεία. Τα αποτελέσματα αυτής της συστηματικής ανασκόπησης βασίστηκαν σε 7 διπλές τυφλές μελέτες^13-19 στις οποίες έλαβαν μέρος 615 ασθενείς: 4 όπου χρησιμοποιήθηκαν εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (φλουοξετίνη, σερτραλίνη και σιταλοπράμη) έναντι θεραπείας placebo, μία όπου χρησιμοποιήθηκε ένα τρικυκλικο αντικαταθλιπτικό νορτριπτυλίνη έναντι θεραπείας placebo, και δύο με άλλες κατηγορίες αντικαταθλιπτικών φαρμάκων (ανιρακετάμη και τραζοδόνη).

Μία πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση²⁰ 16 διπλών τυφλών μελετών για τη θεραπεία της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ όπου συμμετείχαν 1320 ασθενείς έδειξε βελτίωση καταθλιπτικών συμπτωμάτων σε ποσοστό 65% έναντι 44% της εικονικής placebo θεραπείας. Η επί μακρόν χορήγηση αντικαταθλιπτικής θεραπείας συσχετίσθηκε με καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα²⁰. Ένα σημαντικό εύρημα αυτής της μετα-ανάλυσης ήταν πως η απόδοση των αντικαταθλιπτικών φαρμάκων γινόταν στατιστικά σημαντική μετά από 3-4 βδομάδες θεραπείας, ενώ παρουσιαζόταν ακόμα μεγαλύτερη βελτίωση με την συνέχιση της θεραπείας π.χ. στις 8 βδομάδες. Διατήρηση της θεραπείας θα πρέπει να συστήνεται προκειμένου να επιτυγχάνονται τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα αλλά και να αποφεύγονται περαιτέρω υποτροπές. Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να συμβάλλουν στη διευκρίνηση του εν λόγω ζητήματος²¹ .

Η λήψη λοιπόν, εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) και τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών φαίνεται πως συσχετίζεται με καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα σε ασθενείς που παρουσιάζουν κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά όπως είναι γνωστό βέβαια συσχετίζονται με αντιχολινεργικού και άλλου τύπου ανεπιθύμητες ενέργειες και για αυτό καλό είναι να χρησιμοποιούνται μόνο σε περίπτωση μη αποτελεσματικότητας των SSRIs^{21, 22}.

Παρόλο που σήμερα οι SSRIs είναι η προτεινόμενη φαρμακοθεραπεία για τη κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ λόγω της ασφάλειας που παρέχει η χρήση τους²³ πρέπει να έχουμε κατά νου πως και σε αυτή την περίπτωση μπορεί να παρουσιασθούν ανεπιθύμητες ενέργειες. Συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα, κεφαλαλγία, σεξουαλική δυσλειτουργία, και αυπνία μπορεί να είναι συχνά.

Επιπροσθέτως μπορεί οι SSRIs να αλληλεπιδράσουν με άλλα συγχορηγούμενα φάρμακα μέσω αναστολής του κυτοχρώματος P-450. Κάθε SSRI αλληλεπιδρά με άλλες ομάδες ενζύμων του κυτοχρώματος P-450. Από τους SSRIs που προτείνονται για τη θεραπεία της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ η σερτραλίνη είναι μέτριος αναστολέας του CYP2D⁶ ενώ η σιταλοπράμη δεν φαίνεται να έχει σημαντική επίδραση με το κυτοχρώμα P-450²⁴. Σημαντικό είναι επίσης να αναφερθεί πως η χρήση των SSRIs έχει συσχετισθεί με αιμορραγικές εκδηλώσεις²⁵ πιθανότατα λόγω της αναστολης της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων²⁶. Όμως σε μία συστηματική ανασκόπηση που έγινε²⁷ παρατηρήθηκε μικρό ποσοστό αγγειακών εγκεφαλικών ανεπιθύμητων επεισοδίων. Ειδικά σε δύο σχετικές μελέτες δεν αναφέρεται καμία συσχέτιση μεταξύ της χρήσης SSRIs και ενδοκρανιακής αιμορραγίας^28,29.

Μέχρι σήμερα δε φαίνεται να υπάρχει απόδειξη για το ποια θα πρέπει να είναι η περίοδος φαρμακευτικής θεραπείας της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ. Πολλές από τις κλινικές μελέτες ολοκληρώνονται στις 6 βδομάδες αλλά η διακοπή της φαρμακοθεραπείας σε αυτό το στάδιο μπορεί να καταλήξει σε υποτροπή. Σε μία ανασκόπηση των Turner-Stokes και Hassan²³ (2002) προτείνεται η θεραπεία να διαρκεί για 4-6 μήνες και να ακολουθείται από σταδιακή διακοπή του αντικαταθλιπτικού φαρμάκου.

Ψυχοδιεγερτικά φάρμακα

Αναφέρονται δύο μελέτες^30,31 που χρησιμοποιήθηκαν δεξτροαμφεταμινη και μεθυλφαινιδάτη σε ασθενείς με κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ. Τα ψυχοδιεγερτικά φάρμακα βρέθηκε πως ήταν ασφαλή, καλά ανεκτά από τους ασθενείς ενώ το πιο σημαντικό ήταν πως η δράση τους ξεκινούσε νωρίτερα από εκείνη των αντικαταθλιπτικών. Αυτή η τελευταία παρατήρηση μπορεί να είναι ιδιαιτέρως σημαντική για ασθενείς με πρόσφατο ΑΕΕ που συμμετέχουν σε προγράμματα αποκατάστασης και παρουσιάζουν κατάθλιψη. Παρόλα αυτά λόγω μεθοδολογικών ατελειών των παραπάνω μελετών δεν μπορούμε να είμαστε απόλυτα σίγουροι για τα προαναφερθέντα ευρήματα. Περισσότερες μελέτες θα πρέπει να επιβεβαιώσουν την αποτελεσματικότητα των ψυχοδιεγερτικών στην κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ.

Διακρανιακός μαγνητικος ερεθισμός (rTMS)

O Διακρανιακός Μαγνητικος Ερεθισμός (rTMS) φαίνεται από μία μελέτη πως είναι αποτελεσματικός και ασφαλής για ασθενείς με ΑΕΕ που παρουσιάζουν κατάθλιψη³². Συγκεκριμένα ασθενείς που έλαβαν μέρος σε 10 συνεδρίες rTMS στον ΑΡ πλαγιοραχιαίο προμετωπιαίο φλοιό είχαν στατιστικά σημαντικό αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα σε σχέση με εκείνους στους οποίους ο ερεθισμός ήταν εικονικός.

Ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT)

H Ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) αποδείχθηκε χρήσιμη θεραπευτική παρέμβαση σε ασθενείς με κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ^33,34. Συγκεκριμένα, οι Currier και συνεργάτες βρήκαν πως 19 από τους 20 ασθενείς με ΑΕΕ και κατάθλιψη είχαν μέτρια ή και πολύ σημαντική βελτίωση. Κανένας από τους συμμετέχοντες δεν παρουσίασε επιδείνωση του ΑΕΕ ή και νευρολογικά ελλείμματα κατά τη διάρκεια της ηλεκτροσπασμοθεραπείας. Σημαντικές επιπλοκές που να χρειάσθηκαν ιατρική παρέμβαση αναφέρονται στο 25% των ασθενών, ενώ παρατεταμένη μετά τη θεραπεία αμνησία αναφέρεται στο 15% των περιπτώσεων.

Μη βιολογικές θεραπείες

Ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις

Μία πρόσφατη μελέτη των Williams και συνεργατών συνέκρινε ένα ειδικό πρόγραμμα παρακολούθησης των ασθενών με κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ και ενός συνηθισμένου προγράμματος παρακολούθησής τους³⁵. Το ειδικό αυτό πρόγραμμα είχε ως στόχο τα εξής τρία σημεία: α) να "ενεργοποιήσει τους επιζήσαντες από ΑΕΕ και τις οικογένειές τους στη κατανόηση και την αποδοχή της διάγνωσης της κατάθλιψης αλλά και της ανάγκης θεραπευτικής αντιμετώπισής της, β) την έναρξη αντικαταθλιπτικής αγωγής, γ) την παρακολούθηση την αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Η παραπάνω θεραπευτική παρέμβαση κατέληξε σε πολύ καλύτερα αποτελέσματα σε ό,τι αφορά στη πλήρη αποδρομή της κατάθλιψης καθώς και στη μείωση των καταθλιπτικών συμπωμάτων σε σχέση με τη συνήθη παρακολούθηση. Τα παραπάνω ευρήματα υποδεικνύουν πως πέρα από τη λήψη των αντικαταθλιπτικών, παρεμβάσεις όπως η "ενεργοποίηση" των ασθενών αλλά και η μέσω τηλεφώνου παρακολούθηση τους συμπεριλαμβανομένων των αλλαγών στη δοσολογία των φαρμάκων αλλά και οι αλλαγές φαρμάκων όποτε χρειασθούν, μπορεί να συμβάλλουν στην αποτελεσματική θεραπεία της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ.

Μία πρόσφατη μελέτη έδειξε πως η σωματική άσκηση φαίνεται πως έχει ευεργετικά αποτελέσματα σε ό,τι αφορά στα καταθλιπτικά συμπτώματα των ασθενών με ΑΕΕ³⁶.

Σε ό,τι αφορά στη ψυχοθεραπεία, η ανασκόπηση Cochrane συμπεριέλαβε μόνο μία μελέτη όπου έλαβαν μέρος 121 ασθενείς με κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ και όπου τα αντικαταθλιπτικά αποτελέσματα ηταν φτωχά¹². Γενικά, μεθοδολογικές ατέλειες στις υπαρχουσες μελέτες δεν επιτρέπουν την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων για την αποτελεσματικότητα των ψυχοθεραπευτικών παρεμβάσεων στη θεραπεία της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ^37,38.

Παρόλο που οι ψυχοθεραπευτικού τύπου παρεμβάσεις δεν φαίνεται να έχουν σημαντικό αποτέλεσμα στη θεραπεία της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ, φαίνεται να αποτελούν σωστή επιλογή όταν παρουσιάζονται ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χρήση των αντικαταθλιπτικών και η κατάσταση του ασθενούς με ΑΕΕ επιτρέπει τη παροχή αυτής της υπηρεσίας. Ειδικά για τη γνωσιακού-συμπεριφορικού τύπου ψυχοθεραπεία υπάρχουν ενθαρρυντικά ευρήματα τα οποία θα πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω^39,40.

Πρόληψη της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ

Πρόληψη-Φαρμακευτικές παρεμβάσεις

Μία πρόσφατη μελέτη ερεύνησε το κατα πόσον η αντικαταθλιπτική θεραπεία μείωσε τη θνησιμότητα 104 ασθενών με ΑΕΕ που με τυχαιοποιημένο τρόπο επιλέχθηκαν να λάβουν νορτριπτυλίνη, φλουοξετίνη ή εικονικό φάρμακο στην αμέσως μετά το ΑΕΕ χρονική περίοδο. Εννέα χρόνια μετά το ΑΕΕ, 68% των ασθενών που έλαβαν αντικαταθλιπτική αγωγή και μόλις το 36% των ασθενών που έλαβαν το εικονικό φάρμακο ήταν ακόμα ζωντανοί⁴¹. Το ευεργετικό αποτέλεσμα των αντικαταθλιπτικών σε ό,τι αφορά στη θνητότητα ήταν στατιστικά σημαντικό για ασθενείς με ή χωρίς κατάθλιψη κατά την ένταξη τους στη μελέτη.

Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση⁴² που δημοσιεύθηκε το 2007, όπου εξετάσθηκαν 10 διπλές τυφλές μελέτες και όπου συμμετείχαν 703 ασθενείς με ΑΕΕ έδειξε πως η προφύλαξη με αντικαταθλιπτικά συσχετίσθηκε με μείωση στην εκδήλωση νέων περιστατικών κατάθλιψης με ΑΕΕ (12.54% στην ομάδα που λάμβανε το φάρμακο έναντι 29.17% της ομάδας που δινόταν εικονική θεραπεία).

Οι Narushima και συνεργάτες συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της νορτριπτυλίνης και φλουοξετίνης σε μία σειρά από μη καταθλιπτικούς ασθενείς με ΑΕΕ που έλαβαν αντικαταθλιπτικό φάρμακο για 3 μήνες και που ύστερα είχαν παρακολούθηση για 18 μήνες μετά από το ΑΕΕ⁴³. Το κύριο εύρημα της μελέτης ήταν πως τόσο η φλουοξετίνη όσο και η νορτιπτυλίνη ήταν αποτελεσματικές στο να προλαμβάνουν τη κατάθλιψη. Όμως με τη διακοπή του αντικαταθλιπτικού φαρμάκου και ιδιαίτερα της νορτριπτυλίνης υπήρξε αύξηση τόσο στη συχνότητα όσο και στη σοβαρότητα των καταθλιπτικών συμπτωμάτων.

Οι Rasmussen⁴⁴ και συνεργάτες έδειξε πως η σερτραλίνη όταν χορηγήθηκε για 12 μήνες είχε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό, σημαντικότερο προφυλακτικό ρόλο, σε ό,τι αφορά στη κατάθλιψη, σε σχέση με το εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με πρόσφατο ΑΕΕ

Αντίθετα οι Almeida⁴⁵ και συνεργάτες όταν χορήγησαν για 24 βδομάδες είτε 50 mg σερτραλίνης είτε εικονικό φάρμακο σε ασθενείς με πρόσφατο ΑΕΕ δεν διαπίστωσαν στατιστικά σημαντικές διαφορές.

Επίσης οι Palomaki και συν.⁴⁶, σε μελέτη που συνέκριναν την αποτελεσματικότητα της μιανσερίνης σε σχέση με εικονικό φάρμακο, στην πρόληψη της κατάθλιψης σε ασθενείς με ΑΕΕ, δεν βρήκαν τα αποτελέσματα στις δύο ομάδες να διαφέρουν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό.

Σε μία πρόσφατη μελέτη⁴⁷ των Robinson και συν. (2008) που περιελάμβανε 176 μη καταθλιπτικούς ασθενείς με πρόσφατο ΑΕΕ η χρήση εσιταλοπράμης και η θεραπεία επίλυσης προβλήματος είχαν ως αποτέλεσμα μειωμένο ποσοστό κατάθλιψης μετά 12 μήνες θεραπείας σε σχέση με την εικονική θεραπεία. Όμως , μόνο η χρήση της εσιταλοπράμης διέφερε σε στατιστικά σημαντικό βαθμό σε σχέση με την εικονική θεραπεία.

Πρόληψη-Ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις

Η Cochrane ανασκόπηση⁴⁸ των Anderson και συν., σε ό,τι αφορά στις ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις πρόληψης της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ, κατέληξε στη διαπίστωση πως υπάρχει μικρή σημαντική βελτίωση όταν οι ασθενείς υφίστανται ψυχολογική πίεση αλλά όχι και όταν συνυπάρχει κατάθλιψη.

Σημαντικό είναι επίσης να αναφερθεί πως το θρησκευτικό συναίσθημα, η προσευχή και η πνευματική ζωή φαίνεται να βοηθούν τους ασθενείς με ΑΕΕ στη πρόληψη της κατάθλιψης^49,50.

Αγχώδεις διαταραχές μετά από ΑΕΕ

Αγχώδεις διαταραχές (όπως Γενικευμένη Αγχώδης Διαταραχή) σε συνδυασμό (28%) ή όχι με κατάθλιψη (6-13%)⁵¹, μπορεί να προκύψουν μετά από ΑΕΕ, πιο συχνά στην περίοδο αμέσως μετά το επεισόδιο αλλά και αργότερα (Μετατραυματική Διαταραχή του stress-10%)⁵².

Φαρμακοθεραπεία και ψυχοθεραπευτικού τύπου παρεμβάσεις μπορούν να βοηθήσουν και σε αυτή την περίπτωση^53,54.

Συμπεράσματα

1. Μεγάλο ποσοστό (περίπου το 40%) των ασθενών που υπέστησαν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ) θα αναπτύξουν κατάθλιψη. Οι ασθενείς με ιστορικό ΑΕΕ που παρουσιάζουν καταθλιπτική διαταραχή φαίνεται να έχουν μεγαλύτερα ελλείματα σε ο,τι αφορά την λειτουργικότητά τους, τις καθημερινές τους δραστηριότητες, τη γνωσιακή τους λειτουργία καθώς και μεγαλύτερο ποσοστό θνητότητας σε σύγκριση με τους ασθενείς εκείνους που δεν παρουσιάζουν καταθλιπτική διαταραχή (τόσο βραχυπρόθεσμα 12-14 μήνες αλλά και μακροπρόθεσμα).
2. Απαραίτητη κρίνεται η συμβολή του ειδικού ψυχικής υγείας στην πρόληψη, διάγνωση και αντιμετώπιση της κατάθλιψης και των αγχωδών διαταραχών μετά από ΑΕΕ, που φαίνεται πως είναι πολύ συχνές. Υπάρχουν καταθλιπτικές και αγχωδείς εκδηλώσεις σε ασθενείς με ΑΕΕ που δεν πληρούν όλα τα κριτήρια των ταξινομικών συστημάτων προκειμένου να αναγνωρισθούν ως διαταραχές, παρόλα αυτά είναι απαραίτητο να διαγιγνώσκονται και να αντιμετωπίζονται θεραπευτικά^55,56.
3. Η αντικαταθλιπτική φαρμακευτική αγωγή (σερτραλίνη, σιταλοπράμη) φαίνεται να είναι επιτυχημένη και ασφαλής στην αντιμετώπιση της κατάθλιψη μετά από το ΑΕΕ. Η χρήση της νορτριπτυλίνης θα πρέπει να περιορίζεται στα περιστατικά που δεν ανταποκρίνονται στους Εκλεκτικούς Αναστολείς Επαναπρόσληψης Σεροτονίνης λόγω του κινδύνου εμφανίσεως αντιχολινεργικών παρενεργειών. Ενθαρρυντικά είναι τα ευρήματα για τη σερτραλίνη αλλά και για την εσιταλοπράμη σε ό,τι αφορά στην πρόληψη της κατάθλιψης μετά από ΑΕΕ.
4. Υπάρχουν ενθαρρυντικά ευρήματα για τη χρήση γνωσιακού-συμπεριφορικού τύπου ψυχοθεραπείας σε ασθενείς με κατάθλιψη μετά από ΑΕΕ τα οποία θα πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω. Το θρησκευτικό συναίσθημα, η προσευχή και η πνευματική ζωή φαίνεται να συμβάλλουν στη πρόληψη της κατάθλιψης σε ασθενείς με ΑΕΕ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Robinson RG. The clinical neuropsychiatry of stroke. 2nd Edition. Cambridge: Cambridge University Press; 2006.
2. Robinson RG. Post-stroke depression: prevalence, diagnosis, treatment and disease progression. Biol Psychiatry 2003; 54:376-87.
3. Bella-Wilson K, Robinson RG, Starkstein SE, et al. Lateralization of dementia of depression in stroke patients. Am J Psychiatry 1989; 146:627-34.
4. Wade DT, Legh-Smith J, Hewer RA. Depressed mood after stroke. A community study of its frequency Br J Psychiatry 1987; 151:200-5.
5. House A, Knapp P, Bamford J, et al. Mortality at 12 and 24 months after stroke may be associated with depressive symptoms at 1 month. Stroke 2001; 32:696-701.
6. Morris PL, Robinson RG, Andrzejewski P, et al. Association of depression with 10-year poststroke mortality. Am J Psychiatry 1993; 150:124-9.
7. Everson SA, Roberts RE, Goldberg DE, et al. Depressive smptoms and increased risk of stroke mortality over a 29-year period. Arch Intern Med 1998; 158:1133-38.
8. Ebrahim S, Barer D, Nouri F. Affective illness after stroke. Br J Psychiatry 1987; 151:52-6.
9. House A, Dennis M, Hawton K, et al. Methods of identifying mood disorders in stroke patients: experience in the Oxfordshire Community Stroke Project. Age Ageing 1989; 18:371-9.
10. Eriksson M, Asplund K, Glader EL, et al. Self-reported depression and use of antidepressants after stroke: a national survey. Stroke 2004; 35:936-41.
11. Aylard PR, Gooding JH, McKenna PJ, et al. A validation study of three anxiety and depression self-assessment scales. J Psychosom Res 1987; 31:261-8.
12. Hackett ML, Anderson CS, House AO. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3:1-48.
13. Andersen G, Vestergaard K, Lauritzen L. Effective treatment of post-stroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram. Stroke 1994; 25:1099-104.
14. Fruehwald S, Gatterbauer E, Rehak P, et al. 2003. Early fluoxetine treatment of post-stroke depression A three-month double-blind placebo controlled study with an open-label long-term follow up. J Neurol 2003; 250:347-51.
15. Lipsey JR, Robinson RG, Pearlson GD, et al. Nortriptyline treatment of post-stroke depression: a double-blind study. Lancet 1984; 1: 297-300.
16. Murray V, von Arbin M, Bartfai A, et al. Double-blind comparison of sertraline and placebo in stroke patients with minor depression and less severe major depression. J Clin Psychiatry 2005; 66:708-16.
17. Ohtomo E, Hirai S, Terashi A, et al. Clinical evalution of aniracetam on psychiatric symptoms related to cardiovascular disease. J Clin Exp Med 1991; 156:143-87.
18. Reding MJ, Orto LA, Winter SW, et al. Antidepressant therapy after stroke. A double-blind trial. Arch Neurol 1986; 43:763-5.
19. Wiart L, Petit H, Joseph PA, et al. Fluoxetine in early post-stroke depression, a double-blind placebo controlled study. Stroke 2003; 31:1829-32.
20. Chen Y, Guo JJ, Zhan SY, et al. Treatment effects of antidepressants in patients with stroke: a meta-analysis study. Ann Pharmacother 2006; 40:2215-22.
21. Strakstein SE, Mizrahi R, Power BD. Antidepressant therapy in post-stroke depression Exp Opin Pharmacother 2008; 9: 1291-8.
22. Paolucci S. Epidemiology and treatment of post-stroke depression. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2008; 4:145-54.
23. Turner-Stokes L, Hassan N. Depression after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Part 2: Treatment alternatives. Clin Rehabil 2002; 16:248-60.
24. Hemeryck A, Belpaire FM. Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P-450 mediated drug-drug interactions: an update. Curr Drug Metab 2002; 3:13-37.
25. Skop BP, Brown TM. Potential vascular and bleeding complications of treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Psychosomatics 1996; 37:12-6.
26. Maurer-Spurej E, Pittendreigh C, Solomons K. The influence of selective serotonin reuptake inhibitors on human platelet serotonin. Thromb Haemost 2004; 91:119-28.
27. Ramasubbu R. Cerebrovascular effects of selective serotonin reuptake inhibitors: a systematic review. J Clin Psychiatry 2004; 65:1642-53.
28. de Abajo FJ, Jick H, Derby L, et al. Intracranial haemorrhage and use of selective serotonin reuptake inhibitors. Br J Clin Pharmacol 2000; 50:43-7.
29. Bak S, Tsiropoulos I, Kjaersgaard JO, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of stroke: a population-based case-control study. Stroke 2002; 33:1465-73.
30. Massand P, Murray GB, Pickett P. Psychostimulants in post-stroke depression. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3:23-7.
31. Lazarus LW, Moberg PJ, Langsley PR et al. Methylphenidate and nortriptyline in the treatment of post-stroke depression : a retrospective comparison. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:403-6.
32. Jorge RE, Robinson RG, Tateno A, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation as treatment of post-stroke depression : a preliminary study. Biol Psychiatry 2004; 55:398-405.
33. Murray GB, Shea V, Conn DK. Electroconvulsive therapy for post-stroke depression. J Clin Psychiatry 1986; 47:258-60.
34. Currier MB, Murray GB, Welch CC. Electroconvulsive therapy for post-stroke depressed geriatric patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4:140-4.
35. Williams LS, Kroenke K, Bakas T, et al. Care management of post-stroke depression: a randomized controlled trial. Stroke 2007; 38:998-1003.
36. Lai SM, Studenski S, Richards L, et al. Therapeutic exercise and depressive symptoms after stroke. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 240-7.
37. Gordon WA, Hibbard MR. Post-stroke depression: an examination of the literature. Arch Phys Med Rehabil 1997; 78:658-63.
38. Kneebone II, Dunmore E. Psychological management of post-stroke depression. Br J Clin Psychol 2000; 39:53-65.
39. Lincoln NB, Flannaghan T, Sutcliffe L, et al. Evaluation of cognitive behavioural treatment for depression after stroke: a pilot study. Clin Rehabil 1997; 11:114-22.
40. Lincoln NB, Flannaghan T. Cognitive behavioral psychotherapy for depression following stroke: a randomized controlled trial. Stroke 2003; 34:111-15.
41. Jorge RE, Robinson RG, Arndt S, et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-controlled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160:1823-9.
42. Chen Y, Patel NC, Guo JJ, et al. Antidepressant prophylaxis for poststroke depression: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22:159-166.
43. Narushima K, Kosier JT, Robinson RG. Preventing post-stroke depression: a 12-week double blind randomized treatment trial and 21-month follow up. J Nerv Ment Dis 2002; 190:296-303.
44. Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double-blind, placebo controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patients. Psychosomatics 2003; 44:216-21.
45. Almeida OP, Waterreus A, Hankey GJ. Preventing depression after stroke: results from a randomized placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2006; 67:1104-9.
46. Palomaki H, Kaste M, Berg A, et al. Prevention of post-stroke depression: 1 year randomised placebo controlled double blind trial of mainserin with 6 month follow up after therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66:490-494.
47. Robinson RG, Jorge RE, Moser DJ, et al. Escitalopram and problem-solving therapy for prevention of post-stroke depression: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008; 299:2391-2400.
48. Anderson C, Hackett M, House A. Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2:1-55.
49. Robinson-Smith G. Prayer after Stroke: Its relationship to quality of life. Journal of Holistic Nursing 2002; 20: 352-66.
50. Giaquinto S, Spiridigliozzi C, Caracciolo B. Can faith protect from emotional distress after stroke. Stroke 2007; 38:993-97.
51. Astrom M. Generalized anxiety disorder in stroke patients: A 3-year longitudinal study. Stroke 1996; 27:270-5.
52. Sembi S, Tarrier N, O'Neill P, et al. Does post-traumatic stress disorder occur after stroke: A preliminary study. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13:315-22.
53. Chemerinski E, Robinson RG. The neuropsychiatry of stroke. Psychosomatics 2000; 41:5-14.
54. Hoffmann SG, Smits JA. Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: A meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry 2008; 69:621-32.
55. Cuijpers P, Smit F. Excess mortality in depression: a meta-analysis of community studies. J Affect Disord 2002; 72:227-36.
56. Marshall RD, Olfson M, Hellmann F, et al. Comorbidity, impairment, and suicidality in subthreshold PTSD. Am J Psychiatry 2001; 158:1467-73.