Δίνουν πάντα οι υπερβολικές ανυψώσεις του δείκτη Infrequency (F) στο Μ.Μ.Ρ.Ι. αναξιόπιστα προφίλ;
Σύγκριση ενός "άκυρου" Μ.Μ.Ρ.Ι. προφίλ με συνχορήγηση του PDQ-4 σε νοσηλευόμενο ψυχιατρικό ασθενή
ΣΙΟΥΣΙΟΥΡΑ Δ., ΤΑΣΟΥΛΑΣ Σ., ΒΑΛΛΙΑΝΟΥ Δ., ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Γ.
Ψυχιατρικό Τμήμα Γ.Ν.Α. "O Ευαγγελισμός"

Περίληψη
Ο δείκτης F στο M.M.P.I. αποτελείται από προτάσεις, που αφορούν σε σκέψεις, συμπεριφορές, ιδέες, αντιλήψεις και συναισθήματα, των οποίων η αποδοχή διαφέρει σημαντικά από τις εκάστοτε νόρμες του κοινωνικού συνόλου.

Δεν είναι σπάνιο, ειδικότερα για τους λιγότερο έμπειρους στη χρήση του M.M.P.I. ειδικούς της ψυχικής υγείας η αυτόματη απόρριψη ενός καθ' όλα έγκυρου προφίλ, όταν κάποιος από τους δείκτες αξιοπιστίας (όπως ο F) είναι εξαιρετικά αποκλίνων. Με το παρόν, παρουσιάζεται ένα ψυχοπαθολογικό προφίλ του οποίου η εξαιρετική ανύψωση του δείκτη αξιοπιστίας F, αντί να ακυρώσει την ερμηνεία του M.M.P.I., συνέβαλε στην εγκυρότερη εκτίμηση του προφίλ που προέκυψε.

Σημαντικό ρόλο στην ερμηνεία του ενδιαφέροντος αυτού προφίλ, έπαιξε και η συνγχορήγηση του Personality Diagnostic Questionnaire, ενός διεθνούς ψυχομετρικού εργαλείου που εξυπηρετεί τη διάγνωση διαταραχών στον Άξονα ΙΙ.

Επομένως, η υπερβολική ανύψωση (F>100) δεν ακυρώνει -τουλάχιστον αυτόματα- ένα προφίλ M.M.P.I. Αντίθετα, μπορεί να παραπέμπει σε προσποιητή διαταραχή, σε υπόκριση, σε "fake bad behavior", σε ψύχωση με υπερβολικά παραγωγική συμπτωματολογία και κυριότερα σε βαριά διαταραχή προσωπικότητας. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην ερμηνεία (η την μη απόρριψη) τέτοιων προφίλ ειδικότερα σε Μονάδες Νοσηλείας. Εγκέφαλος 2008, 45(4):241-245.

Λέξεις κλειδιά: Μ.Μ.Ρ.Ι., PDQ-4, Ψυχομετρική συν-χορήγηση, διαταραχή προσωπικότητας, Κλίμακα F.

Εισαγωγή

Το Minnesota Multiphasic Personality Inventory (M.M.P.I.) είναι το πιο διαδεδομένο κλινικό εργαλείο ψυχοπαθολογίας¹. Ένα από τα σημαντικά πλεονεκτήματα της χρήσης του είναι η ενσωμάτωση τριών σημαντικών κλιμάκων αξιοπιστίας και εγκυρότητας (Lie, Infrequency, Correctedness)². Αυτές οι κλίμακες, επιτρέπουν στον κλινικό να ερμηνεύσει με εξαιρετική προσοχή ή και να απορρίψει εντελώς ένα προφίλ ως μη αξιόπιστο ή έγκυρο-παρά την εμφάνιση (ή όχι) ψυχοπαθολογίας.

Εκτός όμως από την παραπάνω χρήση, οι κλίμακες L,F,K., ακόμη και όταν είναι εξαιρετικά ανεβασμένες και καθιστούν ένα προφίλ προβληματικό προς ερμηνεία, εξάγουν πολύ χρήσιμα συμπεράσματα συνεκτιμώμενες με το σύνολο των κλιμάκων³. Για τον λόγο αυτό, οι προαναφερθέντες κλίμακες έχουν δώσει γένεση και σε καινούργιες κλίμακες υπερθετικότητας στο M.M.P.I.-2, όπως η S scale. Για παράδειγμα, η ανύψωση της κλίμακας L από μόνη της δεν καθιστά αυτόματα ένα προφίλ αναξιόπιστο, αλλά ελλείψει άλλων ανυψώσεων στις υπόλοιπες δέκα κλινικές κλίμακες μπορεί να αποτελέσει διαγνωστική ένδειξη χαρακτηρολογικών χαρακτηριστικών. Επίσης, η εξαιρετική ανύψωση της κλίμακας Κ σε ένα π.χ. ψυχωτικό προφίλ εκτός από κρυψίνοια και ίσως παρανοειδή διάθεση στο ψυχομετρικό εργαλείο εκτιμάται και ως "δείκτης άμυνας" της προσωπικότητας του ερωτώμενου, καθώς και πρόγνωσης του ψυχοθεραπευτικού αποτελέσματος⁴.

Δεν είναι σπάνιο, ειδικότερα για τους λιγότερο έμπειρους στη χρήση του M.M.P.I. ειδικούς της ψυχικής υγείας η αυτόματη απόρριψη ενός καθ' όλα έγκυρου προφίλ, όταν κάποιος από τους παραπάνω δείκτες είναι εξαιρετικά αποκλίνων. Με το παρόν, παρουσιάζεται ένα ψυχοπαθολογικό προφίλ του οποίου η εξαιρετική ανύψωση του δείκτη F, αντί να ακυρώσει την ερμηνεία του M.M.P.I., συνέβαλε στην εγκυρότερη εκτίμηση του προφίλ που προέκυψε.

Ο δείκτης F στο M.M.P.I. αποτελείται από προτάσεις, που αφορούν σε σκέψεις, συμπεριφορές, ιδέες, αντιλήψεις και συναισθήματα, των οποίων η αποδοχή διαφέρει σημαντικά από τις εκάστοτε νόρμες του κοινωνικού συνόλου.

Ο δείκτης F υπηρετεί τρεις βασικές λειτουργίες⁵:

1. Υποδεικνύει τη στάση στη θεματολογίας του τεστ και την απόκλιση των απαντήσεων,
2. Αξιολογεί την ψυχοπαθολογία και
3. Αναδύει χαρακτηριστικά προσωπικότητας και συμπεριφοράς, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη ψυχοπαθολογίας.

Ως εκ τούτου, η ανύψωση του δείκτη F συνδέεται σχεδόν πάντα με την ύπαρξη ψυχοπαθολογίας, ενώ η εξαιρετική του απόκλιση με μείζονος κλινικής σημαντικότητας ψυχιατρικές διαταραχές. Έτσι, νοσηλευόμενοι σε ψυχιατρικές κλινικές (ειδικά κατά τις πρώτες ημέρες νοσηλείας) έχουν κατά κανόνα πολύ μεγάλο δείκτη F, παράλληλα με τις άλλες κλινικές ανυψώσεις. Αυτό όχι, μόνο μπορεί να μην ακυρώνει ένα ψυχοπαθολογικό προφίλ, αλλά αντίθετα να το ενισχύει, υποδηλώνοντας "φωνή για άμεση βοήθεια" ("cry for help").

Η συνχορήγηση M.M.P.I. με PDQ-4

Το Personality Diagnostic Questionnaire-4 (PDQ-4) είναι ένα διεθνώς χορηγούμενο ψυχομετρικό εργαλείο που μπορεί να συνεισφέρει στον παραπάνω προβληματισμό του M.M.P.I.⁶. Σχεδιασμένο από τον Steven Hyler, M.D. στο New York Psychiatric Institute, το PDQ-4 χρησιμοποιείται για τη διάγνωση των διαταραχών προσωπικότητας και την ανάλυση της ψυχοπαθολογίας σύμφωνα με τα Clusters Α-Β-C του DSM-IV⁷.

Είναι ένα ψυχομετρικό εργαλείο που καταγράφει μία αρχική διαγνωστική ένδειξη, η οποία δε φαίνεται να επηρεάζεται από πολιτισμικούς παράγοντες, έστω κι αν δομήθηκε για να διερευνήσει, αρχικά, δυτικούς πολιτισμούς⁸. Όταν δεν οδηγεί σε διάγνωση, τότε η διαταραχή προσωπικότητας, κατά κύριο λόγο δεν υφίσταται.

H αξιοπιστία και η εγκυρότητα του ερωτηματολογίου έχουν κριθεί πολύ ικανοποιητικά, μέσω των πολλών ερευνών για τη διερεύνηση διαταραχών προσωπικό-τητας, όχι μόνο σε ψυχιατρικό, αλλά και σε υγιή, όπως και σωματικά ασθενή πληθυσμό^9-11. Πρόσφατα, δε, μεταφράστηκε και χρησιμοποιείται και στην Ελληνική γλώσσα¹².

Με τη χρήση του PDQ-4 στην προκείμενη περίπτωση, επιβεβαιώθηκε η εγκυρότητα της διαταραχής προσωπικότητας. Το PDQ-4 κατέδειξε ένα μεγάλο εύρος ψυχοπαθολογίας σύμφωνα με τα DSM-IV κριτήρια των διαταραχών προσωπικότητας με προε-ξάρχοντα τα οριακά, δυσκοινωνικά και σχιζοτυπικά στοιχεία. Η τελευταία διαπίστωση όχι μόνο συνάδει με το κλινικό προφίλ του M.M.P.I., αλλά εξηγεί και την υπερβολική ανύψωση του δείκτη F.

Παρουσίαση περίπτωσης

Τι γίνεται όμως στην περίπτωση που ο δείκτης F είναι τόσο υψηλός ώστε η ένταση και το εύρος της ψυχοπαθολογίας να τίθεται στο σύνολο του, υπό αμφιβολία; Στο Γράφημα 1, παρουσιάζεται ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον προφίλ M.M.P.I. ενός νοσηλευομένου στη Μονάδα Νοσηλείας του Γ.Ν.Α. "Ο Ευαγγελισμός".

Το προφίλ αυτό έχει ανυψώσεις στις οκτώ από τις δέκα κλινικές κλίμακες (η κλίμακα MF και η ΜΑ είναι υποκλινικές και η SΙ ερευνητική). Τέτοια κατανομή κλινικών κλιμάκων συνιστά βαριά διαταραχή προσωπικότητας μεικτού τύπου σε ένα έγκυρο προφίλ. Όμως, ο δείκτης F, άγγιζε το επίπεδο Τ 118, που καθιστούσε προβληματική την ερμηνεία του Μ.Μ.P.I. Σε ένα M.M.P.I., το κλινικό προφίλ με τόσο, σπανίως, υψηλή ανύψωση του F (Τ= 118) θα καθιστούσε την δοκιμασία άκυρη προς ερμηνεία.

Η ψυχιατρική συνέντευξη

Ο ασθενής προσήλθε στα επείγοντα της Ψυχιατρικής του Γ.Ν.Α. "Ο Ευαγγελισμός" αιτιώμενος ανησυχία, ευερεθιστότητα, διακεκομμένο βραδυνό ύπνο με εφιάλτες και ακουστικές ψευδαισθήσεις (περιγράφει ανδρικές φωνές γνωστών του που του απευθύνονται σε υποτιμητικό τόνο και ενίοτε τον προέτρεπαν να αυτοκτονήσει). Στην πρώτη ψυχιατρική συνέντευξη, στο διαφοροδιαγνωστικό ζήτημα, συζητήθηκε η σχιζοσυναισθηματική διαταραχή, ακριβώς λόγω της διατήρησης του συναισθήματος σε μια ψυχωτική εικόνα με επιφαινόμενες αντιληπτικές διαταραχές.

Στο ιστορικό του αναφέρονταν εφηβική ηλικία με αντιδραστική συμπεριφορά προς τους μεγαλύτερους (καθηγητές, πρόσωπα εξουσίας), όπως επίσης και συχνοί τσακωμοί με συνομηλίκους. Παράλληλα, έκδηλα ήταν στη συμπεριφορά του, στοιχεία που χαρακτηρίζουν οριακούς ασθενείς όπως οι συχνοί αυτοτραυματισμοί, η γοητεία από τον κίνδυνο και η χρήση ουσιών. Χαρακτηριστικά είχε αναφέρει: " Μικρός έκοβα τα χέρια μου με γυαλί, κάθε κόψιμο είναι και ένας πόνος, ένα δάκρυ.Μου άρεσε πολύ και το ύψος.έβγαινα στο μπαλκόνι κι έλεγα θέλω να πέσω.μπορώ να πετάξω.". Κατά τη διάρκεια της στρατιωτικής του θητείας, είχε αναφέρει αυτοτραυματισμό στην ουροδόχο κύστη με σκοπό την πρόκληση αιματουρίας και στόχο την απαλλαγή του από το στράτευμα. Την ίδια περίοδο τοποθετείται και η έναρξη χρήσης ινδικής κάνναβης. Στον ψυχοσεξουαλικό τομέα, περιγράφονταν πολλές σχέσεις, βραχείας διάρκειας, με το άλλο φύλο, χωρίς συναισθηματική επένδυση.

Στον εργασιακό τομέα, ο ασθενής που εργάζονταν ως τραπεζικός υπάλληλος, παρουσιάζονταν δυσλειτουργικός, με διαρκείς προστριβές τόσο με υφισταμένους όσο και με ιεραρχικά ανώτερους και παραπονιόταν για μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης που τον εμπόδιζε στη διεκπεραίωση των καθηκόντων του. Παράλληλα περιγράφονταν ιδέες αναφοράς, σχολιασμού, συσχετίσεως και παρανοειδή ετοιμότητα. Για τους λόγους αυτούς ο ασθενής ανέφερε ότι επιθυμεί τη συνταξιοδότηση του και ζητούσε επίμονα το αίτημα του να στηριχθεί από το ψυχιατρικό του ιστορικό και την παρούσα νοσηλεία του.

Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του στο ψυχιατρικό τμήμα, αξιοσημείωτη ήταν η ευμεταβλητότητα στις ψυχικές του εκδηλώσεις. Τις πρώτες μέρες παραμονής του στην Κλινική δήλωνε "συντετριμμένος" από τις ακουστικές ψευδαισθήσεις που τον προέτρεπαν να αυτοκτονήσει. Ο λόγος του ήταν ζωηρός, ενίοτε δραματικός και η στάση του προς τον εξεταστή δήλωνε ότι ζητούσε απεγνωσμένα βοήθεια. Η εικόνα αυτή άλλαξε πολύ γρήγορα. Τις επόμενες μέρες έλεγε ότι αισθανόταν υπέροχα και ότι οι ακουστικές ψευδαισθήσεις του είχαν φύγει ξαφνικά και έμοιαζε σαν τίποτα να μην τον απασχολεί. Το γεγονός αυτό έδωσε στη συνέχεια τη θέση του σε μια αλλαγή της συναισθηματικής του κατάστασης που συνοδεύονταν από ευσυγκινησία και καταθλιπτικό συναίσθημα.

Από τα παραπάνω συνάγεται το συμπέρασμα ότι ο ασθενής είχε χαρακτηριστικά διαταραχής προσωπικότητας Cluster B, εμφάνιζε σαφή ψυχωσικού τύπου συμπτωματολογία και ενίοτε έντονα καταθλιπτικό συναίσθημα.

Συμπεράσματα

• Η υπερβολική ανύψωση (F>100) δεν ακυρώνει αυτόματα ένα προφίλ M.M.P.I. Αντίθετα, μπορεί να παραπέμπει σε προσποιητή διαταραχή, υπόκριση, "fake bad behavior", ψύχωση με υπερβολική θετική συμπτωματολογία και κυριότερα σε βαριά διαταραχή προσωπικότητας. Μεγάλη προσοχή χρειάζεται στην ερμηνεία (ή την μη απόρριψη) τέτοιων προφίλ ειδικότερα σε Μονάδες Νοσηλείας.
• Σε ανάλογες περιπτώσεις η συνχορήγηση με άλλες ψυχομετρικές δοκιμασίες όπως το PDQ-4 καθίσταται εντελώς απαραίτητη στην ορθότερη εκτίμηση.
• Προφίλ όπως τα παραπάνω, χρειάζονται επικύρωση, όχι μόνο με τις ψυχιατρικές συνεντεύξεις και ψυχολογικές εκτιμήσεις, αλλά κυριότερα με την επανεκτίμηση του ασθενούς είτε α) κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, είτε β) στην πορεία της ψυχιατρικής παρακολούθησης ή ψυχοθεραπείας.
• Η ανύψωση της F κλίμακας δίνει διαγνωστική ένδειξη ταξινόμησης "χρόνιων" ψυχικών διαταραχών, ανεξάρτητα από την ύπαρξη άλλων μεταβλητών, όπως της ηλικίας και της συννοσηρότητας με άλλες διαταραχές. Έτσι, η κλίμακα F αποτελεί, όχι μόνον δείκτη εγκυρότητας, αλλά και μέρος του διαφορο-διαγνωστικού screening.
• Ο κλινικός πληθυσμός ψυχιατρικών ασθενών παρουσιάζει ένα συγκεκριμένο ψυχοπαθολογικό κλινικό προφίλ, το οποίο συγκρινόμενο με μη κλινικό πληθυσμό δίνει στοιχεία προσωπικότητας και καταγράφει αντιδράσεις σε συνθήκες stress. Έτσι, το κλινικό προφίλ των ψυχομετρικών δοκιμασιών λειτουργεί, και εν προκειμένω του M.M.P.I και του PDQ-4, και ως θεραπευτικό εργαλείο.

Το τελευταίο είναι ιδιαιτέρως σημαντικό γιατί παρέχονται πληροφορίες, σχετικές με τη δομή προσωπικότητας, το "coping style", την προσαρμοστική συμπεριφορά, την ανταπόκριση στη θεραπεία του/της ασθενή/ούς, οι οποίες εντάσσονται στο θεραπευτικό εξατομικευμένο πλαίσιο.

Ως εκ τούτου, η διαγνωστική πληροφόρηση εντάσσεται και στο πλαίσιο της ψυχοθεραπευτικής διεργασίας, παρέχοντας δεδομένα συσχέτισης και αλληλεπίδρασης κλινικών διαταραχών με αντίστοιχα στοιχεία προσωπικότητας.

Για αυτό, τα αποτελέσματα της ψυχομετρικής εκτίμησης έχουν διττή σπουδαιότητα:

α. Προσφέρουν διαγνωστικές ενδείξεις και

β. Μοντέλα ανάλυσης κλινικών διαταραχών (ψυχια τρικών και ψυχολογικών) στα επιμέρους χαρακτηριστικά τους στοιχεία, όπως αυτά "αναδύονται" από την ψυχομετρική αξιολόγηση.

Τέλος, επισημαίνεται ότι η σωστή διάγνωση βοηθά τον κλινικό στην πρόγνωση και στην θεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παράλληλα με την ψυχιατρική συνέντευξη και την ψυχολογική εξέταση είναι αναγκαία και η χορήγηση ψυχομετρικών δοκιμασιών για την επιβεβαίωση της ορθής διάγνωσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Blumberg, S. (1967). M.M.P.I. F scale as an indicator of severity of psychopathology. J Clin Psychol., Jan. 23(1), 96-99.
2. McGrath, R.E. et al. (2000). Development of an Infrequency-Psychopathology Scale for the M.M.P.I.-A: The Fp-A Scale. Journal of Personality Assessment, Vol. 74, No.2, 282-295.
3. Butcher, J.N., & Har, K. (1995). Development of an Μ.Μ.P.I.-2 scale to assess the presentation of self in a superlative manner: The S scale. In J.N. Butcher & C.D. Spielberger (Eds), Advances in personality assessment (pp. 25-50). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
4. Friedman, A.F., Lewak, L., Nichols, D., Webb, J. (2001). Psychological Assessment with the M.M.P.I.-2. New Jersey. Lawrence Erlbraum Associates.
5. Evans, R.G. (1984). The Test-Retest Index and high F MMPI profiles. J Clin Psychol., 40(2), p. 516-518.
6. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed., Author, Washington, DC.
7. Hyler, S.E., M.D., Skodol, A.E, M.D., Kellman, D.H.,M.D., et al. (1990). Validity of the Personality Diagnostic Questionnaire-Revised: Comparison With Two Structured Interviews. Am J Psychiatry 147:8, 1043-1048.
8. Yang, J., McCrae, R.R., Costa, P.T., et al. (2000). The cross-cultural generalizability of Axis-II constructs : an evaluatuon of two Personality Disorder assessment instruments in the people's Republic of China. Journal of Personality Disorders, 14(3), 249-263.
9. Fossati, A., Barratt, E.S., Carretta, I., et al. (2004). Predicting Borderline and antisocial personality disorder features in nonclinical subjects using measures of impulsivity and aggressiveness. Psychiatry Research 125, 161-170.
10. Fossati, A., Maffei, C., Bagnato, M., et al. (1998). Criterion validity of the Personality Diagnostic Questionnaire-4+ (PDQ-4+) in a mixed psychiatric sample Journal of Personality Disorders 12, 172-178.
11. Najjar MF, Rowland, M. (1987).Anthropometric reference data and prevalence of overweight: United States, 1976-1980. Vital and Health Statistics, series 11, no.238, PHS Publication, No. 87-1688. Department of Health and Human Services: Hyattsville, MD.
12. Τασούλας Σ. Σιούσιουρα Δ. (2005). Το PDQ στην Ελληνική Γλώσσα. Τετράδια ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗΣ, Oκτ.-Νοεμ.-Δεκεμ., Νο. 92, σ. 87-96.