Συννοσηρότητα και αλκοόλ
ΜΕΛΛΟΣ Ε.
Ψυχίατρος - Πρόγραμμα "ΑΘΗΝΑ"
Α΄ Ψυχιατρική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών - ΟΚΑΝΑ

Περίληψη
Η αυξημένη συνύπαρξη ψυχιατρικής συμπτωματολογίας σε ασθενείς με προβλήματα κατάχρησης/εξάρτησης από το οινόπνευμα έχει επισημανθεί από παλιά στη διεθνή βιβλιογραφία. Κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι σχεδόν τα 2/3 των αλκοολικών ασθενών πληρούν κριτήρια άλλης μείζονος ψυχιατρικής διαταραχής κάποια στιγμή στη ζωή τους.

Μια σειρά από υποθέσεις έχουν διατυπωθεί στην προσπάθεια να δοθεί εξήγηση στην υψηλή συννοσηρότητα που παρατηρείται στα εξαρτημένα από το οινόπνευμα άτομα. Αρκετοί υποστηρίζουν ότι η ψυχοπαθολογία αυτή αποτελεί προϋπάρχουσα μακροχρόνια ψυχιατρική διαταραχή, ενώ άλλοι θεωρούν ότι οφείλεται άμεσα στην κατάχρηση του οινοπνεύματος.

Οι συχνότερες ψυχιατρικές οντότητες του άξονα Ι που συνδέονται με την κατάχρηση οινοπνεύματος είναι οι συναισθηματικές και οι αγχώδεις διαταραχές.

Διάφορες μελέτες δείχνουν ότι ποσοστό έως και 80% των αλκοολικών αναφέρουν συμπτώματα καταθλιπτικής διαταραχής, ενώ τουλάχιστον το 1/3 από αυτούς πληροί κριτήρια μείζονος κατάθλιψης. Οι περισσότερες μελέτες, κυρίως από τη δεκαετία του 1990, υποστηρίζουν την άποψη ότι τα 2/3 της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας των αλκοολικών ασθενών είναι δευτεροπαθής, επαγόμενη από το οινόπνευμα.

Αντίστοιχες απόψεις φαίνεται να επικρατούν και για τις αγχώδεις διαταραχές, καθώς μόνο το 10% της αγχώδους συμπτωματολογίας των αλκοολικών εμμένει ικανό χρονικό διάστημα μετά την διακοπή της χρήσης αλκοόλ. Η επιδημιολογική έρευνα στις ΗΠΑ (ECA, 1990) έδειξε ότι οι αλκοολικοί ασθενείς είχαν 2,4 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν διαταραχές πανικού, 2,1 φορές ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου συμπτώματα και 1,4 φορές φοβικού τύπου διαταραχές συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό.

Συμπερασματικά η σχέση ανάμεσα στον αλκοολισμό και τις συνυπάρχουσες ψυχιατρικές διαταραχές είναι σύνθετη και δεν έχει επαρκώς διερευνηθεί. Η έγκαιρη αναγνώριση και η θεραπευτική αντιμετώπιση της ψυχοπαθολογίας, όπου αυτό απαιτείται, παραμένει ένα ζήτημα ουσιώδους σημασίας για την πρόγνωση και της αλκοολικής διαταραχής. Eγκέφαλος 2009, 46(2):72-78.

Λέξεις κλειδιά: Kατάχρηση/εξάρτηση οινοπνεύματος, συννοσηρότητα, σχιζοφρένεια, κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές, διαταραχές διατροφής.

Εισαγωγή

Η σχέση ανάμεσα στην κατάχρηση του οινοπνεύματος και στη συνοδό ψυχοπαθολογία προσελκύει ένα ιδιαίτερο ενδιαφέρον εδώ και αρκετές δεκαετίες. Οι διαταραχές κατάχρησης/εξάρτησης από το οινόπνευμα συνυπάρχουν σε σημαντικό βαθμό με ποικίλου τύπου ψυχοπαθολογικές εκδηλώσεις, οι οποίες μπορεί να προηγούνται, να ακολουθούν ή και να εμφανίζονται παράλληλα, αλλά ανεξάρτητα, με την εξαρτητική συμπεριφορά¹.

Ο όρος συννοσηρότητα² ή διπλή διάγνωση διατυπώθηκε αρχικά το 1970 από τον Feinstein και χρησιμοποιείται για να περιγράψει κάθε πρόσθετη κλινική οντότητα η οποία συνυπάρχει παράλληλα με μια ήδη διαγνωσμένη κλινική διαταραχή.

Αγχώδεις και συναισθηματικού τύπου διαταραχές καθώς και διαταραχές προσωπικότητας αποτελούν τις πιο συχνές ψυχιατρικές διαταραχές που παρατηρούνται σε πληθυσμούς αλκοολικών ασθενών^1,3. Η βιβλιογραφία επισημαίνει ότι εμφανίζονται σημαντικές διαφοροποιήσεις στη ψυχοπαθολογία ανάμεσα στα δύο φύλα. Έτσι καταθλιπτικές και αγχώδεις διαταραχές φαίνεται να προεξάρχουν σε γυναίκες με προβλήματα κατάχρησης αλκοόλ, ενώ διαταραχές προσωπικότητας, όπως η αντικοινωνική ή η εξαρτητική, φαίνεται να επικρατούν περισσότερο στους άνδρες^3,4. Ανεξάρτητα πάντως από αυτές τις διαφορές μελέτες σε δείγματα από την κοινότητα επισημαίνουν ότι καταγράφονται 2 έως 4 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτυχθεί η μία κλινική οντότητα όταν υπάρχει ήδη η άλλη (ψυχοπαθολογία-αλκοολισμός) και ότι αυτή η πιθανότητα αυξάνεται ακόμα περισσότερο σε πληθυσμούς ασθενών από θεραπευτικά πλαίσια⁵. Η συνύπαρξη ψυχοπαθολογικών εκδηλώσεων και αλκοολικής διαταραχής έχει σημαντικές επιπτώσεις στην πορεία, στη θεραπευτική προσέγγιση καθώς και στην πρόγνωση και των δύο διαταραχών^1,3,6.

Επιδημιολογικά δεδομένα

Κλινικές και επιδημιολογικές μελέτες επισημαίνουν ότι ποσοστό έως και 70% των αλκοολικών εμφανίζουν συμπτώματα άγχους, κακής διάθεσης, μανιακόμορφες συνδρομές, ψυχωσικές καταστάσεις, αντικοινωνικού τύπου συμπεριφορές καθώς και κατάχρηση άλλων ψυχοτρόπων ουσιών^5,7,8. Η συμπτωματολογία αυτή συχνά επιπλέκεται και με την κλινική εικόνα της αλκοολικής τοξίκωσης ή του αλκοολικού στερητικού συνδρόμου, γεγονός που καθιστά συχνά δύσκολο τον ακριβή προσδιορισμό της ψυχοπαθολογίας^6,9.

Η συνύπαρξη βέβαια της αλκοολικής εξάρτησης με κάποια άλλη ψυχιατρική διαταραχή ποικίλει σημαντικά στις διάφορες μελέτες. Οι αποκλίσεις αυτές σχετίζονται με μια σειρά από μεθοδολογικά ζητήματα όπως την επιλογή του δείγματος ή τα κριτήρια και τα διαγνωστικά εργαλεία που χρησιμοποιήθηκαν για την ανίχνευση τόσο της ψυχοπαθολογίας όσο και της χρήσης του οινοπνεύματος.

Ανεξάρτητα πάντως από τις διαφοροποιήσεις αυτές οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν με τη διαπίστωση ότι η ψυχοπαθολογία που ανιχνεύεται μεταξύ των χρηστών οινοπνεύματος πληροί σε ένα αξιοσημείωτο ποσοστό κριτήρια μείζονος ψυχιατρικής διαταραχής^1,5,7,8.

Η Epidemiological Catchment Area Survey (ECA)⁵, η οποία υπήρξε η πρώτη μεγάλη επιδημιολογική μελέτη σχετικά με την επίπτωση των ψυχιατρικών διαταραχών στις ΗΠΑ, έδειξε ότι ποσοστό 45% των ατόμων με προβλήματα κατάχρησης/εξάρτησης από το οινόπνευμα πληρούσαν κριτήρια τουλάχιστον άλλης μίας ψυχιατρικής διαταραχής και αντίστοιχα το 22% των ατόμων με κάποια ψυχιατρική διαταραχή κατά τη διάρκεια της ζωής τους πληρούσαν κριτήρια αλκοολικής εξάρτησης.

Επίσης τα αποτελέσματα της επιδημιολογικής μελέτης για τη συννοσηρότητα⁸ (National Comorbidity Study-NCS) έδειξαν ότι ποσοστό 78% των ανδρών και 86% των γυναικών αντίστοιχα με προβλήματα κατάχρησης οινοπνεύματος είχαν τουλάχιστον άλλη μια ψυχιατρική διαταραχή.

Στο διαγνωστικό-ταξινομικό σύστημα DSM-IV της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας έγινε μια προσπάθεια καθορισμού σαφών κριτηρίων αναφορικά με την συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία των αλκοολικών, με αποτέλεσμα να περιγράφονται κλινικά δύο κυρίως τύποι συννοσηρότητας.

Έτσι λοιπόν ανάμεσα στα άτομα με κατάχρηση/εξάρτηση από το οινόπνευμα η διάγνωση πρωτοπαθής ψυχιατρική διαταραχή μπορεί να τεθεί είτε όταν η συνδρομή αυτή έχει εμφανιστεί πριν από τη έναρξη της κατάχρησης του οινοπνεύματος ή εάν η συνδρομή παραμένει 4 και πλέον εβδομάδες μετά τη διακοπή της χρήσης¹⁰. Σε αντιδιαστολή ως δευτεροπαθής η επαγόμενη από το αλκοόλ ψυχοπαθολογική διαταραχή καθορίζεται εκείνη που συμβαίνει μόνο κατά την περίοδο της κατάχρησης της ουσίας και η οποία υποχωρεί σημαντικά μέσα σε ένα μήνα από τη διακοπή της χρήσης αλκοόλ.

Η διάκριση ανάμεσα στην πρωτοπαθή ψυχιατρική διαταραχή και σ'αυτή που προκαλείται από την κατάχρηση οινοπνεύματος αποτελεί συχνά μια δύσκολη και περίπλοκη διαδικασία. Σύμφωνα με τον Schuckit τέσσερα κλινικά σημεία μπορεί να είναι βοηθητικά στην προσπάθεια αυτή⁹:

1. Η ακριβής αναγνώριση της ψυχοπαθολογίας.
2. Η ακριβής χρονική έναρξη της ψυχοπαθολογίας.
3. Η τυχόν ύπαρξη της ψυχοπαθολογίας στα διαστήματα αποχής από το οινόπνευμα.
4. Η παρακολούθηση της εξέλιξης της ψυχοπαθολογίας για ένα μεγάλο χρονικό διάστημα.

Στα πλαίσια αυτής της παρουσίασης θα συζητηθεί αναλυτικότερα η σχέση της αλκοολικής διαταραχής με τέσσερις κυρίως κλινικές ψυχιατρικές οντότητες.

• Σχιζοφρενική Διαταραχή
• Συναισθηματικού τύπου Διαταραχές
• Αγχώδεις Διαταραχές
• Διαταραχές Διατροφής

Αλκοόλ και σχιζοφρενική διαταραχή

Η χρήση εθιστικών ψυχοτρόπων ουσιών και οινοπνεύματος μεταξύ των σχιζοφρενών ασθενών ποικίλει στις διάφορες μελέτες από 15 έως και 65%¹¹.

Η μελέτη ECA στις Η.Π.Α έδειξε ότι σχεδόν το 1/3 των ατόμων με σχιζοφρένεια πληρούν κριτήρια κατάχρησης/εξάρτησης από το οινόπνευμα και ότι σχεδόν το 4% των αλκοολικών πληρούν κριτήρια Σχιζοφρενικής ψύχωσης⁵. Οι επιπτώσεις από τη συνύπαρξη αυτή μεταξύ αλκοολισμού και σχιζοφρενικής ψύχωσης είναι πολλαπλές και σημαντικές, καθώς αυτοί οι ασθενείς έχουν πρωιμότερη έναρξη της σχιζοφρενικής τους ψύχωσης, περισσότερες υποτροπές και νοσηλείες, χαμηλότερα ποσοστά συμμόρφωσης αλλά και απάντησης στη φαρμακοθεραπεία, αυξημένη επιθετική/αυτοκαταστροφική συμπεριφορά και γενικότερα χειρότερη πρόγνωση^12,13.

Αναφορικά με τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των σχιζοφρενών ασθενών με διπλή διάγνωση τα ευρήματα των μελετών υποστηρίζουν ότι πρόκειται κυρίως για νεαρούς άνδρες με χαμηλότερο μορφωτικό επίπεδο, βαρύτερη ψυχοπαθολογία, μικρότερη ηλικία έναρξης της ψυχοπαθολογίας, μικρότερη ηλικία πρώτης νοσηλείας αλλά ίσως καλύτερα προνοσηρά χαρακτηριστικά^11,14.

Αρκετές υποθέσεις έχουν διατυπωθεί στην προσπάθεια να ερμηνευθεί η συσχέτιση ανάμεσα στην κατάχρηση του οινοπνεύματος και τη σχιζοφρενική ψύχωση. Μία υπόθεση είναι ότι αρχικά αυτοί οι σχιζοφρενείς ασθενείς λόγω της καλύτερης προνοσηράς λειτουργικότητας τους έχουν περισσότερες πιθανότητες σε σχέση με άλλους να κάνουν χρήση ουσιών και οινοπνεύματος, στη συνέχεια δε διατηρούν τη χρήση μέσα από την επιβάρυνση των γνωστικών τους λειτουργιών και την κοινωνική απομόνωση στην οποία τους οδηγεί η ψυχοπαθολογία τους σε μια προσπάθεια να αποκτήσουν μια ταυτότητα περισσότερο αποδεκτή από αυτή του ψυχικά ασθενή. Μια άλλη υπόθεση είναι ότι η κατάχρηση του οινοπνεύματος και των εθιστικών ουσιών αποκαλύπτει μια προϋπάρχουσα ευαλωτότητα προς μια ψυχωσική διεργασία, είτε προκαλώντας την εμφάνιση συμπτωμάτων σε νεαρότερη ηλικία είτε προκαλώντας την εκδήλωση ψυχοπαθολογίας σε άτομα που ίσως και ποτέ να μην την εμφάνιζαν. Τέλος υπάρχει και η υπόθεση της αυτοθεραπείας με βάση την οποία οι σχιζοφρενείς χρησιμοποιούν το οινόπνευμα για να ανακουφιστούν από τα επώδυνα συμπτώματα της νόσου (π.χ τα αρνητικά συμπτώματα) ή και από τις παρενέργειες της φαρμακοθεραπείας (π.χ τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα)^11-13.

Ψυχωσικού τύπου συμπτωματολογία (διαταραχές της αντίληψης ή διαταραχές της σκέψης) περιγράφονται σε μια πληθώρα κλινικών οντοτήτων που συνδέονται με τη βαριά και συστηματική χρήση οινοπνεύματος όπως το στερητικό σύνδρομο, το τρομώδες παραλήρημα, την συνδρομή Wernicke-Κorsakoff, την εγκεφαλοπάθεια από αλκοολική πελάγρα, την αλκοολική άνοια και τη νόσο των Marchiafava-Bignami κ.α.¹⁵.

Η χρόνια και σημαντική χρήση οινοπνεύματος συνδέεται με μια κατάσταση παρανοειδούς ετοιμότητας, η οποία μπορεί να κυμαίνεται από μια απλή καχυποψία μέχρι και το επίπεδο παραληρητικών ιδεών παρανοϊκού τύπου. Αυτή είναι η κλινική οντότητα που αναφέρεται ως αλκοολική παράνοια ή αλκοολική ζηλοτυπία σε παλαιότερα ψυχιατρικά εγχειρίδια και στο DSM-IV καταγράφεται ως ψυχωσική διαταραχή προκαλούμενη από το οινόπνευμα^9,10. Επίσης η κατάχρηση οινοπνεύματος μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη αντιληπτικού τύπου διαταραχών και αυτή η κατάσταση, γνωστή παλαιότερα ως αλκοολική ψευδαισθήτωση, αποτελεί τη δεύτερη κατά το DSM-IV μορφή αλκοολικής ψύχωσης^9,10,16,17.

Σύμφωνα με διεθνή επιδημιολογικά δεδομένα ποσοστό έως και 5% των αλκοολικών θα εμφανίσει περιστασιακά παρανοϊκού τύπου ιδέες η και αντιληπτικές διαταραχές είτε κατά τη διάρκεια τοξίκωσης είτε κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου στέρησης^9,14.

Το φαινόμενο των αντιληπτικών διαταραχών που προκαλούνται από την κατάχρηση οινοπνεύματος περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Marcel το 1847, ο όρος όμως αλκοολική ψευδαισθήτωση αποδίδεται στο Bleuer¹⁷.

Τα χαρακτηριστικά της αλκοολικής ψευδαισθήτωσης είναι η οξεία έναρξη, η σχετικά μικρή διάρκεια, η απουσία διαταραχών του επιπέδου συνείδησης καθώς και επικράτηση ακουστικών κυρίως ψευδαισθήσεων¹⁷.

Τα προγράμματα διπλής διάγνωσης φαίνεται να αποτελούν την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση για τους ασθενείς με Σχιζοφρενική ψύχωση και παράλληλη διάγνωση αλκοολισμού¹². Πρόκειται συνήθως για ανοικτές θεραπευτικές δομές όπου η ίδια ομάδα θεραπευτών (ψυχολόγοι, ψυχίατροι, κοινωνικοί λειτουργοί κα) χειρίζεται παράλληλα και τις δύο διαταραχές, με ένα συνδυασμό φαρμακευτικής υποστήριξης και ψυχοθεραπείας. Αν και έχουν αναπτυχθεί διάφορα θεραπευτικά μοντέλα για αυτές τις ομάδες ασθενών δεν φαίνεται να υπάρχει κάποια παρέμβαση που να αποδεικνύεται περισσότερο αποτελεσματική και να τυγχάνει γενικής αποδοχής.

Αναφορικά τέλος με τη φαρμακοθεραπεία ως φάρμακα εκλογής θεωρούνται τα άτυπα αντιψυχωσικά, τόσο λόγω της ασφάλειας τους όσο και λόγω του χαμηλού ποσοστού παρενεργειών που εμφανίζουν. Παράγοντες όπως η ρισπεριδόνη, η ολανζαπίνη, η κιουετιαπίνη, η ζιπρασιδόνη αλλά και η κλοζαπίνη έχουν χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε διάφορες κλινικές μελέτες^12,13.

Συναισθηματικές διαταραχές

Διάφορες κλινικές μελέτες δείχνουν ότι ποσοστό έως και 80% των αλκοολικών αναφέρουν συμπτώματα κατάθλιψης, ενώ τουλάχιστον το 1/3 από αυτούς εμφανίζουν κλινική εικόνα που εμπίπτει στα πλαίσια μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου^18-21.

Στη μελέτη ECA των ΗΠΑ το 16.5% των ατόμων με διάγνωση μείζονα κατάθλιψη εμφάνιζαν παράλληλα και πρόβλημα αλκοολικής διαταραχής, ενώ η επίπτωση της μείζονος κατάθλιψης μεταξύ των αλκοολικών ήταν 5% για τους άνδρες και 19% για τις γυναίκες αντίστοιχα⁵.

Στη μελέτη NCS οι πιθανότητες για την εμφάνιση αλκοολικής εξάρτησης ήταν σημαντικά αυξημένες ανάμεσα στα άτομα με τη διάγνωση της μείζονος κατάθλιψης (2,9 για τους άνδρες και 4,05 για τις γυναίκες), ενώ παράλληλα υπήρχαν διπλάσιες πιθανότητες εμφάνισης μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου μεταξύ των εξαρτημένων από το αλκοόλ ατόμων⁸.

Ωστόσο αυτή η συμπτωματολογία αντιπροσωπεύει μια ετερογενή κλινική ομάδα η οποία συνδέεται με διαφορετικούς αιτιολογικούς παράγοντες, έχει διαφορετική πρόγνωση και χρειάζεται διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση^6,9,18,19.

Οι περισσότερες μελέτες φαίνεται να υποστηρίζουν την άποψη ότι σε ποσοστό έως και 60% η συναισθηματικού τύπου συμπτωματολογία που παρατηρείται στους αλκοολικούς ανήκει στην αποκαλούμενη δευτεροπαθή η προκαλούμενη από το αλκοόλ συναισθηματική διαταραχή και δεν αποτελεί πρωτοπαθή κλινική συνδρομή^18,22.

Υπέρ της πρωτοπαθούς συναισθηματικής διαταραχής συνηγορούν παράγοντες όπως το ιστορικό άγχους αποχωρισμού και φοβικής συμπεριφοράς κατά την παιδική ηλικία ή το οικογενειακό ιστορικό μονοπολικής ή διπολικής συναισθηματικής διαταραχής σε δύο ή περισσότερες γενεές^18,20,21.

Το γεγονός επίσης ότι τα παιδιά των αλκοολικών έχουν αυξημένες πιθανότητες να εμφανίσουν και αυτά προβλήματα κατάχρησης/εξάρτησης από το οινόπνευμα αλλά όχι και συναισθηματικού τύπου διαταραχές, συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό και ότι δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση μεταξύ παιδικής κατάθλιψης και αλκοολισμού στην ενήλικη ζωή ενισχύουν την εκδοχή της επικράτησης της δευτεροπαθούς συναισθηματικής διαταραχής στους αλκοολικούς^22-24.

Οι επιπτώσεις της αυξημένης συννοσηρότητας συναισθηματικών διαταραχών και αλκοολικής εξάρτησης είναι πολλές και σημαντικές καθώς φαίνεται ότι οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα επιθετικής και αυτοκτονικής συμπεριφοράς,

αυξημένο αριθμό υποτροπών και νοσηλειών, χαμηλή συμμόρφωση και απάντηση στη φαρμακοθεραπεία και ιδιαίτερα υψηλό κόστος ιατρικής περίθαλψης^6,9,18,21.

Αλκοόλ και διπολική διαταραχή

Η διπολική συναισθηματική φαίνεται να αποτελεί τη συχνότερη ψυχιατρική διαταραχή του άξονα Ι που συνοδεύει τα προβλήματα κατάχρησης/εξάρτησης από το οινόπνευμα^25,26.

Στην μελέτη ECA των ΗΠΑ μεταξύ των ασθενών με διπολική διαταραχή ποσοστό 56% παρουσίαζε προβλήματα κατάχρησης εθιστικών ουσιών και ποσοστό 44% προβλήματα κατάχρησης αλκοόλ⁵. Επίσης στη μελέτη NCS οι ασθενείς με διπολική διαταραχή είχαν 7πλάσιες πιθανότητες να εμφανίσουν προβλήματα κατάχρησης/εξάρτησης από εθιστικές ουσίες και αλκοόλ⁸.

Αρκετές υποθέσεις έχουν διατυπωθεί στην προσπάθεια να ερμηνευθεί η συσχέτιση διπολικής και αλκοολικής διαταραχής. Οι Goodwin & Jamison²⁷ υποστηρίζουν ότι η κατάχρηση οινοπνεύματος αποτελεί σύμπτωμα της διπολικής διαταραχής, καθώς η αύξηση της χρήσης του οινοπνεύματος γίνεται περισσότερο κατά τις περιόδους της μανίας. Σε νοσηλευόμενους διπολικούς ασθενείς ποσοστό έως και 50% ανέφερε προβλήματα αυξημένης χρήσης οινοπνεύματος περισσότερο στις φάσεις της μανίας παρά κατά τη διάρκεια καταθλιπτικών επεισοδίων²⁶. Μια άλλη υπόθεση είναι ότι η χρήση οινοπνεύματος συντελεί στην ανακούφιση του ασθενή από τα επώδυνα ψυχολογικά του συμπτώματα, και αυτή είναι η γνωστή υπόθεση της αυτοθεραπείας²⁸. Και οι δύο αυτές προσεγγίσεις προϋποθέτουν ότι η χρήση του οινοπνεύματος ακολουθεί την εμφάνιση της συμπτωματολογίας της διπολικής διαταραχής, γεγονός που όμως που δεν επιβεβαιώνεται πάντοτε από τις σχετικές έρευνες. Έτσι διατυπώθηκε και η άποψη ότι η κατάχρηση οινοπνεύματος προκαλεί την κλινική εκδήλωση της διπολικής διαταραχής είτε μέσα από συμπτώματα που μιμούνται την ψυχοπαθολογία διπολικής διαταραχής είτε ευοδώνοντας την εκδήλωση της ψυχοπαθολογίας σε ευάλωτα άτομα²⁵. Τέλος υπάρχει και η υπόθεση ότι αλκοολισμός και διπολική διαταραχή μοιράζονται κοινούς προδιαθεσικούς γενετικά καθορισμένους παράγοντες^26,29. Η υπόθεση αυτή υποστηρίζεται και από ορισμένες μελέτες που επισημαίνουν ότι η εκδήλωση της μιας η της άλλης διαταραχής συνδέεται σε αρκετές οικογένειες. Επίσης ψυχοπιεστικοί στρεσσογόνοι παράγοντες ίσως αποτελούν παράγοντες κινδύνου που συμβάλουν στην εκδήλωση τόσο της διπολικής διαταραχής όσο και του αλκοολισμού.

Οι επιπτώσεις της συνύπαρξης διπολικής συναισθηματικής διαταραχής και αλκοολισμού φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντικές, καθώς οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν περισσότερα και βαρύτερα μανιακά και μικτά επεισόδια, αυξημένη επιθετική/παρορμητική και αυτοκτονική συμπεριφορά, αυξημένο αριθμό νοσηλειών και γενικά χειρότερη πρόγνωση^25,27.

Αλκοόλ και αγχώδεις διαταραχές

Η άποψη ότι η χρήση οινοπνεύματος μπορεί να βοηθήσει στη μείωση του άγχους και στη βελτίωση της διάθεσης φαίνεται να επικρατεί ευρέως στην κοινή γνώμη και όχι μόνο. Παρόλα αυτά η κλινική εμπειρία δείχνει ότι συχνά ακόμα και η κατανάλωση μικρών ποσοτήτων οινοπνεύματος μπορεί να προκαλέσει την επόμενη μέρα συμπτώματα τάσης και αισθήματα άγχους και κατάθλιψης.

Αποτελεί κοινή παραδοχή στη βιβλιογραφία ότι οι αλκοολικοί εμφανίζουν σοβαρή συμπτωματολογία αγχώδους διαταραχής σε ποσοστά κατά πολύ υψηλότερα από ότι ο γενικός πληθυσμός^30-32. Αυτή η συμπτωματολογία μπορεί να παίρνει τη μορφή κρίσεων πανικού, φοβικού τύπου διαταραχών, η και γενικευμένης αγχώδους διαταραχής. Η μελέτη ECA στις ΗΠΑ έδειξε ότι ποσοστό 19.4% των ατόμων με διάγνωση αλκοολική διαταραχή πληρούσαν παράλληλα και κριτήρια αγχώδους διαταραχής κάποια στιγμή στη ζωή τους⁵. Αντίστοιχα στην ίδια μελέτη ποσοστό 17,9% των ατόμων με αγχώδη διαταραχή είχαν παράλληλα και προβλήματα κατάχρησης οινοπνεύματος. Με βάση τα στοιχεία της μελέτης αυτής οι Helzer and Pryzbeck³³ διαπίστωσαν ότι οι αλκοολικοί ασθενείς είχαν 2,4 φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν διαταραχές πανικού, 2,1 ιδεοψυχαναγκαστικού τύπου συμπτώματα και 1,4 φορές φοβικού τύπου διαταραχές συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό. Μελέτες σε φοβικούς ασθενείς στην κοινότητα δείχνουν ότι η κατάχρηση οινοπνεύματος φτάνει σε ποσοστά έως και 20%.

Οι αγχώδεις διαταραχές πάντως που φαίνεται να συνυπάρχουν συχνότερα στους αλκοολικούς ως πρωτοπαθή ψυχοπαθολογικά σύνδρομα είναι οι κρίσεις πανικού και σε μικρότερο βαθμό η κοινωνικού τύπου φοβία^30,32.

Άλλες μελέτες δείχνουν ότι οι φοβικές καταστάσεις συχνότερα προηγούνται της κατάχρησης οινοπνεύματος, οι ιδεοψυχαναγκαστικές διαταραχές και οι κρίσεις πανικού έχουν μια πιο ευκαιριακή σχέση με τον αλκοολισμό και τέλος η γενικευμένη αγχώδης διαταραχή συνήθως καταγράφεται μετά την ανάπτυξη της εξαρτητικής συμπεριφοράς από το οινόπνευμα^30,32.

Αλκοολισμός και διαταραχές διατροφής

Η συνύπαρξη διαταραχών διατροφής και κατάχρησης/εξάρτησης οινοπνεύματος σε ποσοστό μεγαλύτερο του αναμενόμενου έχει επισημανθεί σε αρκετές κλινικές μελέτες^19,34. Η δια βίου επίπτωση των αλκοολικών διαταραχών κυμαίνεται σε ποσοστά από 0-6% σε άτομα μόνο με ανορεκτικές συμπεριφορές και σε ποσοστά από 10-28% όταν συνυπάρχουν και βουλιμικού τύπου συμπεριφορές^35,36. Η εμφάνιση αλκοολικού τύπου διαταραχών φαίνεται να είναι συχνότερη σε βουλιμικούς ασθενείς παρά σε ανορεκτικούς (ποσοστό 11-89% και 9-34% αντίστοιχα), αν και οι διαταραχές διατροφής φαίνεται να συνδέονται επίσης και με αυξημένα επίπεδα κατάχρησης διεγερτικών ουσιών^34-36. Υψηλά ποσοστά διαταραχών διατροφής που φτάνουν έως και το 40% έχουν ανευρεθεί σε δείγματα αλκοολικών ασθενών που βρίσκονται σε θεραπεία³⁴. Επισημαίνεται ότι νεαρές αλκοολικές γυναίκες με συνυπάρχουσα ψυχοπαθολογία του τύπου των διαταραχών διατροφής εμφανίζουν συχνά χαμηλή αυτοεκτίμηση, υψηλά ποσοστά άγχους και καταθλιπτικών συμπτωμάτων, καθώς και στοιχεία οριακής η και άλλου τύπου διαταραχών προσωπικότητας34-38. Ακόμα στα άτομα αυτά αναφέρονται αυξημένα ποσοστά σωματικής και σεξουαλικής κακοποίησης καθώς και διαταραχών του κύκλου^34-38. Ίσως αυτός ο πληθυσμός να συνιστά μια διακριτή υποομάδα αλκοολικών ασθενών με ιδιαίτερα κοινωνικοδημογραφικά χαρακτηριστικά, κλινικά συμπτώματα καθώς και πρόγνωση.

Ο Krahn³⁹ μελέτησε σε γυναίκες εφήβους τη σχέση ανάμεσα σε διατροφικές συνήθειες, τις αντιλήψεις απέναντι στο σωματικό βάρος και την εικόνα του σώματος από τη μια και τη χρήση ουσιών από την άλλη. Τα ευρήματα του έδειξαν μια ιδιαίτερα θετική συσχέτιση ανάμεσα σε συμπεριφορές αυστηρής δίαιτας και στη βαρύτητα της κατάχρησης οινοπνεύματος.

Συμπεράσματα

Παρά το ιδιαίτερο ενδιαφέρον που έχει προσελκύσει τα τελευταία χρόνια η συννοσηρότητα ψυχιατρικών διαταραχών και αλκοολικής εξάρτησης πολλά ζητήματα συνεχίζουν να παραμένουν αδιευκρίνιστα και αμφιλεγόμενα^1,6,9.

Σε κάθε περίπτωση πάντως απαιτείται συστηματική και μακρόχρονη παρακολούθηση της εξέλιξης της ψυχοπαθολογίας, ιδιαίτερα σε περιόδους αποχής από το οινόπνευμα, προκειμένου να διαμορφωθεί μια πιο ξεκάθαρη άποψη για τη φύση της και την αναγκαία θεραπευτική προσέγγιση^1,9.

Η θεραπευτική παρέμβαση μέσα από τα εξειδικευμένα προγράμματα διπλής διάγνωσης, με συνδυασμό ψυχοθεραπευτικής υποστήριξης και φαρμακοθεραπείας, φαίνεται να αποτελεί την πλέον ολοκληρωμένη θεραπευτική πρόταση για τον πληθυσμό αυτό.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Schuckitt M. Comorbidity between substance use disorders and psychiatric conditions. Addiction 2006, 101:76-88
2. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of ψomorbidity in chronic disease. J Chronic Dis 1970, 23:455-468
3. Brady KT, Halligan P, Malcolm RJ. Dual diagnosis. In: Galanter M & Kleber HD (eds): Textbook of Substance Abuse Treatment, 2nd ed, American Psychiatric Press, Washington 1999: 475-483
4. Davindson KM, Ritson BE. The relationship between alcohol dependence and depression. Alcohol Alcohol 1993, 28(2):147-155
5. Regier DA, Farmer ME, Rae DS. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse: results from the Epidemiological Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990, 264:2511-2518
6. Λιάππας Ι. Συννοσηρότητα ψυχιατρικών διαταραχών και κατάχρησης οινοπνεύματος στο: Λιάππας Ι.Α., Μέλλος Ε.Δ., Πομίνι Β. (επιμέλεια): Κατάχρηση και εξάρτηση από το οινόπνευμα. ITACA Ελληνικό Τμήμα, 2006
7. Schuckitt M, Tipp J, Bucholz K, Nurnberger J, HesselbrockV, Crowe R, Kramer J. The life-time rates of three major mood disorders and four major anxiety disorders in alcoholics and controls. Addiction 1997, 92(10):1289-1303
8. Kessler RC, Walters EE. The National Comorbidity Survey. In:Tsaung MT, Tohen M (eds):Textbook in Psychiatric Epidemiology, 2nd ed, Wiley & sons, New York 2002:343-362
9. Schuckit MA. Drug and Alcohol Abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment. Kluwer Academic/Plenum Publishers 2000:59-60
10. American Psychiatric Association. The diagnostic and statistical manual of mental disorders. (4th ed) Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994
11. Dixon L, Haas G, Weiden P.J, Sweeney J, Frances A.J. Drug abuse in Schizophrenic patients: clinical correlates and reason for use. Am J Psychiatry 2001, 148:2:224-230
12. Buckley PF. Substance abuse in Schizophrenia: A review. J Clin Psychiatry 1998:59(suppl 3) 26-30
13. Smith J, Hucker S. Schizophrenia and substance abuse. Br J Psychiatry 1994, 165:13-21
14. Regier DA, Boyd JH, Burke JP. One-month prevalence of mental disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1988, 45:977-986
15. Greenberg DM, Lee JW. Psychotic manifestations of alcoholism. Curr Psychiatry Rep 2001, 2:314-318
16. Soyka M. Psychopathological characteristics in alcohol hallucinosis and paranoid schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1990, 81:255-259
17. Glass IB. Alcoholic hallucinosis: a psychiatric enigma: the development of an idea. Br J Addiction 1989, 84: 29-41
18. Schuckit ΜΑ, Tipp JE, Bergman M, Reich W, Hesselbrock V, Smith TL. Comparison of induced and independent Major Depressive Disorders in 2,954 Alcoholics. Am J Psychiatry 1997, 154(7):948-957
19. Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Eclund MJ, Frank RG, Leof PJ. The epidemiology of co-occuring addictive and mental disorders. Am J Orthopsychiatry 1996, 66:17-31
20. Roy A, DeJone J, Lamparski D, George T, Linnoila M. Depression among alcoholics: relationship to clinicαl and cerebrospinal fluid variables. Arch Gen Psychiatry 1985, 42:1043-1049
21. Kandel DB, Huang FY, Davies M. Comorbidity between patterns of substance use dependence and psychiatric syndromes. Drug Alcohol Depend 2001, 64:233-241
22. Hasegawa K, Mukasa H, Nakazawa Y, Kodama H, Nakamura K. Primary and secondary depression in alcoholism-clinical features and family history. Drug Alcohol Depend 1991, 27:275-281
23. Hill Sy, Hruska DR. Childhood psychopathology in families with multigenerational alcoholism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992, 31:1024-1030
24. Reich W, Earls F, Frankel O, Shayka JJ. Psychopathology in children of alcoholics. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993, 32:995-1002
25. Strakowski S, DelBello M. The co-occurrence of bipolar and substance use disorders. Clin Psychol Rev 2000, 20(2):191-206
26. Raimo E, Schuckit M. Alcohol dependence and mood disorders. Adddict Behav 1998, 23(6):933-948
27. Goodwin FK, Jamison KR. Manic Depressive illness. New York: Oxford University Press, 1990
28. Khantzian EJ. The self-medication hypothesis of substance abuse disorders: Α reconsideration and recent applications. Harv Rev Psychiatry 1997, 4:231-244
29. Sonne SC, Brady KT, Morton WA. Substance abuse and bipolar affective disorders. J Nerv Ment Dis 1994, 182:349-352
30. Schuckit M, Hesselbrock V. Alcohol dependence and anxiety disorders: What is the relationship. Am J Psychiatry 1994, 151:(12) 1723-1733
31. Kushner MG, Sher KJ, Beitman BD. The relation between alcohol problems and the anxiety disorders. Am J Psychiatry 1990, 147:685-695
32. Allan C. Alcohol problems and anxiety disorders-a critical review. Alcohol Alcohol 1995, 30(2):145-151
33. Ηelzer JE, Pryzbeck TR: The co-occurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and its impact on treatment. J Stud Alcohol 1987, 49(3):219-224
34. Sinha R, O'Malley S. Alcohol and Eating Disorders: Implications for Alcohol Treatment and Health Services Research. Alcohol Clin Exp Res 2000, 24(8):1312-1319
35. Schuckit M, Tipp J, Anthenelli R, Bucholz K, Hesselbrock V, Nurnberger J. Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa In Alcohol-Dependent Men and Women and their Relatives. Am J Psychiatry 1996, 153:1:74-81
36. Braun DL, Sundaay SR, Halmi KA. Psychiatric comorbidity in patients with eating disorders. Psychiatr Med 1994, 24:859-867
37. Suzuki K, Higuvhi S, Yamada K, Mizutani Y, Kono H: Young female alcoholics with and without eating disorders: a comparative study in Japan. Am J Psychiatry 1993, 150:1053-1058
38. Gomberg EL, Women and Alcohol: Use and Abuse. J Nerv Ment Dis 1993,181:211-219
39. Krahn D, Piper D, King M, Olson L, Kurth C, Moderg DP. Dieting in sixthgrade predicts alcohol use in ninth grade. J Subst Abuse 1996,8:293-301