Θεραπεία με ναλτρεξόνη: Παρουσίαση του προγράμματος απεξάρτησης αλκοολικών βραχείας διαρκείας του Ψ.Ν.Α.
ΝΤΑΝΤΟΥΤΗ Γ.
Ψυχίατρος, Επιστημονική Υπεύθυνη Μονάδας Απεξάρτησης Αλκοολικών Βραχείας Διάρκειας Ψ.Ν.Α.

Περίληψη
Ο αλκοολισμός είναι ένα πολυσύνθετο φαινόμενο με βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές παραμέτρους τις οποίες ο κλινικός οφείλει να λάβει υπόψιν του, στην προσπάθεια αντιμετώπισής του.

Το πρόγραμμα απεξάρτησης αλκοολικών βραχείας διάρκειας του Ψ.Ν.Α. προτείνει ένα θεραπευτικό μοντέλο αντιμετώπισης της αλκοολικής εξάρτησης, στο οποίο λαμβάνονται υπόψιν όλες αυτές οι παράμετροι.

Μετά την αρχική αξιολόγηση των ασθενών που προσέρχονται στο Συμβουλευτικό Σταθμό της Μονάδας, η οποία γίνεται από ψυχιάτρους και περιλαμβάνει λήψη ψυχιατρικού ιστορικού, ιστορικού χρήσης αλκοόλ και διενέργεια αιματολογικών και βιοχημικών εξετάσεων, παρέχεται η δυνατότητα υπαγωγής σε 2 προγράμματα ανάλογα με την βαρύτητα της εξάρτησης, την ύπαρξη κατάλληλου υποστηρικτικού πλαισίου και την αναγκαιότητα εντατικής φροντίδας.

Το πρώτο είναι πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης που περιλαμβάνει ψυχοθεραπεία αρχικά σε ατομικό πλαίσιο και στην συνέχεια σε ψυχοθεραπευτικές ομάδες με παράλληλη φαρμακευτική αγωγή -αν απαιτείται- και ταυτόχρονη παρέμβαση στις οικογένειες των αλκοολικών.

Το δεύτερο είναι πρόγραμμα εσωτερικής παραμονής διάρκειας 2 μηνών, της οποίας προηγείται προετοιμασία για την εισαγωγή (περιλαμβάνει και την φάση αποτοξίνωσης) και ακολουθείται από την φάση επανένταξης, διάρκειας 2 μηνών.

Οι στοχευμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις (ατομικές και ομαδικές) διαφοροποιούνται ανά φάσεις, στοχεύοντας αρχικά στην καλλιέργεια του κινήτρου για απεξάρτηση, στην συνέχεια στην ανίχνευση των αιτιών που οδήγησαν στην εξάρτηση και τέλος στην διατήρηση της αποχής και την πρόληψη υποτροπών. Οι παρεμβάσεις στις οικογένειες είναι απολύτως απαραίτητες, δεδομένου ότι πολλές φορές το οικογενειακό σύστημα συντηρεί αν δεν ωθεί στην εξάρτηση, και γίνονται ταυτόχρονα και για όσο απαιτηθεί.

Η χορήγηση της ναλτρεξόνης -ενός ανταγωνιστή οπιοειδών, αντι-craving παράγοντα- ξεκινά μόλις η ηπατική λειτουργία, όπως αυτή ελέγχεται από τα ηπατικά ένζυμα, είναι φυσιολογική και διαρκεί για 9-12 μήνες με διαρκή, κάθε 2 μήνες έλεγχο των ηπατικών ενζύμων. Eγκέφαλος 2009, 46(2):92-99.

Λέξεις κλειδιά: Αλκοολισμός, ναλτρεξόνη, πρόγραμμα απεξάρτησης αλκοολικών, πρόληψη υποτροπών.

Ο αλκοολισμός είναι ένα ευρύτατα διαδεδομένο πρόβλημα στην χώρα μας, όπως και σ' όλο τον κόσμο. Κατά την διάρκεια της ζωής τους υπολογίζεται ότι περίπου 10-13% των ανθρώπων παρουσιάζουν πρόβλημα αλκοολικής εξάρτησης¹.

Είναι ένα πολυσύνθετο φαινόμενο με βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές παραμέτρους τις οποίες ο κλινικός οφείλει να λάβει υπόψιν του, στην προσπάθεια αντιμετώπισής του.

Μελέτες οικογενειών, διδύμων και υιοθετημένων έχουν καταδείξει ότι γενετικοί παράγοντες συνεισφέρουν κατά 40-70% στον κίνδυνο ανάπτυξης αλκοολισμού^2-3. Επίσης σύμφωνα με υπάρχουσες γενετικές μελέτες έχει φανεί ότι η έκθεση στο αλκοόλ αλλάζει τις εκφράσεις των γονιδίων στους εγκεφαλικούς ιστούς τόσο των ζώων που χρησιμοποιούνται πειραματικά στα εργαστήρια όσο και των ανθρώπων. Ο αλκοολισμός είναι ενδεχομένως πολυγονιδιακή νόσος με τα γονίδια που εμπλέκονται σ' αυτόν να παρουσιάζουν ποικίλη διεισδυτικότητα, δεν παρουσιάζει κληρονομικότητα μεντελιακού τύπου και εκδηλώνεται με ποικίλους κλινικούς φαινότυπους^4-16.

Το πρόγραμμα απεξάρτησης αλκοολικών βραχείας διάρκειας του Ψ.Ν.Α. προτείνει ένα θεραπευτικό μοντέλο αντιμετώπισης της αλκοολικής εξάρτησης, στο οποίο λαμβάνονται υπόψιν όλες αυτές οι παράμετροι.

Η 1η φάση αφορά στην εισαγωγική εκτίμηση των ασθενών που προσέρχονται στον Συμβουλευτικό Σταθμό της Μονάδας και γίνεται από ψυχιάτρους. Στην εισαγωγική αυτή εκτίμηση συλλέγονται στοιχεία που αφορούν στην χρήση αλκοόλ και σε τυχόν προηγούμενες θεραπείες, γίνεται ενδελεχής παθολογική και ψυχιατρική εκτίμηση και συλλέγονται στοιχεία οικογενειακού και κοινωνικού ιστορικού. Τέλος καθορίζονται οι στόχοι της θεραπείας και επιλέγεται το θεραπευτικό πλαίσιο. Αναλυτικότερα:

Α) Συλλογή στοιχέιων

1. Στοιχεία που αφορούν στην χρήση αλκοόλ.

• Έναρξη, ποσότητα, συχνότητα, διάρκεια, κίνητρο για χρήση, ειδικές περιστάσεις χρήσης, επιδιωκόμενα αποτελέσματα από τη χρήση, την πιο πρόσφατη καταναλωμένη ποσότητα, τον χρόνο που έχει μεσολαβήσει απ' αυτήν, τον βαθμό της σχετιζόμενης με αυτήν τοξίκωσης καθώς και την σοβαρότητα των σχετιζόμενων με αυτήν στερητικών συμπτωμάτων.
• Περίοδοι αποχής, στοιχεία που την προήγαγαν ή την στήριζαν και επίδραση αυτής στην γενικότερη λειτουργικότητα.
• Υποτροπές και διασαφήνιση των περιστάσεων που οδήγησαν σε αυτές.

2. Στοιχεία που αφορούν σε προηγούμενες θεραπείες.

• Χαρακτηριστικά της θεραπείας όπως ενδο-εξωνοσοκομειακοί χρησιμοποιούμενοι τρόποι, διάρκεια, παραμονή στην θεραπεία και βραχυπρόθεσμη (3 μήνες), μεσοπρόθεσμη (1 έτος) και μακροπρόθεσμη έκβαση όπως αυτή μπορεί να εκτιμηθεί από την επακόλουθη χρήση.
• Επίπεδο επιτυγχανόμενης κοινωνικής και επαγγελματικής λειτουργικότητας.
• Στάση του ασθενούς απέναντι στις προηγούμενες θεραπείες.

Β) Ενδελεχής παθολογική και ψυχιατρική εκτίμηση

1. Παθολογική και ψυχιατρική εκτίμηση του ασθενούς.

• Εκτεταμένη λήψη παθολογικού και ψυχιατρικού ιστορικού για την εξακρίβωση τυχόν παρουσίας συνοδών ψυχιατρικών ή παθολογικών νόσων.
• Στην ψυχιατρική εκτίμηση του ασθενούς πολλές φορές είναι δύσκολο να διαχωριστεί εάν η ψυχιατρική συμπτωματολογία έχει προϋπάρξει ή έπεται της χρήσης αλκοόλ δεδομένου ότι η παρατεταμένη χρήση αλκοόλ μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα άγχους, κατάθλιψης ή ψύχωσης. Γι' αυτό είναι σημαντικό να διασαφηνίζεται αν η έναρξη των συμπτωμάτων είχε προηγηθεί ή επακολούθησε της κατάχρησης, αν σε περιόδους σχετικά μεγάλης αποχής αυτά παρέμεναν ή εξέλιπαν. Η πιθανότητα να υπάρχει συννοσηρότητα με άλλη ψυχιατρική διαταραχή αυξάνει αν τουλάχιστον ένας συγγενής πρώτου βαθμού έχει επιβεβαιωμένη ανάλογη ψυχιατρική διαταραχή.
• Επειδή η χρόνια χρήση αλκοόλ συνδέεται με νόσους του ήπατος, του καρδιοαγγειακού και γαστρεντερικού συστήματος, με διαταραχές της αιμοποίησης και ελλείμματα βιταμινών και γνωστικών λειτουργιών είναι απαραίτητο να διεξάγονται εξετάσεις αίματος ή άλλες πιο ειδικές εξετάσεις για την ανίχνευση πιθανών παθολογικών καταστάσεων και να χορηγείται η απαραίτητη θεραπεία. Σε επιβεβαιωμένες διαταραχές να γίνεται έλεγχος για την σωστή τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών.
• Εξακρίβωση σημείων και συμπτωμάτων τοξίκωσης ή στέρησης.
• Λήψη στοιχείων που να αφορούν σε οποιαδήποτε χρήση φαρμακευτικής αγωγής ή σε χρήση οποιασδήποτε άλλης ουσίας.

2. Στοιχεία οικογενειακού και κοινωνικού ιστορικού.

• Χρήση αλκοόλ ή άλλων ουσιών από άλλα μέλη της οικογένειας.
• Παρουσία ψυχιατρικών διαταραχών στην οικογένεια.
• Έλεγχος για διαταραγμένες οικογενειακές και κοινωνικές σχέσεις καθώς και για νομικά και οικονομικά προβλήματα.

Είναι σημαντικό όταν λαμβάνεται το οικογενειακό και κοινωνικό ιστορικό, να υπάρχει η δυνατότητα για απόκτηση πληροφοριών από μέλη της οικογένειας ή σημαντικά άλλα πρόσωπα τα οποία να μπορούν να δώσουν πληροφορίες σχετικά με την χρήση αλκοόλ και τα προβλήματα που έχουν ανακύψει απ' αυτήν. Επίσης είναι σημαντικό να μπορεί να εκτιμηθεί η επίδραση του στενού περιβάλλοντος στην ικανότητα του ασθενούς να δεσμευτεί στην θεραπεία και να απέχει από την χρήση αλκοόλ καθώς και αν το περιβάλλον έχει στηρίξει ή έχει παρεμποδίσει προηγούμενες προσπάθειες διακοπής.

Γ) Στόχοι θεραπείας και θεραπευτικά πλαίσια

Οι στόχοι της θεραπείας είναι:

• Αποχή από το αλκοόλ και δέσμευση στην θεραπεία.
• Βελτίωση της ψυχοκοινωνικής λειτουργικότητας.
• Πρόληψη υποτροπών.

Τα θεραπευτικά πλαίσια είναι:

• Εξωτερικής παρακολούθησης: προτείνεται σε ασθενείς που έχουν ικανότητα για αυτό-φροντίδα, ισχυρό κίνητρο, μεγάλη δυνατότητα δέσμευσης στην θεραπεία και έχουν αρκετά υποστηρικτικό οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον.
• Εσωτερικής παρακολούθησης: προτείνεται σε ασθενείς που έχουν μεγάλη ανάγκη για δομή, υποστήριξη, ασφάλεια και έλεγχο ώστε να διατηρηθεί η αποχή, των οποίων το περιβάλλον, οικογενειακό ή κοινωνικό μπορεί να είναι είτε υποστηρικτικό είτε σε πολλές περιπτώσεις απορριπτικό ή υψηλού κινδύνου. Πρόκειται για πλαίσιο εντατικής φροντίδας.

Κατά την διάρκεια της 1ης φάσης και στα πλαίσια του Συμβουλευτικού Σταθμού, παράλληλα με αυτά που αναφέρθηκαν, χορηγείται φαρμακευτική θεραπεία για την διακοπή του αλκοόλ και την αντιμετώπιση του στερητικού συνδρόμου¹⁷ που συνδέεται με αυτήν.

Επίπεδα κατανάλωσης αλκοόλ που συνδέονται με σύνδρομο στέρησης

ΑΝΤΡΕΣ: περισσότερα από 8 standard drinks καθημερινά για 10-20 χρόνια ή πρόσφατη εκσεσημασμένη χρήση 16 ή περισσοτέρων την ημέρα

ΓΥΝΑΙΚΕΣ: περισσότερα από 6 ποτά για 5-10 χρόνια ή πρόσφατη χρήση 12 ή περισσοτέρων την ημέρα

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ: λιγότερα από 2 ποτά την ημέρα

(1 standard drink=10 gr καθαρής αλκοόλης).

Θεραπεία εκλογής αποτελούν οι βενζοδιαζεπίνες οι οποίες μειώνουν αποτελεσματικά την σοβαρότητα του στερητικού συνδρόμου και προλαμβάνουν την εμφάνιση επιληπτικών σπασμών και τρομώδους παραληρήματος*. Συγκεκριμένα χορηγούνται:

Διαζεπάμη (μακράς δράσης-χ.η.ζ. 20-70 ώρες): 20-40 mg ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις για 3-5 ημέρες και διακοπή με σταδιακή μείωση σε διάστημα 4-5 ημερών ή

Λοραζεπάμη (βραχείας δράσης-χ.η.ζ. 10-20 ώρες): 7,5-10 mg ημερησίως σε διαιρεμένες δόσεις. Η θεραπεία με λοραζεπάμη προτιμάται σε ηλικιωμένους και σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική βλάβη.

Ταυτόχρονα με την χορήγησή τους, σημαντική επίσης είναι η χορήγηση βιταμινών συμπλέγματος Β και κυρίως θειαμίνης -Β1- (200-300 mg ημερησίως).

Η κλομεθειαζόλη (Distraneuvrin 192 mg) χρησιμοποιείται επίσης για την αντιμετώπιση των στερητικών συμπτωμάτων (576-1152 mg και μέχρι 2 gr). Η χρήση της σε εξωνοσοκομειακά πλαίσια δεν συνιστάται πλέον λόγω του μεγάλου κινδύνου αναπνευστικής καταστολής αν η λήψη του αλκοόλ συνεχίζεται καθώς και της ποικίλης βιοδιαθεσιμότητας που παρουσιάζει η ουσία όπως επίσης και του μεγάλου κινδύνου εξάρτησης.

Στην βιβλιογραφία προτείνεται η χρήση αντιεπιληπτικών κυρίως της καρβαμαζεπίνης (600-800 mg ημερησίως για το πρώτο 48ωρο με σταδιακή μείωση κατά 200 mg ημερησίως στη συνέχεια) για την αντιμετώπιση των στερητικών συμπτωμάτων και την πρόληψη επιληπτικών σπασμών, κυρίως σε ελαφρά και μέσης βαρύτητας στερητικά σύνδρομα, εναλλακτικά αντί των βενζοδιαζεπινών.

Η προπρανολόλη (β-αδρενεργικός ανταγωνιστής) και η κλονιδίνη (α-αδρενεργικός αγωνιστής) μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων από την υπερδραστηριότητα του αυτόνομου νευρικού συστήματος (τρόμος, ταχυκαρδία, αυξημένη αρτηριακή πίεση) αλλά όχι ως μονοθεραπεία λόγω της αναποτελεσματικότητάς τους στην πρόληψη των επιληπτικών σπασμών και του τρομώδους παραληρήματος.

Η χρήση των αντιψυχωσικών και κυρίως της αλοπεριδόλης (0.5-2 mg i.m κάθε 2 ώρες) συνιστάται για την αντιμετώπιση των παραισθήσεων και ψευδαισθήσεων του τρομώδους παραληρήματος, συμπληρωματικά στην αγωγή με τις βενζοδιαζεπίνες.

Όσο για την θειαμίνη αν ο ασθενής είναι σε μεγάλο κίνδυνο να παρουσιάσει εγκεφαλοπάθεια Wernicke τότε θα πρέπει να χορηγείται προφυλακτική θεραπεία με παρεντερική χορήγηση θειαμίνης 250 mg i.m or i.v για 3-5 μέρες. Σε υποψία ή εγκατάσταση εγκεφαλοπάθειας χορηγείται παρεντερικά σε δοσολογία >500 mg για 3-5 μέρες.

1. Πρόγραμμα εσωτερικής παραμονής

Πρόκειται για πρόγραμμα 6μηνης διάρκειας που χωρίζεται σε 3 φάσεις.

Φάση προετοιμασίας

Διαρκεί 2 μήνες και διεξάγεται στον Συμβουλευτικό Σταθμό, με συμμετοχή στην ομάδα προετοιμασίας για εισαγωγή (δεδομένου ότι οι εισαγωγές γίνονται ως ομάδα κι όχι ατομικά), μία φορά την εβδομάδα και παράλληλα ατομικά ραντεβού με την ίδια συχνότητα με ψυχίατρο της Μονάδας.

Στόχος αυτής της φάσης είναι αφ' ενός μεν η αποτοξίνωση και αφ' ετέρου η ανάπτυξη και η καλλιέργεια του κινήτρου για συνέχιση της θεραπείας, καθώς και η εγκαθίδρυση και διατήρηση θετικής θεραπευτικής συμμαχίας. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω τεχνικών συνέντευξης που στόχο έχουν να εκμαιεύσουν από τον ασθενή λόγους για αλλαγή και να τον στηρίξουν στην μετακίνησή του στα διάφορα στάδια αλλαγής της εξαρτητικής συμπεριφοράς.

Έτσι, η από κοινού εξερεύνηση των συμπεριφορών του ασθενούς, η ανάκλαση των λόγων και συμπεριφορών του, η υπογράμμιση προηγούμενων επιτυχών θεραπειών, η παροχή ορθών ερμηνειών, η διευκόλυνση της έκφρασης του συναισθήματος, η κατανόηση των εμπειριών του ασθενούς, η τοποθέτηση ορίων και η αποσαφήνιση παρανοήσεων, δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την παραμονή του ασθενούς στην θεραπεία. Η προσέγγιση γίνεται με τρόπο ενσυναισθητικό, ανοικτό, μη-κριτικό και υποστηρικτικό, ελαστικό και όχι άκαμπτο, ειλικρινή, με σεβασμό στον ασθενή, εχέμυθο και ζεστό.

Τέλος κατά την διάρκεια της προετοιμασίας και λίγο πριν την εισαγωγή συμπληρώνεται για πρώτη φορά το ερωτηματολόγιο O.C.D.S. (σταθμισμένο στα Ελληνικά)¹⁸, με το οποίο ανιχνεύεται ο βαθμός του craving που υπάρχει.

Φάση εσωτερικής παραμονής

Η παραμονή γίνεται στην Μονάδα Απεξάρτησης Αλκοολικών Βραχείας Διάρκειας του Ψ.Ν.Α. και διαρκεί 2 μήνες. Εισάγεται ομάδα ασθενών που παρακολούθησαν με συνέπεια την φάση προετοιμασίας και είναι σε αποχή από το αλκοόλ.

Κατά την παραμονή στην Μονάδα, με όρους θεραπευτικής κοινότητας, καταβάλλεται προσπάθεια, μέσω στοχευμένων ατομικών και ομαδικών θεραπευτικών παρεμβάσεων, να αποσαφηνιστούν οι λόγοι που οδήγησαν στην εξάρτηση από το αλκοόλ και να αναπτυχθούν νέες δεξιότητες αντιμετώπισης των καταστάσεων που οδηγούσαν συνήθως στην χρήση αλκοόλ. Επίσης καταβάλλεται προσπάθεια για πιο δομικές αλλαγές στον τρόπο "σχετίζεσθαι" με τον εαυτό και τους άλλους. Όπως αναφέρθηκε οι θεραπευτικές παρεμβάσεις γίνονται τόσο ατομικά όσο και σε ομάδες, κυρίως σε αυτές.

Τα πλεονεκτήματα των ομαδικών έναντι των ατομικών θεραπειών είναι:

• Μείωση της αίσθησης απομόνωσης
• Υποστήριξη, ελπίδα και ενθάρρυνση από τα υπόλοιπα μέλη
• Βοήθεια από τα υπόλοιπα μέλη στην αντιμετώπιση των προβλημάτων που σχετίζονται με τη χρήση αλκοόλ και των προβλημάτων που αφορούν την καθημερινή ζωή
• Πληροφόρηση και ανατροφοδότηση από τα υπόλοιπα μέλη
• Παροχή υποκατάστατου οικογενειακού πλαισίου πιθανόν υγιέστερου απ' αυτό του ασθενούς
• Εκπαίδευση σε κοινωνικές δεξιότητες και δυνατότητα εφαρμογής
• Δυνατότητα αντιπαραθέσεων με τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας
• Παροχή ενός πλαισίου που λειτουργεί με πειθαρχία και δομή, συνήθως απόντος από τις ζωές των εξαρτημένων
• Η δυνατότητα εξωτερικού ελέγχου από τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας υποκαθιστά την αδυναμία εσωτερικού ελέγχου που χαρακτηρίζει τους ανθρώπους που έχουν πρόβλημα κατάχρησης-εξάρτησης ουσιών.
• Τέλος επειδή οι ομάδες αποτελούνται από ανθρώπους που έχουν τις ίδιες δυσκολίες, είναι ευκολότερη η ανίχνευση συμπεριφορών, από τα ίδια τα μέλη της ομάδας, που υποδηλώνουν κρυφή χρήση ή προδιαθέτουν σε υποτροπή και που μπορεί να διαφύγουν από τον θεραπευτή αν ο ασθενής ήταν σε ατομική θεραπεία.

Τα θεωρητικά μοντέλα προσέγγισης τόσο για τις ατομικές όσο και για τις ομαδικές θεραπείες είναι μεικτά, με στοιχεία τόσο γνωσιακά-συμπεριφορικά όσο και ψυχοδυναμικά και διαπροσωπικά.

• Στις γνωσιακές-συμπεριφορικές ατομικές ψυχοθεραπείες η στόχευση αφορά δυσλειτουργικές σκέψεις και δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές. Μέσω της λειτουργικής ανάλυσης (functional analysis) η χρήση αλκοόλ γίνεται κατανοητή σύμφωνα μ' αυτά που προηγήθηκαν και αυτά που επακολούθησαν. Αυτό χρησιμεύει στην ανίχνευση παραγόντων και καταστάσεων που προκαλούν ή συντηρούν την εξαρτητική συμπεριφορά. Μέσω της εκμάθησης δεξιοτήτων αντιμετώπισης (coping skills training) αυξάνεται η ικανότητα του ασθενούς να έχει μία αποτελεσματική και με νόημα επικοινωνία με τους άλλους, να προσαρμόζεται στις συνθήκες ώστε να διατηρεί τις σχέσεις του, να είναι διεκδικητικός και να μπορεί να αναπτύσσει στρατηγικές για να διαπραγματευτεί εσωτερικές και εξωτερικές πιέσεις που μπορεί να οδηγούν σε υποτροπές.
• Στις ψυχοδυναμικού τύπου ψυχοθεραπείες η έμφαση δίνεται στην θεραπευτική σχέση μέσω της οποίας αναγνωρίζονται και ερμηνεύονται οι άμυνες που χρησιμοποιούνται, οι παραμορφώσεις των ενδοψυχικών δομών καθώς και το είδος των εσωτερικευμένων σχέσεων αντικειμένου.
• Στις διαπροσωπικές θεραπείες η έμφαση δίνεται στην ανακάλυψη της σχέσης μεταξύ διαπροσωπικών προβλημάτων και χρήσης αλκοόλ και στόχος είναι η σταθεροποίηση των κοινωνικών και διαπροσωπικών σχέσεων του ασθενούς.

Τα μοντέλα των ομάδων που χρησιμοποιούνται είναι:

Ψυχοεκπαιδευτικές ομάδες

Εκπαιδεύουν τους ασθενείς στους τρόπους αντιμετώπισης της κατάχρησης του αλκοόλ.

Ομάδες ανάπτυξης δεξιοτήτων

Καλλιεργούν τις δεξιότητες εκείνες που είναι απαραίτητες για την επίτευξη και διατήρηση της αποχής όπως π.χ. δεξιότητες για την διαχείριση έντονων συναισθημάτων ή την αντιμετώπιση έντονων παρορμήσεων για χρήση αλκοόλ.

Γνωσιο-συμπεριφορικές ομάδες

Μεταβάλλουν τις σκέψεις και πράξεις που οδηγούν στην χρήση αλκοόλ.

Ψυχοδυναμικές ομάδες

Ερευνούν μείζονα αναπτυξιακά ζητήματα τα οποία συνεισφέρουν στην εξάρτηση ή παρεμποδίζουν την πορεία προς την απεξάρτηση. Η ανάλυση των σχέσεων που αναπτύσσονται μεταξύ των μελών της ομάδας και των συναισθημάτων που αναδύονται κατά την διάρκεια των συνεδριών, βοηθούν τα μέλη να κατανοήσουν τους λόγους που τους οδήγησαν στην εξάρτηση και συνεισφέρουν σε βαθιές και μόνιμες αλλαγές.

Ομάδες δραματοθεραπείας
Ομάδες θεραπείας μέσω της τέχνης

Κατά την διάρκεια της παραμονής τους στο κλειστό τμήμα οι ασθενείς δεν έχουν καμία επικοινωνία με το οικογενειακό τους περιβάλλον. Όμως οι συγγενείς τους ή οι τα σημαντικά πρόσωπα της ζωής τους έχουν την δυνατότητα να συμμετέχουν σε ομάδες συγγενών που γίνονται στον Συμβουλευτικό Σταθμό και διαρκούν για όσο διάστημα οι ασθενείς βρίσκονται στο πρόγραμμα.

Δεδομένου ότι για πολλούς ασθενείς το πρότυπο και οι δυναμικές της εξαρτητικής συμπεριφοράς έχουν προκύψει από τις αλληλεπιδράσεις τους με την οικογένεια καταγωγής ή την τρέχουσα οικογένεια τους με τις ομάδες συγγενών δίνεται η δυνατότητα να:

• Εξερευνηθεί τι εξυπηρετεί η χρήση μέσα στην οικογένεια
• Εξεταστεί πως λειτουργεί το οικογενειακό σύστημα και πως πιθανόν στηρίζει το σύμπτωμα και συντηρεί ρόλους
• Δοκιμάσει νέους τρόπους συμπεριφοράς και αλληλεπίδρασης ανάμεσα στα μέλη
• Εστιάσει στην προσδοκία αλλαγής
• Εκμαιεύσει τη δύναμη που απαιτείται για τις αλλαγές από κάθε μέλος της οικογένειας.

Μετά την ολοκλήρωση του διμήνου ακολουθεί η 3η φάση, αυτή της επανένταξης.

Φάση επανένταξης

Διαρκεί κι αυτή 2 μήνες, γίνεται στον Συμβουλευτικό Σταθμό και αποτελεί την φυσική συνέχεια της εσωτερικής παραμονής. Ο στόχος αυτής της φάσης είναι η διατήρηση της αποχής, η εμπέδωση της κατανόησης που προέκυψε και πάνω απ' όλα η πρόληψη των υποτροπών. Τα θεραπευτικά εργαλεία και σ' αυτή τη φάση παραμένουν οι συναντήσεις με τους ατομικούς θεραπευτές και η συμμετοχή στις ψυχοθεραπευτικές και δραματοθεραπευτικές ομάδες. Αν στην παρούσα φάση προκύψει σε κάποιο μέλος της ομάδας υποτροπή, αυτή γίνεται αντικείμενο ανάλυσης απ' όλη την ομάδα, έτσι ώστε να γίνουν κατανοητοί οι λόγοι που την προκάλεσαν. Αυτό είναι βοηθητικό για όλη την ομάδα, δεδομένου ότι συνήθως οι λόγοι που οδηγούν σε υποτροπές είναι αρκετά κοινοί. Αν η χρήση αλκοόλ συνεχιστεί τότε ο ασθενής βγαίνει από την ομάδα και συνεχίζει μόνον με τα ατομικά του ραντεβού. Η εμπειρία όμως δείχνει ότι αν η υποτροπή συνεχιστεί, τότε οι ασθενείς διακόπτουν την θεραπεία.

Μετά το πέρας του διμήνου ακολουθούν ομάδες follow-up σε χρόνους 1 μήνα, 3 μήνες και 6 μήνες μετά, ώστε να μπορεί να υπάρχει ανατροφοδότηση για το τι έχει συμβεί στα μεσοδιαστήματα και επίσης να μπορεί να δοθεί η δυνατότητα για όσο το δυνατόν γρηγορότερη παρέμβαση σε περιπτώσεις υποτροπών.

Στο πέρας του διμήνου της επανένταξης καθώς και 6 μήνες μετά χορηγείται εκ νέου η κλίμακα O.C.D.S. για την μέτρηση του craving.

Για όσους ασθενείς ολοκληρώνουν το 6μηνο πρόγραμμα υπάρχει η δυνατότητα να προχωρήσουν, μετά από κάποιο διάστημα ατομικών συναντήσεων, σε ανοικτού τέλους ψυχοθεραπευτικές ομάδες (η παραμονή σ' αυτές συνήθως διαρκεί 3-5 χρόνια).

2. Πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης

Το πρόγραμμα εξωτερικής παρακολούθησης απευθύνεται σε ασθενείς με αρκετά υψηλή ικανότητα αυτό-φροντίδας, έντονα υποστηρικτικό περιβάλλον και ικανότητα δέσμευσης και παραμονής σε θεραπεία. Περιλαμβάνει ψυχοθεραπεία αρχικά σε ατομικό πλαίσιο και στην συνέχεια σε ψυχοθεραπευτικές ομάδες με παράλληλη φαρμακευτική αγωγή -αν απαιτείται- και ταυτόχρονη παρέμβαση στις οικογένειες των αλκοολικών.

Ναλτρεξόνη

Όλοι οι ασθενείς σε οποιοδήποτε πρόγραμμα και να βρίσκονται, από την στιγμή που η ηπατική τους λειτουργία το επιτρέπει και ανεξαρτήτως οποιασδήποτε άλλης αγωγής παίρνουν, λαμβάνουν και ναλτρεξόνη για διάστημα 9-12 μηνών, με συνεχή έλεγχο των ηπατικών ενζύμων κάθε 2-3 μήνες λόγω πιθανής ηπατοτοξικότητας.

Η ναλτρεξόνη είναι ένας ανταγωνιστής των οπιοειδών. Καταλαμβάνοντας τους υποδοχείς των οπιοειδών μειώνει τα ευφορικά αποτελέσματα του αλκοόλ και αμβλύνει το craving γι' αυτό. Οι συνήθεις παρενέργειες της αφορούν την εμφάνιση ναυτίας και πονοκέφαλου.

Η ναλτρεξόνη αναπτύχθηκε για την θεραπεία της εξάρτησης από τα οπιοειδή και άρχισε να χορηγείται σε αλκοολικούς όταν από μελέτες σε ζώα¹⁹, φάνηκε ότι το αλκοόλ ενεργοποιεί το ενδογενές σύστημα οπιοειδών. Η πρώτη ελεγχόμενη δοκιμή της ήταν σε ιατρικό κέντρο βετεράνων στην Φιλαδέλφεια^20-21. Μετά την επανάληψη της μελέτης και σε άλλο κέντρο²², πήρε τελικά ένδειξη για θεραπεία στον αλκοολισμό. Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι σ' αυτές τις μελέτες υπήρχε μέτρηση του craving με την κλίμακα O.C.D.S.²³, το οποίο και ήταν πολύ χαμηλότερο στην ομάδα που έπαιρνε ναλτρεξόνη.

Σε πολλές τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, οι ασθενείς που ελάμβαναν ναλτρεξόνη και υποτροπίαζαν το αναμενόμενο "φτιάξιμο" ήταν μπλοκαρισμένο^24-25, εύρημα που το βλέπουμε και εμείς συχνά και που δικαιολογεί την μικρότερη διάρκεια και ένταση της υποτροπής. Μία παρατήρηση που επίσης έχουμε κάνει και η οποία φαίνεται να επιβεβαιώνεται και από την βιβλιογραφία είναι ότι οι ασθενείς που έχουν θετικό οικογενειακό ιστορικό για αλκοολισμό, καθώς και αυτοί που έχουν υψηλά επίπεδα craving, ανταποκρίνονται πολύ καλά στην θεραπεία με ναλτρεξόνη^26-27.

Επειδή ο χρόνος ημίσειας ζωής της ναλτρεξόνης στο πλάσμα (συμπεριλαμβανομένων και των ενεργών μεταβολιτών της) είναι 10-12 ώρες και η δράση της στους μεν mu υποδοχείς των οπιοειδών στον εγκέφαλο ανέρχεται περίπου σε 48 ώρες²⁸, στους δ μικρότερη και στους k άγνωστη και επειδή η δράση και στα 3 είδη υποδοχέων είναι απαραίτητη για ένα πλήρες κλινικό όφελος, η χορήγησή της πρέπει να είναι καθημερινή (δόση 50 mg). Ένα μεγάλο πρόβλημα είναι η συμμόρφωση με την αγωγή, η οποία εν μέρει θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί με τις depot μορφές, οι οποίες παρέχουν ενεργά επίπεδα στο αίμα για 30-40 μέρες μετά την ένεση^29-30, αλλά δυστυχώς δεν υπάρχουν στην χώρα μας.

Προφανώς η ναλτρεξόνη ή η οποιαδήποτε άλλη φαρμακευτική ουσία μπορεί να χρησιμοποιηθεί στον αγώνα για την αντιμετώπιση της εξάρτησης, δεν είναι πανάκεια, ούτε όμως και θα πρέπει να είναι εξοβελιστέα. Είναι απλώς ένα επιπλέον όπλο σ' αυτή τη μάχη, το οποίο δεν υποκαθιστά καμία άλλη ψυχολογικού τύπου αντιμετώπιση της εξάρτησης, που έτσι κι αλλιώς είναι απολύτως απαραίτητη λόγω της πολυπλοκότητας και των συνεπειών της.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Stydy. JAMA 1990; 264:2511-2518.
2. Hicks BM, Krueger RF, Iacono WG, McGue M, Patrick CJ. Family transmission and heritability of externalizing disorders: a twin-family study. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:922-928.
3. Tyndale RF. Genetics of alcohol and tobacco use in humans. Ann Med 2003; 35:94-121.
4. Walters GD. The heritability of alcohol abuse and dependence: a metaanalysis of behavior genetic research. Am I Drug Alcohol Abuse 2002; 28:557-584.
5. Oroszi G, Goldman D. Alcoholism: genes and mechanisms. Pharmacogenomics 2004; 5:1037-1048.
6. McBride WJ, Kerns RT, Rodd ZA, Strother WN, Edenberg HI, Hashimoto JG et al. Alcohol effects on central nervous system gene expression in genetic animal models. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29:167-175.
7. Worst TI, Vrana KE. Alcohol and gene expression in the central nervous system. Alcohol Alcohol 2005; 40:63-75.
8. Edenberg HJ, Dick DM, Xuei X, Tian H, Almasy L, Bauer LO et al. Variations in GABRA2, encoding the alpha 2 subunit of the GABA(A) receptor, are associated with alcohol dependence and with brain oscillations. Am I Hum Genet 2004; 74:705-714.
9. Jones KA, Porjesz B, Almasy I, Bierut L, Goate A, Wang JC et al. Linkage and linkage disequilibrium of evoked EEG oscillations with CHRM2 receptor gene polymorphisms: implications for human brain dynamics and cognition. Int I Psychophysiol 2004; 53:75-90.
10. Wang IC, Hinrichs Al, Stock H, Budde J, Allen R, Bertelsen S et al. Evidence of common and specific genetic effects: association of the muscarinic acetylcholine receptor M2 (CHRM2) gene with alcohol dependence and major depressive syndrome. Hum Mol Genet 2004; 13:1903-1911.
11. Covault J, Gelernter J, Hesselbrock V, Nellissery M, Kranzler HR. Allelic and haplotypic association of GABRA2 with alcohol dependence. Am I Med Genet B2004; 129:104-109.
12. Lappalainen J, Krupitsky E, Remizov M, Pchelina S, Taraskina A, Zvartau E et al. Association between alcoholism and gamma-amino butyric acid alpha2 receptor subtype in a Russian population. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29:493-498.
13. Pierucci-Lagha A, Covault J, Feinn R, Nellissery M, Hernandez-Avila C, Oncken C et al. GABRA2 alleles moderate the subjective effects of alcohol, which are attenuated by finasteride. Neuropsychopharmacology 2005; 30:1193-1203.
14. Belfer I, Hipp H, McKnight C, Evans C, Buzas B, Bollettino A et al. Association of galanin haplotypes with alcoholism and anxiety in two ethnically distinct populations. Mol Psychiatry 2006; 11:301-311.
15. Hu X, Oroszi G, Chun J, Smith Tl, Goldman D, Schuckit MA. An expanded evaluation of the relationship of four alleles to the level of response to alcohol and the alcoholism risk. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29:8-16.
16. Rodd ZA, Bertsch BA, Strother WN, Le-Niculescu H, Balaraman Y, Hayden E, Jerome RE, Lumeng L, Nurnberger Jr Jl, Edenberg Hj, McBride Wj, Niculescu AB. Candidate genes, pathways and mechanisms for alcoholism: an expanded convergent functional genomics approach. The Pharmacogenomics Journal (2007) 7, 222-256.
17. Lingford-Hudhes AR, Welch S, Nutt DJ. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: recommendations from the British Association for Psyychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 18 (3) (2004) 293-335.
18. Μουσσάς Γ., Νταντούτη Γ., Ξιξή Φ., Τσελέπης Α.: Στάθμιση σε ελληνικό πληθυσμό χρόνιων αλκοολικών και μαρτύρων μιας αυτοσυμπληρούμενης κλίμακας (O.C.D.S.) για την μέτρηση της καταναγκαστικής επιθυμίας λήψης αλκοόλ (craving). ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ Τόμος 4, Τεύχος 1, Μάϊος 2006.
19. Altshuler HL, Phillips PA, Feinhandler DA: Alteration of ethanol self-administration by naltrexone. Life Sci 1980, 26:679-688.
20. Volpicelli JR, Alterman AI, Hayashida M, O'Brien CP: Naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Arc Gen Psychiatry 1992, 23:215-224.
21. Volpicelli JR, O'Brien CP, Alterman AI, Hayashida M: Naltrexone and the treatment of alcohol dependence: initial observations, in Opioids, Bulimia, Alcohol Abuse and Alcoholism. Edited by Reid LB. New York, Springer-Verlag, 1990, p.195-214.
22. O' Malley SS, Jaffe AJ, Chang G, Schottenfeld RS, Meyer RE, Rounsaville B: Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence: a controlled study. Arch Gen Psychiatry 1992, 49:881-887.
23. Anton RF, Moak DH, Latham PK: The Obsessive Compulsive Drinking Scale: a new method of assessing outcome in alcoholism treatment studies. Arch Gen Psychiatry 1996, 53:225-231.
24. Volpicelli JR, Clay KL, Watson NT, O'Brien CP: Naltrexone in the treatment of alcoholism: predicting response to naltrexone. J Clin Psychiatry 1995:56:39-44.
25. O' Malley SS, Jaffe AJ, Rode S, Rounsaville BJ: Experience of a "slip" among alcoholics treated with naltrexone or placebo. Am J Psychiatry 1996, 153:281-283.
26. Jaffe AJ, Rounsaville B, Chang G, Schottenfeld RS, Meyer RE, O' Malley SS: Naltrexone, relapse prevention and supportive therapy with alcoholics: an analysis of patient treatment matching. J Consult Clin Psychol 1996, 64:1044-1053.
27. Monterosso JR, Flannery BA, Pettinati HM, Oslin DW, Rukstalis M, O' Brien CP, Volpicelli JR: Predicting treatment response to naltrexone: the influence of craving and family history. Am J Addict 2001, 10:258-268.
28. Lee MC, Wagner HN, Tanada S, Frost JJ, Bice AN, Dannals RF: Duration of occupancy of opiate receptors by naltrexone. J Nucl Med 1988, 29:1207-1211.
29. Garbutt JC, Kranzler HR, O' Malley SS, Gastfriend DR, Pettinati HM, Silverman BL, Loewy JM, Ehrich EW (Vivitrex Study Group): Efficacy and tolerability of lohg-acting injectable naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial. JAMA 2005, 293:1617-1625.
30. Kranzler HR, Wesson DR, Billot L (Drug Abuse Sciences Naltrexone Depot Study Group): Naltrexone depot for treatment of alcohol dependence: a multicenter, randomized, placebo-controlled clinical trial. Alcohol Clin Exp Res 2004, 28:1051-1059.