|
|||
|
|||
Αποτελεσματικότητα γνωστικο-συμπεριφορικής θεραπείας σε κεφαλαλγία τύπου τάσεως, ημικρανία και κροταφογναθικό σύνδρομο. Βιβλιογραφική ανασκόπηση
ΤΣΑΚΩΝΑ Ι., ΣΚΑΠΙΝΑΚΗΣ Π., ΔΑΜΙΓΟΣ Δ., ΜΑΥΡΕΑΣ Β.
Ιατρική Σχολή Ιωαννίνων, Εργαστήριο Ιατρικής Ψυχολογίας
Περίληψη
Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να συνοψίσει και κατόπιν να αξιολογήσει, με κριτική ματιά, τα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία, σε ό,τι αφορά στην χρήση και αποτελεσματικότητα γνωστικών και συμπεριφορικών τεχνικών στην ημικρανία (ΗΜ), κεφαλαλγία τύπου τάσεως (ΚΤΤ) και κροταφογναθικό σύνδρομο (ΚΓΣ).
Η έρευνα των σχετικών άρθρων διεξήχθη στις εξής βάσεις δεδομένων: MEDLINE και COCHRANE. Συμπεριλήφθησαν 17 άρθρα, όπου τα 6 αναφέρονται στην ΗΜ, τα υπόλοιπα 6 στο ΚΓΣ και τα τελευταία 5 στην ΚΤΤ.
Σε ό,τι αφορά στην ΗΜ και ΚΤΤ, θετικά αποτελέσματα έδειξε η χρήση της Ηλεκτρομυογραφικής (ΗΜΓ) βιανατροφοδότησης, κατόπιν οι τεχνικές χαλάρωσης, νοερή απεικόνιση και τεχνικές διαχείρισης του στρες. Από την άλλη, όσον αφορά στη διαχείριση του ΚΓΣ, θετικά αποτελέσματα έδειξαν η γνωστική αναδόμηση, τεχνικές διαχείρισης του στρες και μυϊκή χαλάρωση.
Αυτό το οποίο φάνηκε, κατόπιν προσεκτικής ανάγνωσης των άρθρων, είναι ότι, κάθε τεχνική, μεμονωμένα, μπορεί να επιφέρει κάποιου βαθμού μείωση στα επίπεδα έντασης του πόνου εν αντιθέσει με τη μη θεραπεία, η οποία καταλήγει σε φτωχά αποτελέσματα, ως προς τη διαχείριση του πόνου. Εντούτοις, ο συνδυασμός των τεχνικών της ΓΣΘ οδηγεί σε ακόμα πιο θετικά αποτελέσματα, ως προς την αντιμετώπιση του πόνου. Εγκέφαλος 2009, 46(3):121-128.
Λέξεις κλειδιά: Hμικρανία, κεφαλαλγία τύπου τάσεως, κροταφογναθικό σύνδρομο, γνωστικο-συμπεριφορική θεραπεία.
Eισαγωγή
Οι πονοκέφαλοι είναι ιδιαίτερα διαδεδομένοι στην σύγχρονη κοινωνία και αποτελούν το συχνότερο και πιο κοινό πρόβλημα υγείας για τα περισσότερα άτομα. Σύμφωνα με την Επιτροπή Ταξινόμησης Κεφαλαλγιών της Διεθνούς Εταιρίας Κεφαλαλγίας (Headache Classification Committee of the International Headache Society-IHS, 1988), απο τις 100 περίπου πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς τύπους κεφαλαλγίας, η κεφαλαλγία τύπου τάσεως (ΚΤΤ) είναι η πιο συχνή, ενώ δεύτερη κατά σειρά, έπεται η ημικρανία (ΗΜ).
Κατά την IHS, η ΚΤΤ αναφέρεται ως πιεστικός πόνος ή συσφικτικός στην χροιά, ήπιας ή μέτριας έντασης, αμφίπλευρος και χωρίς να επιδεινώνεται με την συνήθη σωματική δραστηριότητα. Επιπλέον, παρατηρείται απουσία ναυτίας, όμως φωτοφοβία ή ηχοφοβία είναι πιθανό να υπάρχουν (Millea & Brodie, 2002).
Από την άλλη, η ΗΜ είναι μια επαναλαμβανόμενη κεφαλαλγία, που εκδηλώνεται με επεισόδια που διαρκούν από 4-72 ώρες, με μέσο όρο τις 6-8 ώρες και η λήξη της είναι αυτόματη. Παρα το ότι η ΚΤΤ και η ΗΜ είναι συνηθισμένες διαταραχές, η παθοφυσιολογία τους, όπως ήδη έχει αναφερθεί, δεν είναι τόσο ξεκάθαρη.
Το άγχος, βέβαια, είναι ο πιο συχνά αιτιολογικός παράγοντας (Day, 1990), ο οποίος επιφέρει πονοκεφάλους, μιας και αυτό προκαλεί διέγερση του Συμπαθητικού Νευρικού Συστήματος (ΣΝΣ) και συνεπώς αύξηση της ταχύτητας του καρδιακού παλμού, αύξηση στην πίεση του αίματος, αγγειοσυστολή, αύξηση μυικού τόνου, κ.α.
Έτσι, λοιπόν, η κυρίαρχη άποψη ενοχοποιεί τη διέγερση του ΣΝΣ, η οποία προκαλεί αυξημένη μυϊκή τάση των περικρανιακών μυών στις κεφαλαλγίες τύπου τάσεως και αγγειοσύσπαση, η οποία και πάλι προκαλείται από το στρες, στις ημικρανίες (Olesen & Jensen, 1991, Jensen & Rasmussen, 1996, Χρηστίδης, Πασαλίδου et al., 2006).
Τέλος, το κροταφογναθικό σύνδρομο (ΚΓΣ) συνιστά μια σειρά κλινικών καταστάσεων και συμπτωμάτων, όπως πόνο στο σαγόνι, στο κεφάλι και στο λαιμό, ευαισθησία και πόνο στους κροταφογναθικούς και τους μασητήρες μύες, περιορισμένο άνοιγμα του σαγονιού και περιορισμένη ικανότητα για σωστή κίνηση της γνάθου και τέλος, περίεργους ήχους, οι οποίοι παράγονται μέσα στην κροταφογναθική άρθρωση κατά τη διάρκεια της διάνοιξης του στόματος (Dworkin et al., 1994, Jerjes et al., 2007).
Η παραδοσιακή μέθοδος αντιμετώπισης της ΚΤΤ, ΗΜ και ΚΓΣ είναι η χρήση φαρμάκων, όπως τα απλά αναλγητικά και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα οποία χρησιμοποιούνται συχνότερα (Silberstein & Lipton, 2001, Penzien et al., 2004, Μητσικώστας, 1997).
Οι συγκεκριμένες θεραπείες, όταν λαμβάνονται με υπερβολή, καταλήγουν σε ιατρογενείς επιπτώσεις, όπως για παράδειγμα επιδείνωση συμπτωμάτων και αύξηση στην ένταση του πόνου (Andrasik, 2003). Τις τελευταίες δεκαετίες έχει γίνει μια στροφή προς μη φαρμακολογικές θεραπείες, οι οποίες επικεντρώνονται στην αιτία που προκαλεί τα οποιαδήποτε συμπτώματα και κατόπιν στον έλεγχο αυτών των αιτιών και όχι απλά στην προσωρινή εξάλειψη των οιωνδήποτε συμπτωμάτων.
Στον κάτωθι Πίνακα (Πίνακας 1) παρατίθενται τα βασικά σημεία διαφοροποίησης των ιατρικών παρεμβάσεων έναντι των γνωστικο-συμπεριφορικών.
Από την άλλη, βέβαια, υπάρχει και η άποψη ότι ο συνδυασμός της Γνωστικο-Συμπεριφορικής Θεραπείας (ΓΣΘ) με τη λήψη τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών παράγει πιο θετικά αποτελέσματα στη διαχείριση του πόνου. Πιο συγκεκριμένα, ο Holroyd και οι συνεργάτες του (2001), διεξάγοντας μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη σε 203 ενήλικες, οι οποίοι χωρίστηκαν σε τρείς ομάδες, όπου η πρώτη ελάμβανε τρυκυκλικά αντικαταθλιπτικά, η δεύτερη placebo και η τρίτη συμμετείχε σε πρόγραμμα διαχείρισης του στρες μαζί με λήψη τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών, έδειξαν ότι, η συνδυαστική θεραπεία ήταν πιο πιθανό να παράγει κλινικά σημαντικές μειώσεις στις βαθμολογίες ως προς την ένταση και συχνότητα του πόνου στις κεφαλαλγίες σε αντίθεση με τη μεμονωμένη λήψη αντικαταθλιπτικής αγωγής ή διαχείρισης του στρες.
Όπως διατείνεται ο Bill Fordyce (1976), λίγα χρόνια μετά την εμφάνιση της ΓΣΘ, στο βιβλίο του "Συμπεριφορικές μέθοδοι για τον Χρόνιο Πόνο και Ασθένεια", η επιτυχημένη διαχείριση του πόνου θα επέλθει όταν εγκατασταθούν νέες συμπεριφορές και όταν αλλάξει το υποστηρικτικό περιβάλλον.
Κεντρική ιδέα του βιβλίου, λοιπόν, είναι ότι, η εστίαση της θεραπείας πρέπει να είναι η "Συμπεριφορά του πόνου", η οποία αναφέρεται στα παρατηρήσιμα σημάδια του πόνου. Επιπροσθέτως, κάτι άλλο, το οποίο τονίζεται σε αυτό το βιβλίο, είναι ότι τα βιοϊατρικά ευρήματα δεν εξαλείφουν την πιθανότητα πως, ψυχολογικοί ή κοινωνικοί παράγοντες συνεισφέρουν στο επίπεδο της αναπηρίας, που σχετίζεται με τον πόνο.
Άλλωστε και ο ίδιος ο ορισμός του πόνου, ο οποίος δίνεται από την IASP (International Association for the Study of Pain), εμπεριέχει την έννοια των γνωστικών και συναισθηματικών μεταβλητών, τις οποίες αξιολογεί και κατόπιν, διαχειρίζεται η ΓΣΘ.
Η IASP (International Association for the Study of Pain) ορίζει τον πόνο ως μια δυσάρεστη αισθητηριακή και συναισθηματική εμπειρία, που σχετίζεται με πραγματική ή δυνητική βλάβη ιστών, ή περιγράφεται με όρους τέτοιας βλάβης, καθώς επίσης επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, περιλαμβάνοντας τους γνωστικούς, συναισθηματικούς και περιβαλλοντικούς (Merskey, 1986, Merskey & Bogduk, 1994).
Ο ανωτέρω ορισμός του πόνου έρχεται σε απόλυτη συνάφεια και συσχέτιση με το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο του πόνου, το οποίο τονίζει τις σημαντικές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στις βιολογικές, ψυχολογικές και κοινωνικές μεταβλητές σε ό,τι αφορά στην ασθένεια και τον πόνο, καθώς επίσης τη Θεωρία της Πύλης Ελέγχου (Melzack & Wall, 1965), η οποία υπογράμμισε την σπουδαιότητα των αντιλήψεων για τον πόνο, την προσοχή στον πόνο, την εκτίμηση της σημασίας του, τους φόβους για τον πόνο και στρατηγικές αντιμετώπισης αυτού.
Η ΚΤΤ, ΗΜ και το ΚΓΣ, όπως και κάθε άλλη αλγεινή κατάσταση, πρέπει να αντιμετωπίζονται ως πολυδιάστατα φαινόμενα. Κατά συνέπεια, ο κλινικός, ο οποίος ασχολείται με την αντιμετώπιση ή διαχείριση του πόνου, θα πρέπει να κατανοεί το πρόβλημα σε συμπεριφορική, συναισθηματική, κοινωνική, γνωστική και φυσιολογική βάση.
Πιο συγκεκριμένος στόχος αυτού του άρθρου είναι να απαντηθούν τα ακόλουθα ερωτήματα: 1) η γνωστικο-συμπεριφορική θεραπεία (συμπεριλαμβανομένου και της βιοανατροφοδότησης) είναι αποτελεσματική θεραπεία σε ΚΤΤ, ΗΜ και ΚΓΣ σε αντίθεση με τη μη θεραπεία; 2) ποιές, εξειδικευμένα, γνωστικές και συμπεριφορικές τεχνικές είναι πιο αποτελεσματικές, συγκρινόμενες η μια την άλλην, σε κάθε μια από τις ανωτέρω ψυχοφυσιολογικές διαταραχές;
Αποτελέσματα
Σύμφωνα με τους Larsson & Carlsson (1996), οι τεχνικές χαλάρωσης, σε παιδιά ηλικίας 10-15 ετών με ΚΤΤ, μείωσαν σημαντικά την ένταση του πονοκεφάλου, εν αντιθέσει με την ομάδα ελέγχου, η οποία δεν έλαβε κανενός είδους χαλάρωση. Με τις τεχνικές χαλάρωσης παρατηρήθηκε βελτίωση στα επίπεδα του πόνου σε ποσοστό 69% των μαθητών με ΚΤΤ.
Αντιθέτως, μόνο στο 8% των μαθητών στην ομάδα ελέγχου, οι οποίοι απλά κατέγραφαν τη δραστηριότητα του πονοκεφάλου, παρατηρήθηκε κάποια μείωση στα επίπεδα του πόνου. Το πιο ελπιδοφόρο μήνυμα από αυτή τη μελέτη είναι ότι τα αποτελέσματα της χαλάρωσης διατηρήθηκαν μετά από 6 μήνες, με ένα ποσοστό βελτίωσης στο 73%, ενώ αυτοί που δεν έλαβαν θεραπεία είχαν ένα ποσοστό βελτίωσης στο 27%.
Παρόμοια με τα ανωτέρω αποτελέσματα, όπως διατείνονται οι Devineni 7 & Blanchard (2005), η προοδευτική μυϊκή χαλάρωση σε συνδυασμό με περιορισμένη βιοανατροφοδότηση, αυτογενή εκπαίδευση και πρόγραμμα διαχείρισης του στρες οδήγησαν σε σημαντική μείωση, όσον αφορά στη διαχείριση του πόνου ασθενών με ΚΤΤ, η οποία και διατηρήθηκε μετά από 2 μήνες επανεξέταση σε ποσοστό 47% των συμμετεχόντων.
Το πρωτότυπο σε αυτή τη μελέτη ήταν ότι οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις δόθηκαν μέσω Διαδικτύου, κάτι το οποίο αποδεικνύει ότι υπάρχουν και άλλοι τρόποι αντιμετώπισης ψυχοφυσιολογικών διαταραχών εκτός από την παραδοσιακή κλινική θεραπεία.
Ο Arena και οι συνεργάτες του σε μια μελέτη 26 ατόμων με ΚΤΤ, τα οποία χωρίστηκαν και τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες, με σκοπό την σύγκριση της αποτελεσματικότητας της 1) μετωπιαίας ηλεκτρομυογραφικής (ΗΜΓ) βιοανατροφοδότησης, 2) τραπεζοειδούς ΗΜΓ βιοανατροφοδότησης και 3) προοδευτικής μυϊκής χαλάρωσης, κατέδειξε ότι, η ομάδα με την τραπεζοειδή βιοανατροφοδότηση παρουσίασε πιο σημαντική κλινική βελτίωση, όσον αφορά στα επίπεδα έντασης του πόνου, από ό,τι η ομάδα με τη μετωπιαία βιοανατροφοδότηση και την ομάδα με τις τεχνικές χαλάρωσης, οι οποίες, μάλιστα, δε διέφεραν η μια από την άλλη.
Μια από τις πρώτες μελέτες, οι οποίες ασχολήθηκαν με την αποτελεσματικότητα της βιοανατροφοδότησης και λογικο-συναισθηματικής θεραπείας (ΛΣΘ) στη διαχείριση της ΗΜ, ήταν αυτή των Lake και των συνεργατών του (1979). Συγκεκριμένα, συγκρίθηκε η αποτελεσματικότητα εναλλακτικών μορφών βιοανατροφοδότησης (όπως ΗΜΓ μετωπιαία, θερμογραφική) καθώς επίσης ο συνδυασμός της θερμογραφικής με τη ΛΣΘ, σε 24 υποκείμενα, τα οποία τυχαιοποιήθηκαν σε τέσσερις ομάδες.
Στην ομάδα ελέγχου ειπώθηκε ότι, θα της παραχθεί η καλύτερη θεραπεία και ότι είναι ικανή να αλλάξει την ένταση της ΗΜ. Το κομβικό σημείο ήταν ότι, και οι τρείς ομάδες, στις οποίες εφαρμόστηκε βιοανατροφοδότηση, ήταν πιο αποτελεσματικές στη μείωση του πόνου σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.
Πιο εξειδικευμένα, τα αποτελέσματα έδειξαν πως, η ΗΜΓ βιοανατροφοδότηση ήταν πιο αποτελεσματική σε σχέση με τη θερμογραφική. Αντιθέτως, ο συνδυασμός της θερμογραφικής και της ΛΣΘ δε φάνηκε πιο αποτελεσματικός σε σχέση με την ομάδα ελέγχου και την ΗΜΓ βιοανατροφοδότηση.
Η ΛΣΘ, πιθανά, να μην έφερε τα αναμενόμενα αποτελέσματα, εξαιτίας του περιορισμένου αριθμού των συνεδριών, ο οποίος δεν ήταν επαρκής (τρείς συνολικά συνεδρίες από 40 λεπτά η κάθε μια).
Μια άλλη μέθοδος για τη διαχείριση του πόνου, εκτός από τις τεχνικές χαλάρωσης και τις διάφορες μεθόδους βιοανατροφοδότησης, συνιστά η νοερή απεικόνιση. Ο Mannix και οι συνεργάτες του (1999) υποστηρίζουν ότι, η ομάδα παρέμβασης με την καθοδηγούμενη νοερή απεικόνιση, η οποία συνιστά μια νοητική δημιουργία αισθητηριακής εμπειρίας εν απουσία αντιληπτικών εισερχομένων, με σκοπό την επίτευξη της χαλάρωσης, (Richardson, 1994), κατέδειξε πιο σημαντική βελτίωση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου τόσο στον σωματικό πόνο όσο και στην ψυχική υγεία.
Αναφερόμενος, παλαιότερα, ο Brown (1984) στην αποτελεσματικότητα των καθοδηγούμενων νοερών απεικονίσεων σε ομάδες που έπασχαν από ημικρανία, επεσήμανε την θετική τους έκβαση, ως προς τη διαχείριση και μείωση τόσο του πειραματικού όσο και κλινικού πόνου. Πιο συγκεκριμένα, 39 συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε 3 ομάδες των 13 ατόμων και παρέμειναν στην έρευνα για 16 εβδομάδες. Στην 1η ομάδα παρέμβασης εφαρμόστηκε νοερή απεικόνιση ευχάριστων σκηνών, μυϊκή χαλάρωση και ασκήσεις αναπνοής. Στη 2η ομάδα παρέμβασης εφαρμόστηκε νοερή απεικόνιση με εικονογράφηση πιο περίτεχνων λεπτομερειών, χωρίς καμία αναφορά στην συμπεριφορά των ίδιων των υποκειμένων σε αυτές.
Οι οδηγίες και στις δύο περιπτώσεις ήταν να χρησιμοποιούν αυτές τις τεχνικές όταν είχαν πονοκέφαλο, όταν αισθάνονταν ότι ερχόταν ο πονοκέφαλος ή όταν εντόπιζαν τους εαυτούς τους να εγκλωβίζονται σε καταστροφικές σκέψεις. Τέλος, στην ομάδα ελέγχου ειπώθηκε ότι, οι υποσυνείδητες στρεσσογόνες σκέψεις μπορούν να "ξεμαθευτούν" με την απλή παρουσίαση σκηνών χαλάρωσης σε μορφή διαφανειών.
Ο Ilacqua με την ομάδα των συνεργατών του (1993) συνέκρινε την αποτελεσματικότητα της καθοδηγούμενης νοερής απεικόνισης, της θερμογραφικής βιοανατροφοδότησης και του συνδυασμού αυτών των θεραπειών στην αντιμετώπιση της ΗΜ σε 40 υποκείμενα. Στην ομάδα ελέγχου, τα υποκείμενα, απλά, συνδέθηκαν με το μηχάνημα βιοανατροφοδότησης και πήραν οδηγίες να χαλαρώσουν και να ησυχάσουν.
Τα αποτελέσματα έδειξαν πως, κανένας τύπος θεραπείας δε φάνηκε πιο αποτελεσματικός από τους άλλους, όσον αφορά στη μείωση της συχνότητας των ΗΜ. Ωστόσο, η κατευθυνόμενη νοερή απεικόνιση ήταν πιο αποτελεσματική στη βελτίωση της ικανότητας του ατόμου να διαχειριστεί τον πόνο και κατόπιν να αποκτήσει την αίσθηση ελέγχου πάνω σε αυτόν (Ilacqua et al., 1993). Οι λόγοι, που πιθανά να συμβαίνει αυτό, θα αναλυθούν εκτενώς στην συζήτηση.
Σε μια έρευνα των Χρηστίδη και Μαλισιόβα (2003) φάνηκε πως η μείωση της αυξημένης μυικής τάσης των υποκειμένων στα κανονικά επίπεδα είχε ως αποτέλεσμα τη βελτίωση των κεφαλαλγικών συμπτωμάτων. Η βελτίωση αυτή μεταφράζεται στη μείωση τόσο της συχνότητας των πονοκεφάλων όσο και της έντασης του πόνου στην ΚΤΤ.
Επιπροσθέτως, η νευροφυσιολογική κατάρτιση για θέματα σχετικά με το στρες και πώς αυτό συμβάλλει στις ψυχοφυσιολογικές διαταραχές, για την αιτιολογία και τα συμπτώματα της ΚΤΤ και για τον ρόλο των τεχνικών χαλάρωσης και βιοανατροφοδότησης, συνέβαλε με την σειρά της στη μείωση της έντασης και της συχνότητας του πόνου σε αντίθεση με την ομάδα ελέγχου, η οποία δεν έλαβε καμία παρέμβαση.
Έτσι, ο συνδυασμός των τριών παραμέτρων της ψυχοφυσιολογικής αντιμετώπισης (νευροφυσιολογική κατάρτιση, χρήση ΗΜΓ βιοανατροφοδότησης και εκπαίδευση ασθενών σε ασκήσεις χαλάρωσης και τεχνικές διαχείρισης του στρες) συνέβαλε καθοριστικά στον ολοκληρωμένο έλεγχο της σωματοποίησης και της εκδήλωσης των συμπτωμάτων (Χρηστίδης & Μαλισιόβα, 2003).
Ο McGrath και οι συνεργάτες του (1992) πρότειναν την ιδέα ενός αυτοχορηγούμενου προγράμματος ΓΣΘ (σε 24 υποκείμενα), με εστίαση σε γνωστικές και συμπεριφορικές στρατηγικές, πρόγραμμα διαχείρισης του στρες και τεχνικές χαλάρωσης, με περιορισμένη εμπλοκή του θεραπευτή, την οποία συνέκριναν με την χορήγηση του ίδιου θεραπευτικού προγράμματος από έναν θεραπευτή (23 υποκείμενα) και φυσικά με μια ομάδα ελέγχου (26 υποκείμενα), στην οποία ζητήθηκε να προσπαθήσουν να αποφεύγουν συγκεκριμένα φαγητά και άλλους παράγοντες, όπως πολύ ήλιο ή άσκηση, τα οποία ενδέχεται να τους επιφέρουν ημικρανίες.
Η ίση κατανομή του φύλου και στις 3 ομάδες, οι όχι σημαντικές ηλικιακές διαφορές στις 3 ομάδες και η ίδια συχνότητα επαφής του θεραπευτή στη αυτοχορηγούμενη θεραπεία και στην ομάδα ελέγχου, κατέδειξαν ότι, το αυτοχορηγούμενο πρόγραμμα και το πρόγραμμα με τη βοήθεια του θεραπευτή ήταν αποτελεσματικότερα στη βελτίωση των επιπέδων της ΗΜ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου.
Ωστόσο, το αυτοχορηγούμενο πρόγραμμα ήταν τρείς φορές πιο αποδοτικό και παρήγαγε περισσότερη μείωση στην ΗΜ σε σχέση με την χορήγηση του ίδιου προγράμματος από τον θεραπευτή. Τέλος, τα προγράμματα διαχείρισης του στρες ήταν πιο αποτελεσματικά στη μείωση της έντασης της ΗΜ και στη διατήρησης αυτής της θετικής έκβασης μετά από ένα χρόνο επανεξέτασης.
Σύμφωνα με πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα των Gatchel και συνεργατών του (2006), η εκπαίδευση, σε ό,τι αφορά στην σχέση νού και σώματος, με έμφαση στις ψυχοφυσιολογικές πλευρές του στρες, η εκπαίδευση σε τεχνικές χαλάρωσης, η χρήση της απόσπασης, ο προγραμματισμός ευχάριστων δραστηριοτήτων, η γνωστική αναδόμηση και οι θετικές αυτοδηλώσεις, λειτουργούν ως ένα μέσο για τη μείωση της επίδρασης του πόνου σε καθημερινές δραστηριότητες ασθενών με ΚΓΣ.
Το αν οι πεποιθήσεις για τον πόνο, η καταστροφική γνωσία και οι στρατηγικές αντιμετώπισης σχετίζονται με την κατάθλιψη, με τους περιορισμούς των δραστηριοτήτων της άνω και κάτω γνάθου, πόνο και τη διαταραχή κατά τη διάνοιξη του στόματος, είναι τα κύρια ερωτήματα, τα οποία ερευνήθηκαν από την Turner et al. (2001).
Αυτό το οποίο φάνηκε είναι ότι, σε ασθενείς με ΚΓΣ, ήταν πιο σημαντική η αλλαγή των πεποιθήσεων, που σχετίζονται με τον πόνο και κυρίως, των πεποιθήσεων για αναπηρία και καταστροφική γνωσία, από ό,τι η αλλαγή των στρατηγικών αντιμετώπισης, όπως θετικές δηλώσεις προς τον εαυτό και η απόσπαση προσοχής. Οι παρεμβάσεις, οι οποίες στόχευαν, αποκλειστικά, στον προσδιορισμό και διόρθωση της παθολογίας ήταν, κατά ένα μεγάλο μέρος, ανεπιτυχείς.
Οι στρατηγικές αντιμετώπισης, δηλαδή, από μόνες τους, δεν ασκούν καθοριστικό ρόλο στη μείωση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων της κατάθλιψης και πόνου, εν αντιθέσει με τον ρόλο, τον οποίο ασκούν οι πεποιθήσεις για το βίωμα του πόνου και η καταστροφική γνωσία, στην ανωτέρω συμπτωματολογία (Turner et al., 2001).
Ωστόσο, σύμφωνα με πιο πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα της ίδιας συγγραφέας, της Turner (2006), η μόνη στρατηγική αντιμετώπισης, η οποία παρατηρήθηκε να έχει επίδραση στη μείωση των επιπέδων του πόνου, ήταν η χαλάρωση. Τα οφέλη από την ΓΣΘ, αναμφίβολα, δεν αποδίδονταν αποκλειστικά στην εκπαίδευση πάνω στο ΚΓΣ και στις προσδοκίες, μιας και οι δύο ομάδες είχαν την ίδια γνώση πάνω στο ΚΓΣ και τις ίδιες προσδοκίες.
Έτσι, μπορούμε να καταλήξουμε, με αρκετή βεβαιότητα ότι, τα υποκείμενα, τα οποία δέχθηκαν ΓΣΘ και πιο συγκεκριμένα, τεχνικές χαλάρωσης, ήταν αυτά τα οποία επέδειξαν σημαντική βελτίωση στον πόνο, κατάθλιψη και στη λειτουργία των γνάθων, ακόμα και κατά τον επόμενο χρόνο της εξέτασης.
Συνεπώς, οι παρεμβάσεις που σχεδιάζονται, ώστε να αλλάξουν τις γνωσίες και την συμπεριφορά απέναντι στον πόνο, είναι ικανές να βελτιώσουν την έκβαση της πορείας της νόσου των ασθενών με ΚΓΣ. Εντούτοις, αυτό το οποίο παρατηρήθηκε είναι ότι, οι γνωσίες, που σχετίζονται με τον πόνο, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη διάθεση και σε γενικές δραστηριότητες αλλά όχι σε εξειδικευμένες δραστηριότητες των γνάθων, οι οποίες σχετίζονται με το φαγητό και τη μάσηση. Συμπερασματικά, ο μόνος παράγοντας που φάνηκε να μην καθορίζεται από ψυχολογικές μεταβλητές αλλά αντιθέτως, από την ανατομία των γνάθων και την φυσιολογία αυτών είναι η διαταραχή κατά τη διάνοιξη των γνάθων (Turner et al. 2001).
Αναφερόμενη και πάλι, λίγα χρόνια μετά, η Turner (2006) τόσο στην σπουδαιότητα της ανάγνωσης άρθρων, σχετικών με τις ψυχολογικές πλευρές του πόνου, την αμφισβήτηση των αρνητικών σκέψεων για τον πόνο, τεχνικές χαλάρωσης και άλλες συμπεριφορικές τεχνικές για τη διαχείριση του πόνου και για πρόληψη υποτροπής όσο και στην σπουδαιότητα της συμπλήρωσης ερωτηματολογίων, τα οποία αφορούσαν την ένταση πόνου, τη λειτουργία των γνάθων, κατάθλιψη, πεποιθήσεις για πόνο (όπως για παράδειγμα, αντίληψη του πόνου ως απειλή, βλάβη ή πρόκληση), στρατηγικές αντιμετώπισης και καταστροφική γνωσία, υποστήριξε ότι, οι αλλαγές στις πεποιθήσεις απέναντι στον πόνο ασκούσαν σημαντικό ρόλο τόσο στην ένταση του πόνου όσο και στην αναφερόμενη αίσθηση αναπηρίας.
Η αναπλαισίωση των πεποιθήσεων για αναπηρία, βλάβη και καταστροφική σκέψη καθώς επίσης η αντίληψη ελέγχου στον πόνο συσχετίζονται θετικά με την ένταση και την συχνότητα του πόνου. Όπως, εύστοχα, επισημαίνει η Turner στην πιο πρόσφατη μελέτη της (2007), οι αλλαγές στις πεποιθήσεις του πόνου και οι αλλαγές στην ικανότητα αυτοελέγχου στον πόνο ήταν οι παράγοντες, οι οποίοι οδήγησαν στη μείωση της έντασης του πόνου.
Στον κάτωθι πίνακα, εικονογραφούνται, αυτά τα οποία αναφέρθηκαν, κυρίως, από τις μελέτες της Turner (2001, 2005, 2006, 2007).
Τέλος, μια άλλη μελέτη των Dworkin, Turner και συνεργατών τους (1994), η οποία τυχαιοποίησε 185 ασθενείς (95 εξ αυτών στην ομάδα παρέμβασης και 90 στην ομάδα σύγκρισης), έδειξε ότι, ασθενείς που συμμετείχαν σε ομαδικό πρόγραμμα ΓΣΘ, ακολουθώντας, παράλληλα, την συνηθισμένη κλινική οδοντιατρική θεραπεία, παρουσίασαν μακροπρόθεσμη μείωση στα αναφερόμενα επίπεδα πόνου, σε σχέση με τους ασθενείς, οι οποίοι ελάμβαναν, αποκλειστικά και μόνο, την συνηθισμένη οδοντιατρική θεραπεία.
Συζήτηση
Αναμφίβολα, ο χρόνιος πόνος έχει σοβαρές συνέπειες τόσο στην κοινωνία όσο και στο άτομο που υποφέρει. Αποτελεί ηθικό καθήκον, λοιπόν, όλων των λειτουργών υγείας, να ερευνηθεί κάθε βήμα, το οποίο εξατομικευμένα δύναται να οδηγήσει στη μείωση του πόνου και της αναπηρίας.
Αρχικά, επιβεβαιώθηκε η αποτελεσματικότητα των γνωστικών και συμπεριφορικών τεχνικών, όσον αφορά στη διαχείριση του πόνου και των συνοδών συμπτωμάτων, όπως κατάθλιψη, δυσφορία και θλίψη.
Το πραγματικά ενδιαφέρον, το οποίο προέκυψε από την εμπεριστατωμένη ανάλυση των μελετών ήταν, ότι υπάρχουν εναλλακτικές μορφές χορήγησης των γνωστικών και συμπεριφορικών τεχνικών, πέρα από την κλασσική χορήγηση από έναν εκπαιδευμένο και πιστοποιημένο γνωσιακό ψυχοθεραπευτή, όπως οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις δόθηκαν μέσω Διαδικτύου (Devineni & Blanchard (2005), και το αυτοχορηγούμενο πρόγραμμα με τεχνικές χαλάρωσης και πρόγραμμα διαχείρισης του στρες (McGrath et al., 1992).
Όσον αφορά στο είδος βιοανατροφοδότησης, το οποίο φέρει πιο θετικά αποτελέσματα, φάνηκε ότι, η ΗΜΓ και θερμογραφική βιονατροφοδότηση ήταν οι πιο αποτελεσματικές θεραπείες (Lake et al., 1979, Scarff et al., 2002) στη διαχείριση της ΗΜ. Αντιθέτως, στη διαχείριση του πόνου στις ΚΤΤ, εκτός από τη μετωπιαία ΗΜΓ βιοανατροφοδότηση (Χρηστίδης & Μαλισιόβα, 2003), η ΗΜΓ τραπεζοειδής βιοανατροφοδότηση κατέδειξε σημαντικά αποτελέσματα, η οποία αναφέρεται στον συνδυασμό ΗΜΓ βιοανατροφοδότησης σε λαιμό και ώμο (Arena et al., 1995). Τα ευρήματα, αναφορικά με την εφαρμογή της βιοανατροφοδότησης, ενισχύουν παλαιότερα ευρήματα πολλών ερευνητικών ομάδων.
Εντούτοις, τα θεραπευτικά οφέλη αυτής της μεθόδου δε μπορούν να αποδοθούν, αποκλειστικά, σε αυτήν αλλά στον συνδυασμό της με άλλες, όπως προγράμματα διαχείρισης του στρες, γνωστική αναδόμηση, νοερή απεικόνιση, προοδευτική μυϊκή χαλάρωση (Devineni & Blanchard, 2005, Scarff et al., 2002, Ilacqua, 1993, Gatchel et al., 2006).
Οι περισσότερες έρευνες έδειξαν την αποτελεσματικότητα της νοερής απεικόνισης (Brown, 1984, Scarff et al., 2002, McGrath et al., 1992, Mannix et al., 1999). Από την άλλη, σε πολλές μελέτες φάνηκε ότι δεν υπερτερεί έναντι άλλων τεχνικών (Ilacqua, 1993). Ωστόσο, η κατευθυνόμενη νοερή απεικόνιση φάνηκε πιο αποτελεσματική στη βελτίωση της ικανότητας του ατόμου να διαχειριστεί τον πόνο του και να αποκτήσει την αίσθηση ελέγχου πάνω σε αυτόν.
Η απεικόνιση, με άλλα λόγια, γεγονότων, τα οποία είναι αντιφατικά με την εμπειρία του πόνου, λειτουργεί άκρως θεραπευτικά (Ilacqua, 1993). Στο ερώτημα "Γιατί αυτές οι τεχνικές είναι αποτελεσματικές στη διαχείριση του πόνου;", η απάντηση, πιθανά, είναι, ότι διακόπτουν τον καταστροφικό ιδεασμό.
Οι τεχνικές προοδευτικής μϋικής χαλάρωσης, από την άλλη, φαίνεται ότι συνιστούν αποτελεσματικά μέσα διαχείρισης του πόνου στην ΗΜ και ΚΤΤ (Fichtel & Larsson, 2001, Scarff et al., 2002, McGrath et al., 1992, Larsson & Carlsson, 1996, Devineni & Blanchard, 2005, Χρηστίδης & Μαλισιόβα, 2003).
Από την άλλη, σε ό,τι αφορά στο ΚΓΣ, φαίνεται ότι, αυτό το οποίο αποτελεί εξέχουσα σημασία είναι η γνωστική αναδόμηση και πιο συγκεκριμένα η αλλαγή των πεποιθήσεων για το βίωμα του πόνου και όχι τόσο οι στρατηγικές αντιμετώπισης, όπως οι θετικές αυτοδηλώσεις και η απόσπαση προσοχής (Turner, 2001).
Η κάθε τεχνική της ΓΣΘ, μεμονωμένα, φάνηκε ότι δύναται να επιφέρει σημαντική μείωση στα επίπεδα του πόνου, εν αντιθέσει με τη μη θεραπεία. Εντούτοις, από την ανάλυση των μελετών φαίνεται ότι, ο συνδυασμός των τεχνικών οδηγεί σε ουσιαστικότερα και μονιμότερα αποτελέσματα.
Ωστόσο, απαιτείται να αναγνωριστεί ότι υπάρχει άφθονος χώρος για περαιτέρω έρευνα, με σκοπό την εφαρμογή των οιωνδήποτε ευρημάτων στη θεραπευτική πράξη.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
