|
|||
|
|||
Μυοσκελετικές αλλοιώσεις στη σκλήρυνση κατά πλάκας
ΚΟΥΤΣΟΥΡΑΚΗ ΕΥΦ.
Α΄ Νευρολογική κλινική, ΑΠΘ, Νοσ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη
Διευθυντής: Καθηγητής Σ. Ι. Μπαλογιάννης
Η παρούσα εργασία παρουσιάσθηκε σαν προφορική εισήγηση στο 1ο Συμπόσιο Νευρολογίας και Ορθοπεδικής, Θεσσαλονίκη 15-16 Φεβρουαρίου 2008.
Περίληψη
Η ΣΚΠ μπορεί να επηρεάσει το μυοσκελετικό σύστημα έμμεσα, προκαλώντας επιπλοκές που ποικίλουν όσο και τα ίδια τα συμπτώματα της νόσου. Οι επιπλοκές αυτές μπορούν να ελαττώσουν τη λειτουργικότητα του ασθενή και την ποιότητα της ζωής του.
Η πιο συχνή μυοσκελετική διαταραχή που συναντάται στους σκληρυντικούς ασθενείς είναι η χρόνια οσφυαλγία. Συχνά η στάση των ασθενών δεν είναι σωστή με αποτέλεσμα την εξάλειψη της φυσιολογικής οσφυικής λόρδωσης. Η κόπωση επιδεινώνει αυτό το πρόβλημα. Διαταραχή της ισορροπίας μπορεί να οδηγήσει στην προς τα εμπρός κάμψη στα ισχύα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια οσφυαλγία. Επιπλέον, σπαστικότητα στους παρανωτιαίους μύες μπορεί να οδηγήσει στο ίδιο σύμπτωμα.
Ο θεραπευτής που καλείται να αντιμετωπίσει ένα ασθενή με ΣΚΠ πρέπει να έχει πάντα κατά νου ότι υπάρχουν συμπτώματα που είναι θεραπεύσιμα και μπορεί να σχετίζονται ή να μην σχετίζονται με τη νόσο! Αυτά πρέπει να διαγνωσθούν και να αντιμετωπιστούν σωστά ώστε η αποκατάσταση να είναι πραγματικά αποτελεσματική! Εγκέφαλος 2009, 46(3):129-131.
Λέξεις κλειδιά: Σκλήρυνση κατά πλάκας, μυοσκελετικές διαταραχές, πόνος, σπαστικότητα.
Η ΣΚΠ μπορεί να επηρεάσει το μυοσκελετικό σύστημα έμμεσα, προκαλώντας επιπλοκές που ποικίλουν όσο και τα ίδια τα συμπτώματα της νόσου. Οι επιπλοκές αυτές μπορούν να ελαττώσουν τη λειτουργικότητα του ασθενή και την ποιότητα της ζωής του.
Δάκτυλα ποδιών δίκην σφύρας (hammer toes), εκστροφή ποδιών (foot inversion) και αυξημένο πελματιαίο αντανακλαστικό μπορούν να παρουσιαστούν σαν συνέπειες της σπαστικότητας και να οδηγήσουν σε σημαντικές δυσκολίες στη βάδιση.
Ελαττωμένος έλεγχος μαζί με ελαττωμένη αισθητικότητα των ποδιών μπορούν να καταλήξουν σε σύνδρομα υπερχρησίας (overuse). Αυτά συμπεριλαμβάνουν πληθώρα μυοσκελετικών προβλημάτων που σχετίζονται με τα γόνατα. Χρόνια υπερέκταση λόγω έλλειψης ισορροπίας ή συντονισμού μπορεί να καταστρέψει τους οπίσθιους συνδέσμους του γόνατος. Ο συνεπακόλουθος πόνος και αδυναμία της άρθρωσης μπορεί να επιδεινώσουν τις ήδη υπάρχουσες διαταραχές βάδισης. Ένα κηδεμόνας για την κατά γόνυ άρθρωση θα μπορούσε να προλάβει τη διαταραχή αυτή.
Η φυσιολογική λειτουργία του ισχίου και της ιερά μοίρας επίσης εξαρτάται από την ισορροπημένη λειτουργία των μυών της περιοχής. Μη καλή λειτουργία μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική στροφική κίνηση της ιεράς μοίρας (sacral torsion or rotation) και άλγος του ισχύου με τελικό αποτέλεσμα την ακόμη μεγαλύτερη επιδείνωση της βάδισης.
Η πιο συχνή μυοσκελετική διαταραχή που συναντάται στους σκληρυντικούς ασθενείς είναι η χρόνια οσφυαλγία. Συχνά η στάση των ασθενών δεν είναι σωστή με αποτέλεσμα την εξάλειψη της φυσιολογικής οσφυικής λόρδωσης. Η κόπωση επιδεινώνει αυτό το πρόβλημα. Διαταραχή της ισορροπίας μπορεί να οδηγήσει στην προς τα εμπρός κάμψη στα ισχύα, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια οσφυαλγία. Επιπλέον, σπαστικότητα στους παρανωτιαίους μύες μπορεί να οδηγήσει στο ίδιο σύμπτωμα.
Πρέπει να σημειωθεί ότι είναι δύσκολο να καθορισθεί αν ο πόνος που παρουσιάζει ριζιτικούς χαρακτήρες προέρχεται από την προβολή μεσοσπονδύλιου δίσκου ή από την απομυελίνωση στα γάγγλια των οπισθίων ριζών. Καυστικός χαρακτήρας του πόνου συνηγορεί υπέρ απομυελίνωσης ενώ ελαττωμένα τενόντια αντανακλαστικά υπέρ δισκοκήλης. Η διάγνωση μπορεί να γίνει με βεβαιότητα καταφεύγοντας στο ΗΜΓ, στη MRI ή στην CT.
Μέχρι πρότινος το άλγος εθεωρείτο δευτερεύον στοιχείο της νόσου και είχε υποτιμηθεί. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η πλειοψηφία των ασθενών βιώνουν ποικίλες μορφές του με συχνότητα 54-65% (εξαιρουμένη της κεφαλαλγίας), συνήθως μετά την πρώτη πενταετία νόσησης. Τα άλγη εκλύονται αυτόματα ή μετά από διάφορα ερεθίσματα (ψύχος, αφή, συναισθηματική φόρτιση, κάμψη κεφαλής). Αρκετές φορές οι ασθενείς βιώνουν περισσότερα του ενός τύπου άλγη. Συχνό αλλά όχι παθογνωμονικό της νόσου είναι το σ. Lhermitte. Συνήθως τα άλγη αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με τις γνωστές αγωγές για το νευροπαθητικό άλγος.
Οι αισθητικές διαταραχές αποτελούν το συνηθέστερο εναρκτήριο σύμπτωμα και παρουσιάζονται στο 87% των ασθενών λόγω βλάβης της νωτιοθαλαμικής οδού, των οπισθίων δεσμών ή της περιοχής εισόδου των ριζών στο ΚΝΣ. Οι παραισθησίες είναι πιο συχνές από τις δυσαισθησίες. Παραισθησία σημαίνει αυτόματη υποκειμενική αντίληψη αισθητικού ενοχλήματος (καψίματα, σφιξίματα, μουδιάσματα κλπ) ενώ δυσαισθησία (υπαισθησία ή υπεραισθησία) παραποιημένη αντίληψη της αφής, του άλγους ή του θερμού-ψυχρού που αναφέρεται από τον ίδιο τον ασθενή ή διαπιστώνεται από το γιατρό κατά την κλινική εξέταση
Μερικές φορές οι αισθητικές διαταραχές εκδηλώνονται σαν αίσθημα εξοίδησης του κορμού ή των άκρων, σαν συσφιγκτικό αίσθημα ή σαν αίσθηση ψύχους, βάρους, καψίματος κλπ και συνδέονται συνήθως με μυελοπάθεια. Συχνά τα ενοχλήματα ξεκινούν από τις άκρες των δακτύλων, παραμένουν εκεί ή εξαπλώνονται στο μεγαλύτερο μέρος του άκρου. Άλλοτε περιγράφουν την εικόνα του "άχρηστου χεριού", λειτουργική διαταραχή με φυσιολογική μυική ισχύ, που οφείλεται σε διαταραχή της ιδιοδεκτικότητας λόγω βλάβης των οπισθίων δεσμών.
Η σπαστικότητα η οποία οφείλεται σε αύξηση του μυικού τόνου, αποτελεί συχνό ενόχλημα των πασχόντων δημιουργώντας δυσκολίες στην καθημερινή τους λειτουργικότητα αλλά και προκαλώντας άλγος το οποίο μπορεί να είναι τόσο βασανιστικό ώστε να διαταράσσει και τον ύπνο τους. Η ελαφρά σπαστικότητα αντιμετωπίζεται με φυσιοθεραπεία ή με θαλάσσια λουτρά. Όταν γίνεται έντονη, διαταράσσοντας τη λειτουργικότητα του ασθενή προστίθεται κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή που δεν υποκαθιστά όμως τη φυσιοθεραπεία. Στόχος της αγωγής είναι η ελάττωση του μυικού τόνου χωρίς την πρόκληση μυικής αδυναμίας γιατί ορισμένου βαθμού σπαστικότητα είναι απαραίτητη για την ορθοστάτηση και βάδιση των ασθενών.
Στο φυσιολογικό νευρικό σύστημα, οι μυικές ομάδες συνεργάζονται ώστε όταν συσπάται ένας μυς να χαλάται ο ανταγωνιστής του. Στη ΣΚΠ ο μηχανισμός αυτός διαταράσσεται με αποτέλεσμα ανταγωνιστές μύες να συσπόνται και να χαλόνται ταυτόχρονα, καταλήγοντας στην εμφάνιση σπαστικότητας που παρουσιάζεται κυρίως στους αντιβαρικούς μύες όπως ο γαστροκνήμιος, τετρακέφαλος, μείζον γλουτιαίος, ιερονωτιαίοι και προσαγωγοί. Η σπαστικότητα συνεπάγεται μεγαλύτερη κατανάλωση ενέργειας και όταν παραμένει για μεγάλο διάστημα οδηγεί σε καθήλωση των αρθρώσεων σε μόνιμη κάμψη.
Οι ασκήσεις διάτασης (stretching) βοηθούν πολύ. Εφαρμογή ζεστού ή κρύου μπορεί να ελαττώσουν τον πόνο στις αρθρώσεις ώστε να γίνονται καλύτερα οι ασκήσεις. Πολλές φορές με την διάταση μόνο των γαστροκνημίων μπορεί να παρατηρηθεί χαλάρωση όλων των μυών που παρουσιάζουν σπαστικότητα. Τα φάρμακα που χρησιμοποιόνται εναντίον της σπαστικότητας είναι τα ακόλουθα: μπακλοφαίνη, τιζανιδίνη, διαζεπάμη, κλοναζεπάμη, γκαμπαπεντίνη, νταντρολαίνη, Δ-9-τετραϋδροκανναβινόλη, βοτουλινική τοξίνη τύπου Α, 4-αμινοπυριδίνη, θρεονίνη, μεθυλική πυριδινόλη, κορτικοειδή. Σε περιπτώσεις πολύ μεγάλης σπαστικότητας σε κάποια κέντρα προβαίνουν στις ακόλουθες επεμβάσεις με αμφίβολα αποτελέσματα: πρόσθια ή οπίσθια ριζοτομή, εκλεκτική νευροτομή, οπίσθια επιμήκης μυελοτομή και "χημική απονεύρωση" με ενδοθηκική έγχυση διαλύματος φαινόλης
Ο θεραπευτής που καλείται να αντιμετωπίσει ένα ασθενή με ΣΚΠ πρέπει να έχει πάντα κατά νου ότι υπάρχουν συμπτώματα που είναι θεραπεύσιμα και μπορεί να σχετίζονται ή να μην σχετίζονται με τη νόσο! Αυτά πρέπει να διαγνωσθούν και να αντιμετωπιστούν σωστά ώστε η αποκατάσταση να είναι πραγματικά αποτελεσματική!
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
