Οι ψυχωσικές διαταραχές στην επιληψία
ΣΤΕΡΓΙΟΥ Β.¹, ΚΑΡΛΟΒΑΣΙΤΟΥ Α.^2
1Ψυχίατρος, υποψήφιος Διδάκτωρ Α.Π.Θ.
²Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Νευρολογίας Α.Π.Θ., Εργαστήριο Κλινικής Νευροφυσιολογίας Α.Π.Θ.

Περίληψη
Μεταξύ των συχνότερων ψυχικών διαταραχών που εμφανίζονται στους ασθενείς με επιληψία και ιδιαίτερα σε αυτούς με σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού είναι οι ψυχωσικές διαταραχές, οι οποίες σαφώς επιδεινώνουν τη πορεία της πρωταρχικής νόσου. Στο παρόν άρθρο γίνεται μία ανασκόπηση των διαφόρων τύπων ψυχωσικών διαταραχών που παρατηρούνται στην επιληψία με ιδιαίτερη επικέντρωση στη μεσοκριτική ψυχωσική διαταραχή, η οποία είναι η συχνότερη, η σοβαρότερη και απαιτεί θεραπεία με αντιψυχωσική αγωγή. Γίνεται αναφορά στους προδιαθεσικούς παράγοντες εμφάνισης αυτής, στα ιδιαίτερα κλινικά χαρακτηριστικά της και στις σημαντικές διαφορές που παρουσιάζει σε σχέση με τη σχιζοφρένεια. Εγκέφαλος 2010, 47(1):5-9.

Λέξεις κλειδιά: Κροταφική επιληψία, μεσοκριτική ψυχωσική διαταραχή.

Η επιληψία, αν και δεν είναι η ίδια ψυχική νόσος, συχνά συνοδεύεται από ψυχικές διαταραχές, οι οποίες αποτελούν ένα επιπρόσθετο παράγοντα επιδείνωσης της ίδιας της νόσου, σχετίζονται με έκπτωση της λειτουργικότητας και κακή ποιότητα ζωής¹. Σύμφωνα με τους Pond και Bidwell (1981) το 51% των ασθενών με σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού και το 28% των μη κροταφικών ασθενών παρουσιάζει ψυχικές διαταραχές². Οι Vuilleumier και Jallon (1998) θεωρούν ότι το 20-30% των ασθενών με επιληψία εμφανίζει ψυχιατρική συνοσηρότητα³. Ενδιαφέρον παρουσιάζει η επιδημιολογική μελέτη του Tucker το 1998, σύμφωνα με την οποία το 70% των ασθενών με φαρμακοανθεκτικές σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού παρουσιάζει μία ή περισσότερες ψυχικές διαταραχές⁴. Βασικό κλινικό χαρακτηριστικό των ψυχικών διαταραχών στην επιληψία αποτελεί το γεγονός ότι συχνά εκδηλώνονται με σχετικά άτυπους χαρακτήρες, με αποτέλεσμα να είναι δυσχερής η κατάταξή τους με βάση τα σύγχρονα ψυχιατρικά ταξινομικά συστήματα (DSM IV, ICD 10)⁵.

Οι συχνότερες ψυχικές διαταραχές που παρατηρούνται στην επιληψία είναι κατά σειρά συχνότητας: καταθλιπτικές διαταραχές (μείζων κατάθλιψη, δυσθυμία, "μεσοκριτική δυσφορική διαταραχή"), αγχώδεις διαταραχές (διαταραχή πανικού με ή χωρίς αγοραφοβία, γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, κοινωνική αγχώδης διαταραχή), ψυχωσικές διαταραχές, διαταραχή μετατροπής ("ψευδοκρίσεις"), διασχιστικές καταστάσεις, διαταραχές συμπεριφοράς, σεξουαλικές διαταραχές και διαταραχές προσωπικότητας. Πιθανοί αιτιολογικοί μηχανισμοί θεωρούνται οι εξής: η ίδια η επιληπτική δραστηριότητα μέσω του μηχανισμού της "πυροδότησης" (kindling), το φαινόμενο της "επιβαλλόμενης ομαλοποίησης" ("forced normalisation"), η μέση κροταφική σκλήρυνση και οι αλλοιώσεις των δομών του μεταιχμιακού συστήματος, οι διαταραχές σε επίπεδο νευροδιαβιβαστών, οι δευτερογενείς ενδοκρινικές μεταβολές, τα αντιεπιληπτικά φάρμακα, η χειρουργική αφαίρεση της επιληπτογόνου εστίας, η κληρονομική προδιάθεση και οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες^5-8.

Οι ψυχωσικές διαταραχές εμφανίζονται σε σαφώς μεγαλύτερη συχνότητα στους ασθενείς με επιληψία σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Οι Vuilleumier και Jallon αναφέρουν ότι το 2-9% περίπου των ασθενών με σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού παρουσιάζει "σχιζοφρενικόμορφη" μεσοκριτική ψύχωση³. Άλλες επιδημιολογικές μελέτες περιγράφουν ότι το 10-24% των ασθενών με κροταφικού τύπου επιληψία παρουσιάζει στη πορεία της νόσου και ψυχωσικά συμπτώματα⁸. Οι Perez και Trimble θεωρούν ότι το 50% των ασθενών με επιληψία και συνοδό ψυχωτική συμπτωματολογία πληρεί τα κριτήρια της σχιζοφρένειας5. Μία επιδημιολογική μελέτη από τη Δανία (Quin, Xu, Laursen, et.al, 2005) κατέδειξε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης σχιζοφρένειας ή "σχιζοφρενικόμορφης" ψύχωσης στους ασθενείς με επιληψία είναι 2,5 ως 3 φορές αυξημένος σε σχέση με το γενικό πληθυσμό⁹.

Ιδιαίτερο πρόβλημα εμφανίζεται ως προς την ονοματολογία και τη κατάταξη των ψυχωσικών διαταραχών στην επιληψία. Έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν οι όροι: "ψυχωτική κατάσταση ομοιάζουσα τη σχιζοφρένεια" και "σχιζοφρενικόμορφη ψύχωση της επιληψίας", ενώ άλλοι συγγραφείς χρησιμοποιούν τον όρο σχιζοφρένεια. Περισσότερο δόκιμος και ακριβής είναι ο όρος που υιοθετεί το ταξινομικό σύστημα DSM IV-TR: "ψυχωσική διαταραχή οφειλόμενη σε επιληψία"8, μια που, σύμφωνα με την άποψη των περισσότερων σύγχρονων μελετητών, η ψύχωση στην επιληψία αποτελεί μία σαφώς ξεχωριστή κλινική οντότητα σε σχέση με τη σχιζοφρένεια. Όσον αφορά τη κατάταξη, περισσότερο ακριβής είναι αυτή του Kanner, σύμφωνα με την οποία οι ψυχωσικές διαταραχές στην επιληψία μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής¹⁰:

1) Ψυχωσικές διαταραχές, οι οποίες συνδέονται άμεσα με τη κλινική εμφάνιση της επιληπτικής δραστηριότητας. Αυτές περιλαμβάνουν τα ψυχωτικά συμπτώματα που εμφανίζονται στη φάση της κρίσης (κριτικές ψυχώσεις) στις σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού, όπως παραισθήσεις, ψευδαισθήσεις, δυσμνησικά φαινόμενα, αποπροσωποποίηση-αποπραγματοποίηση, διαταραχές σκέψης με τη μορφή της "επιβαλλόμενης σκέψης" ("forced thinking") και αυτοματισμοί και τη μετακριτική ψυχωσική διαταραχή. Η τελευταία εμφανίζεται μετά το πέρας μίας επιληπτικής κρίσης, συχνότερα μετά από μία δευτεροπαθώς γενικευμένη τονικοκλονική κρίση ή μετά από status epilepticus. Παρουσιάζεται σε ποσοστό 6-10% των ασθενών με επιληψία και πρέπει να διακρίνεται από τη μετακριτική συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Έχει διάρκεια ολίγων ωρών ως, σπάνια, ολίγων ημερών (ως 7 ημέρες), δεν συνοδεύεται από έκπτωση του επιπέδου συνείδησης και χαρακτηρίζεται από παραληρητικές ιδέες, αλλόκοτη συμπεριφορά, επιθετικότητα και συχνά καταθλιπτικά ή μανιακά συμπτώματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να εξελιχθεί σε μεσοκριτική ψυχωσική διαταραχή^2,11,12.

2) Ψυχωσικές διαταραχές που εμφανίζονται μετά τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων. Σ' αυτές έχει αποδοθεί η ονομασία "εναλλακτικές ψυχώσεις" ("alternative psychosis") και είναι αποτέλεσμα του φαινομένου της "επιβαλλόμενης ομαλοποίησης". Πρόκειται για όρο που εισήγαγε ο Landolt το 1956, ο οποίος διαπίστωσε μία τάση ομαλοποίησης του ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος (ΗΕΓ) κατά την εμφάνιση ψυχωτικού επεισοδίου. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή η εξαφάνιση ή η μείωση της συχνότητας των κρίσεων οδηγεί στην εμφάνιση ψυχικών διαταραχών, μεταξύ των οποίων και ψυχώσεων. Η θεωρία της "επιβαλλόμενης ομαλοποίησης" αμφισβητείται από πολλούς μελετητές. Συχνότερα μάλλον παρατηρείται το ακριβώς αντίθετο φαινόμενο: ο μη επαρκής έλεγχος των κρίσεων και οι φαρμακοανθεκτικές μορφές επιληψίας να προδιαθέτουν στην εμφάνιση ψυχικών διαταραχών^6,7,10.

3) Ιατρογενείς ψυχωσικές διαταραχές, οι οποίες οφείλονται στα αντιεπιληπτικά φάρμακα. Τα συμπτώματα αυτά είναι συνήθως παροδικά και συχνά υποχωρούν με τη διακοπή του υπεύθυνου σκευάσματος χωρίς να απαιτείται μακρόχρονη χορήγηση αντιψυχωσικής αγωγής. Περισσότερο ενοχοποιούνται η τοπιραμάτη και η βικαμπατρίνη. Σε αυτές μπορούν να περιληφθούν οι ψυχωσικές διαταραχές που εμφανίζονται μετά τη χειρουργική αφαίρεση της επιληπτογόνου εστίας, ιδιαίτερα εφόσον αυτή εντοπίζεται στο κροταφικό λοβό^13-15.

4) Μεσοκριτικές ψυχωσικές διαταραχές, οι οποίες εμφανίζονται ανεξάρτητα χρονικά από τις επιληπτικές κρίσεις και είναι οι συχνότερες.

Ιδιαίτεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση μεσοκριτικής ψυχωσικής διαταραχής θεωρούνται οι εξής: α) η πρώιμη έναρξη της νόσου β) ο τύπος των επιληπτικών κρίσεων. Συχνότερα εμφανίζεται σε ασθενείς με σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού με δευτεροπαθή γενίκευση, γ) η αριστερή κροταφική εντόπιση, δ) η παρουσία "ξένου ιστού" ("alien tissue"), όπως αγγειακές δυσπλασίες και αμαρτώματα, ε) η μέση κροταφική σκλήρυνση (mesial temporal sclerosis), στ) ο περιορισμένος έλεγχος των κρίσεων και οι φαρμακοανθεκτικές κρίσεις, ζ) το οικογενειακό ιστορικό ψύχωσης και επιληψίας και η) οι διάφοροι επιβαρυντικοί ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, όπως το διαταραγμένο οικογενειακό περιβάλλον, η απουσία διαπροσωπικών σχέσεων, ο κοινωνικός αποκλεισμός και η ανεργία. Άλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες, οι οποίοι είναι υπό αμφισβήτηση είναι το θήλυ φύλο και η παρουσία αριστεροχειρίας^{2,8,9,10,16,17}.

Η εκδήλωση των ψυχωτικών συμπτωμάτων καθυστερεί χρονικά περίπου 8-14 έτη από την εμφάνιση των επιληπτικών κρίσεων. Η ψυχωτική συμπτωματολογία μπορεί να έχει οξεία έναρξη, στο 30% των περιπτώσεων. Συνήθως όμως εκδηλώνεται ύπουλα, προοδευτικά, συχνά ως επίταση προνοσηρών στοιχείων της προσωπικότητας, όπως καχυποψία, παρερμηνευτικότητα, τάση προς κοινωνική απομόνωση, δυσκαμψία σκέψης, δογματισμός, υπερβολική θρησκευτικότητα^2,10.

Η κλινική εικόνα της μεσοκριτικής ψυχωσικής διαταραχής χαρακτηρίζεται από παραληρητικές ιδέες συσχέτισης και δίωξης, οι οποίες δεν είναι πολύ αλλόκοτες και εξωπραγματικές και συχνά είναι λογικοφανείς. Συχνά περιστρέφονται γύρω από το γεγονός της ύπαρξης της ίδιας της νόσου. Για παράδειγμα, οι ιδέες συσχέτισης παρουσιάζουν το εξής χαρακτηριστικό: οι ασθενείς θεωρούν ότι όχι μόνο οικεία, αλλά και άγνωστα πρόσωπα γνωρίζουν ότι πάσχουν από επιληψία. Γι' αυτό το λόγο τους σχολιάζουν αρνητικά, τους επικρίνουν, τους ειρωνεύονται και επιχειρούν να τους εξευτελίσουν. Οι ιδέες δίωξης συχνά έχουν το χαρακτήρα της παρακολούθησης και του φόβου κλοπής. Συχνές είναι επίσης οι παραληρητικές ιδέες με θρησκευτικό, μυστικιστικό και αποκρυφιστικό περιεχόμενο ενώ σπανιότερα εμφανίζονται ιδέες επίδρασης (κυρίως με τη μορφή του "διαβάσματος σκέψης") και μεγαλείου. Ως προς τον ειρμό-μορφολογία της σκέψης δεν εμφανίζονται ιδιαίτερα σοβαρά ελλείμματα. Παρατηρείται σχοινιοτένεια, υπερλεπτομερειακός και κατ' εφαπτομένη λόγος. Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών παρουσιάζει ψευδαισθήσεις, κυρίως ακουστικές. Το συναίσθημα παραμένει πρόσφορο και σύντονο με το σκεπτικό περιεχόμενο, ενώ συχνά συνυπάρχουν καταθλιπτικά συμπτώματα. Δεν παρατηρούνται αρνητικά, αποδιοργανωτικά, αυτιστικά ή κατατονικά συμπτώματα, ενώ τα γνωστικά ελλείμματα, εφόσον υπάρχουν, είναι περιορισμένα. Γενικά οι ασθενείς διατηρούν ικανοποιητικό επίπεδο λειτουργικότητας και συχνά τα ψυχωτικά συμπτώματα έχουν περιοδικό χαρακτήρα με παρεμβολή καταθλιπτικών επεισοδίων^5,10,18, γεγονός που συχνά εγείρει την υποψία διπολικής ή σχιζοσυναισθηματικής διαταραχής ή και άτυπης κυκλικής ψύχωσης.

Οι διαφορές της μεσοκριτικής ψυχωσικής διαταραχής από τη σχιζοφρένεια είναι εμφανείς. Στη πρώτη απουσιάζουν η γνωστική έκπτωση, οι σοβαρές διαταραχές ως προς τον ειρμό της σκέψης (ανακοπές, νεολογισμοί, ασυναρτησία), η συναισθηματική άμβλυνση ή απροσφορότητα, οι ακούσιες κινήσεις, οι στερεοτυπίες και τα κατατονικά συμπτώματα. Οι παραληρητικές ιδέες δεν είναι τόσο αλλόκοτες και δεν παρατηρείται αποδιοργάνωση της προσωπικότητας. Το επίπεδο λειτουργικότητας είναι υψηλότερο. Οι ασθενείς με μεσοκριτική ψυχωσική διαταραχή ανταποκρίνονται θεραπευτικά σε χαμηλότερες δόσεις αντιψυχωσικών σε σχέση με τους ασθενείς με σχιζοφρένεια. Μία πιθανή αιτιολόγηση των παραπάνω διαφορών είναι η εξής: στην μεσοκριτική ψυχωσική διαταραχή παρατηρούνται μορφολειτουργικές αλλοιώσεις σε δομές της μέσης κροταφικής έλικας-μεταιχμιακού συστήματος ("mesial temporal sclerosis"), όπως ο ιππόκαμπος, η αμυγδαλή, η παραιπποκάμπειος έλικα και η έλικα του προσαγωγίου με αποτέλεσμα την εμφάνιση "θετικών" ψυχωτικών συμπτωμάτων (παραληρητικές ιδέες, ακουστικές ψευδαισθήσεις) χωρίς εννοιολογικές διαταραχές της σκέψης-λόγου, σοβαρά αρνητικά συμπτώματα και λειτουργική αποδιοργάνωση. Αντιθέτως, στη σχιζοφρένεια εμπλέκονται και άλλες εγκεφαλικές δομές, όπως ο προμετωπιαίος φλοιός με αποτέλεσμα την εμφάνιση γνωστικών ελλειμμάτων, αρνητικών συμπτωμάτων, συναισθηματικής άμβλυνσης και διαταραχών ως προς τον ειρμό της σκέψης, τα βασικά γάγγλια, η δυσλειτουργία των οποίων οδηγεί σε ακούσιες κινήσεις, στερεοτυπίες και κατατονικά συμπτώματα, η άνω κροταφική έλικα, το μεσολόβιο και ορισμένοι πυρήνες του θαλάμου^19-24.

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη διάκριση της μεσοκριτικής ψυχωσικής διαταραχής από τη λεγόμενη "επιληπτική" προσωπικότητα (Geschwind, Waxman, 1975), η οποία χαρακτηρίζεται από τα στοιχεία της καχυποψίας, της παρερμηνευτικότητας, της ισχυρογνωμοσύνης, του δογματισμού, της έλλειψης χιούμορ, της προσκόλλησης σε λεπτομέρειες και μίας τάσης απόδοσης προσωπικής σημασίας στα γεγονότα. Ο τύπος αυτός προσωπικότητας συναντάται συχνά σε ασθενείς με σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού, ιδιαίτερα εφόσον η επιληπτογόνος εστία εντοπίζεται αριστερά. Επίσης θα πρέπει να διακρίνεται από τις διαταραχές συμπεριφοράς που παρατηρούνται συχνά σε κροταφικούς ασθενείς, όπως ευερεθιστότητα, επιθετικότητα και αδυναμία ελέγχου των παρορμήσεων. Στις περιπτώσεις αυτές δεν απαιτείται συνήθως χορήγηση αντιψυχωσικής αγωγής και μπορούν να αντιμετωπιστούν με αύξηση της δόσης του αντιεπιληπτικού σκευάσματος.

Για τη θεραπευτική αντιμετώπιση της μεσοκριτικής ψυχωσικής διαταραχής χορηγούνται αντιψυχωσικά φάρμακα σε μικρές σχετικά δόσεις (π.χ. ισοδύναμη δόση 1,5-2 mg ρισπεριδόνης). Αποφεύγονται τα αντιψυχωσικά που μειώνουν τον επιληπτικό ουδό, όπως η κλοζαπίνη και οι φαινοθειαζίνες. Από τα κλασσικά αντιψυχωσικά προτιμούνται η αλοπεριδόλη και η πιμοζίδη. Συχνότερα πλέον χορηγούνται τα άτυπα αντιψυχωσικά ρισπεριδόνη, κουετιαπίνη και ολανζαπίνη. Οι βενζοδιαζεπίνες (π.χ. κλοναζεπάμη) συχνά χρησιμοποιούνται για το περιορισμό του συνοδού ψυχωτικού άγχους. Επί εμφάνισης καταθλιπτικών συμπτωμάτων κατά τη πορεία της διαταραχής, συνιστάται η χορήγηση αντικαταθλιπτικών σκευασμάτων, κατά προτίμηση των εκλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI'S): σερτραλίνη, σιταλοπράμη, παροξετίνη και εσιταλοπράμη^7,8,25,26.

Συμπέρασμα

Οι ψυχικές διαταραχές στην επιληψία είναι ιδιαίτερα συχνές, έχουν άτυπους χαρακτήρες και συχνά παραμένουν αδιάγνωστες με αποτέλεσμα την επιδείνωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών. Στις συχνοτέρες ψυχικές διαταραχές που εμφανίζονται στην επιληψία περιλαμβάνονται οι ψυχωσικές διαταραχές. Η διάκριση τους (κριτικές, μετακριτικές, "εναλλακτικές", ιατρογενείς, μεσοκριτικές) έχει μεγάλη σημασία, διότι καθορίζει τη στρατηγική θεραπευτικής αντιμετώπισης. Η σημαντικότερη από αυτές, η μεσοκριτική ψυχωσική διαταραχή, πρέπει να διακρίνεται από τις άλλες μεσοκριτικές ψυχικές διαταραχές, όπως οι διαταραχές συμπεριφοράς και προσωπικότητας. Το γεγονός ότι παρουσιάζει σημαντικές κλινικές διαφορές σε σχέση με τη σχιζοφρένεια μπορεί να μας προσφέρει ένα πολύτιμο μοντέλο κατανόησης των υποκείμενων παθοφυσιολογικών και μορφολειτουργικών αλλοιώσεων που είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση των δύο παραπάνω νόσων (επιληψία και σχιζοφρένεια).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Jacoby A., Baker G.A., Steen N., et. al. The cinical course of epilepsy and its psychosocial correlates: findings from a UK community study. Epilepsia 1996, 37 (2): 148-161.
2. Γαρύφαλλος Γ.Δ.: Ψυχιατρική και κοινωνική διερεύνηση ελλήνων επιληπτικών ασθενών. Διδακτορική διατριβή. Θεσ/νίκη 1985: 72-85.
3. Vuilleumier P., Jallon P. Epilepsy and psychiatric disorders: epidemiological data. Rev Neurol (Paris) 1998, 154 (4): 305-317.
4. Tucker G.J. Seizure disorders presenting with psychiatric symptomatology. Psychiatr Clin North Am 1998, 21 (3): 625-635.
5. Nowack W.J. Psychiatric disorders associated with epilepsy. E Medicine Specialities/Neurology/Seizures and epilepsy 2006:1-7.
6. Schmitz B.Depressive disorders in epilepsy. Seizures, affective disorders and anticonvulsant drugs. 2002 Clarius Press Ltd. 19-34.
7. Kanner A.M. Depression in epilepsy. Depresion in Neurological Disorders. The Lundbeck Institute 2005: 35-63.
8. Mendez M.F. Neuropsychiatric Aspects of Epilepsy. Kaplan & Sadocks synopsis of Psychiatry, 9th edition. 20O6. CD.
9. Quin P., Xu H., Laursen T.M. Risk for schizophrenia and schizophrenia-like psyshosis among patients with epilepsy: population based cohort study. BMJ online first com. 2005: 1-6.
10. Kanner A.M. Psychosis of epilepsy: A neurologist's perspective. Epilepsy Behav 2000, 1 (4): 219-227.
11. Logsdail S.J., Toone B.K. Post-ictal psychoses. A clinical and phenomenological description. Br J Psychiatry 1988, 152: 246-252.
12. Tarulli A., Devinsky O., Alper K. Progression of postictal to interictal psychosis. Epilepsia 2001, 42 (11): 1468-1471.
13. Mula M, Trimble M.R., Lhatoo S.D., et al. Topiramate and psychiatric adverse events in patients with epilepsy. Epilepsia 2003, 44: 659-653.
14. Ferrie C.D., Robinson R.O., Panayiotopoulos C.P. Psychotic and severe behavioural reactions with vigabatrin: a review. Acta Neurol Scand 1996, 93: 1-8.
15. Weintraub D, Buchsbaum R., Resor S.R.Jr, et al. Psychiatric and behavioral side effects of the newer antiepileptic drugs in adults with epilepsy. Epilepsy and Behavior 2006. ScienceDirect 1-6.
16. Pellock J.M Defining the problem: psychiatric and behavioral comorbidity in children and adolescents with epilepsy. Epilepsy & Behavior 2004, 5 Science Direct: S3-S9.
17. Schmitz EB, Robertson MM, Trimble MR: Depression and schizophrenia in epilepsy: social and biological risk factors. Epilepsy Res 1999 May; 35(1): 59-68.
18. Kanner A.M. Recognition of the various expressions of anxiety, psychosis and aggression in epilepsy. Epilepsia 2004, 45: 22-27.
19. Στεργίου Β., Παρτσαφυλίδης Δ., Καρλοβασίτου Α., et. al. Ψύχωση αποδιοργανωτικού τύπου σε ασθενή με φαρμακοανθεκτικές σύνθετες εστιακές κρίσεις κροταφικού λοβού. 210 ετήσιο πανελλήνιο συνέδριο ελλήνων νευρολόγων, τελικό πρόγραμμα και βιβλίο περιλήψεων 2007: 68.
20. Roberts G.W., Done D.J., Bruton C., et al. A "mock up " of schizophrenia : temporal lobe epilepsy and schizophrenia-like psychosis. Biol psychiatry 1990, 28 (2): 127-143.
21. Dickey C.C., McCarley R.W., Shenton M.E. The brain in schizotypal personality disorder: A review of structural MRI and CT findings. Harvard Rev Psychiatry 2002, 10 (1): 1-15.
22. Staal W.G., Hulshoff Pol H.E., Schnack H.G., et.al. Structural brain abnormalities in patients with schizophrenia and their healthy siblings. Am J Psychiatry 2000, 157: 416-421.
23. Shenton M.E., Dickey C.C., Frumin M., et.al. A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophr. Res 2001, 49: 1-52.
24. Ring H.A., Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002, 72: 12-21.
25. Blumer D., Wakhlu S., Montouris G., et.al. Treatment of the interictal psychoses. J Clin Psychiatry 2000, 61: 110-122.
26. Keller R., Mongini F. Switch to quetiapine in antipsychotic agent-related hyperprolactinemia. Neurological Sciences 2002, 23 (5): 233-235.