Μη φαρμακευτική θεραπεία νοερής απεικόνισης-χαλάρωσης σε ασθενείς με ήπια νοητική διαταραχή
ΠΟΠΤΣΗ Ε.^1,3*, ΚΟΥΝΤΗ Φ.^1,3**, ΤΣΟΛΑΚΗ Μ.^1,2***
*Ψυχολόγος
**PhD, Γνωστικός Ψυχολόγος
***MD PhD, Νευρολόγος-Ψυχίατρος, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ
¹Ελληνική Εταιρεία Νόσου Alzheimer
²Ιατρική Σχολή, ΑΠΘ
³Εταιρεία Νόσου Alzheimer Καλαμαριάς

Περίληψη
Το άγχος επηρεάζει αρνητικά τη μνήμη και την ψυχική υγεία. Είναι δυνατόν να καταστρέψει την οργάνωση της μνήμης και οι αναμνήσεις να χάσουν τη συνοχή τους. Η μείωση του άγχους, είναι δυνατό να συνδέεται με βελτίωση της προσοχής και της μνημονικής επίδοσης. Στόχος: Κύριος στόχος της έρευνας ήταν ο έλεγχος της αποτελεσματικότητας του προγράμματος Νοερής Απεικόνισης, κάτω από την επίδραση τεχνικών χαλάρωσης, στις νοητικές, συναισθηματικές και λειτουργικές επιδόσεις ασθενών με Ήπια Νοητική Διαταραχή (ΗΝΔ). Μέθοδος: Στην έρευνα συμμετείχαν 15 ασθενείς με ΗΝΔ, γυναίκες, ταξινομημένες σε πειραματική και ομάδα ελέγχου. Οι ομάδες ήταν εξισωμένες κατά ηλικία (p=0.891), εκπαίδευση (p=0.248), συναισθηματική κατάσταση (p=0.408) και νοητικές ικανότητες που εξετάσθηκαν. Η πειραματική ομάδα συμμετείχε στη μη φαρμακευτική θεραπεία της Νοερής Απεικόνισης για 6 μήνες ενώ, η ομάδα ελέγχου δεν συμμετείχε σε κανενός είδους παρέμβαση για πρακτικούς λόγους. Ετοιμάστηκαν για το επόμενο εξάμηνο. Η νευροψυχολογική εκτίμηση διενεργήθηκε πριν την έναρξη της παρέμβασης, στο τέλος της παρέμβασης και 4 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης. Αποτελέσματα: Κατά το τέλος της παρέμβασης η πειραματική ομάδα είχε καλύτερη επίδοση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου στην εκτελεστική λειτουργία (p<=0.047), στη μνήμη (p<=0.040), στη γλώσσα (p=0.036), στην προσοχή (p<=0.039), στη συνολική νοητική επίδοση (p<=0.037), καθώς και στη συναισθηματική κατάσταση (p=0.005). Η πειραματική ομάδα βελτιώθηκε σε σχέση με την κατάσταση κατά την έναρξη του προγράμματος σε ικανότητες λεκτικής μνήμης (p=0.016), στη γλώσσα (p<=0.034), στην οπτική αντίληψη (p=0.031) και οπτική μνήμη (p=0.034), στη συνολική νοητική επίδοση (p<=0.046), στην κατάθλιψη (p<=0.031) και στην καθημερινή λειτουργικότητα (p=0.005). Τέσσερις μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης, η πειραματική ομάδα κρατούσε σταθερές τις επιδόσεις της, βελτίωσε περαιτέρω ικανότητες λεκτικής μνήμης (p=0.013) και γλώσσας (p<=0.016), και παρουσίασε νέα βελτίωση σε ικανότητες προσοχής (p=0.011) και ταχύτητας αντίδρασης (p=0.017). Αντιθέτως, η αντίστοιχη ομάδα ελέγχου, 10 μήνες μετά από την αρχική τους εκτίμηση, παρουσίασε μόνο σταθερότητα στη νοητική, λειτουργική, και συναισθηματική επίδοση. Συμπέρασμα: Η θεραπεία της Νοερής Απεικόνισης μέσα από τη χρήση τεχνικών χαλάρωσης βοήθησε τους συμμετέχοντες στην καταπολέμηση των συμπτωμάτων κατάθλιψης και στη βελτίωση τόσο των νοητικών, όσο και των λειτουργικών τους διαταραχών. Εγκέφαλος 2010, 47(1):23-36.

Λέξεις κλειδιά: Ήπια νοητική διαταραχή, άγχος, νοερή απεικόνιση, τεχνικές χαλάρωσης.

Εισαγωγή

Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι ο μέσος όρος ζωής των ηλικιωμένων συνεχώς αυξάνεται. Ζούμε σε έναν κόσμο, όπου ο συνολικός πληθυσμός της γης γηράσκει. Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι το ποσοστό των ηλικιωμένων ανθρώπων σε όλο τον κόσμο έχει αυξηθεί από 8% που ήταν το 1950 σε 10% για το 2000. Η αύξηση αυτή αναμένεται να συνεχιστεί και ο πληθυσμός των ηλικιωμένων ανθρώπων να φτάσει το 21% του συνολικού πληθυσμού της γης το 2050¹. Με την αύξηση του μέσου όρου της προσδοκώμενης ζωής του ανθρώπου, εγκεφαλικές δυσλειτουργίες και σύνδρομα όπως η άνοια και η Ήπια Νοητική Διαταραχή (ΗΝΔ), τείνουν να πάρουν μορφή επιδημίας και μονοπωλούν συνεχώς το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας. Η ΗΝΔ εμφανίζεται συνήθως πριν από την έναρξη της άνοιας και από πολλούς επιστήμονες θεωρείται ο προθάλαμός της.² Χαρακτηρίζεται από υποκειμενικά μνημονικά παράπονα, και από αντικειμενική έλλειψη στην επεισοδιακή και εργαζόμενη μνήμη. Ωστόσο, οι σύνθετες καθημερινές δραστηριότητες δεν διαταράσσονται καθόλου ή μόνον ελάχιστα και δεν υπάρχουν άλλοι λόγοι για τη νοητική έλλειψη (Petersen, 2001). Η νοητική ανεπάρκεια που παρατηρείται στον ασθενή με ΗΝΔ δεν είναι αρκετά σοβαρή ώστε να πληροί τα κριτήρια της άνοιας³. Οι ασθενείς με ΗΝΔ είναι πιθανό ότι μεταπίπτουν σε Νόσο Αlzheimer με ρυθμό 10-15% το χρόνο, ενώ ο αντίστοιχος αριθμός των φυσιολογικών ηλικιωμένων που μεταπίπτει σε άνοια υπολογίζεται σε 1-2%⁴.

Η συναίσθηση των αλλαγών στη νοητική τους κατάσταση προκαλεί στους ασθενείς με ΗΝΔ αισθήματα ανασφάλειας και άγχους⁵. Η αγχώδης διαταραχή σχετίζεται με το γήρας και συχνά χαρακτηρίζεται από κρίσεις αδικαιολόγητου άγχους⁶. Το άγχος που είναι πιθανόν να βιώνουν οι ηλικιωμένοι, σχετίζεται με πιθανές ασθένειες ή ακόμη και με το θάνατο που φυσιολογικά πλησιάζει λόγω ηλικίας. Το άγχος είναι επίσης, μια συνηθισμένη συναισθηματική διαταραχή όχι μόνο στην ΗΝΔ, αλλά και στην ήπια άνοια τύπου Alzheimer's και στην αγγειακή άνοια^7-9. Περίπου το 38% των ασθενών με νόσο Alzheimer και το 72% με αγγειακή άνοια παρουσιάζουν συμπτώματα αγχώδους διαταραχής¹⁰. Το άγχος που βιώνουν είναι πιθανό να σχετίζεται με μικρό εισόδημα και κακή ποιότητα ζωής¹¹.

Το άγχος θεωρείται παράγοντας κινδύνου για την άνοια¹². Συχνά θεωρείται ότι πυροδοτεί την εμφάνιση καταθλιπτικών επεισοδίων και πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι το άγχος παίζει έναν σημαντικό ρόλο στην έναρξη και την εξέλιξη της παθολογίας της άνοιας τύπου Alzheimer¹³. Πολύ συχνά, πριν την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων της άνοιας παρατηρείται η ύπαρξη κάποιου στρεσσογόνου γεγονότος¹⁴ και είναι πιθανόν η αγχώδης διαταραχή που το ακολουθεί να επηρεάσει αρνητικά την εξέλιξή της άνοιας (Sotiropoulos et al., 2008). Τα αυξημένα επίπεδα άγχους που βιώνουν οι ασθενείς με άνοια οδηγούν στην έκκριση υψηλών επιπέδων γλυκοκορτικοειδών. Τα αυξημένα επίπεδα γλυκοκορτικοειδών στον οργανισμό είναι δυνατόν να επηρεάσουν τη φυσιολογική λειτουργία του ιππόκαμπου, με αποτέλεσμα την αύξηση της συγκέντρωσης της αποθήκευσης του τύπου ΙΙ των γλυκοκορτικοειδών στις περιοχές CA1 και CA3¹⁵, και αυτό έχει ως αποτέλεσμα τις διαταραχές στη μνήμη¹⁶. Διαταράσσεται η οργάνωση της μνήμης και οι αναμνήσεις χάνουν την συνοχή τους. Έρευνες δείχνουν πως η μείωση του άγχους, είναι δυνατό να συνδέεται με βελτίωση της προσοχής και της μνημονικής επίδοσης^17,18.

Μελέτες αναφέρουν (Τσολάκη, 1997, Reisberg, 1986) πως οι ασθενείς με άνοια αλλά και ΗΝΔ εκδηλώνουν αγχώδεις αντιδράσεις, για ενδιαφέροντα τα οποία πριν από τη νόσηση περίοδο, δεν φαινόταν να τους απασχολούν. Το άγχος που βιώνουν πηγάζει από τη συνειδητοποίηση της απώλειας των νοητικών τους ικανοτήτων, τους φόβους για την εξέλιξη της κατάστασης, και αρνητικά συναισθήματα. Οι ασθενείς αυτοί είναι σε θέση να αντιληφθούν τις μνημονικές τους ελλείψεις και αισθάνονται πως η έκπτωση των ικανοτήτων τους, διαφοροποιεί την εικόνα που είχαν για τον εαυτό τους. Νιώθουν αβεβαιότητα για την εξέλιξη της νοητικής τους κατάστασης και φοβούνται πως αυτή θα επιδεινωθεί ή θα χάσουν τον έλεγχο του νου τους. Ακόμη, με το πέρασμα του χρόνου οι ασθενείς αντιλαμβάνονται ότι η πορεία της υγείας τους είναι επιδεινούμενη κι έτσι συχνά βιώνουν αισθήματα λύπης και απογοήτευσης, τα οποία έχουν ως αποτέλεσμα, την αύξηση του άγχους τους, όσον αφορά την πορεία της ασθένειας και το μέλλον τους. Τέλος, η κοινωνική απομόνωση αλλά και η κακή σχέση ασθενών με περιθάλποντες, η οποία μπορεί να φτάσει μέχρι το σημείο της επιθετικότητας (λεκτικής ή σωματικής), αποτελεί μια επιπρόσθετη πηγή άγχους¹⁹ (Ballard et al., 1994).

Είναι γνωστό πως οι συμπεριφορές και τα συναισθήματά μας είναι ικανά να καταστρέψουν τα νευρικά κύτταρα αλλά και να διευκολύνουν την αναγέννησή τους²⁰. Η καταστροφή των νευρώνων καθώς και η απώλεια των νευρικών κυττάρων, που προκύπτουν από διάφορες βιολογικές αιτίες²¹, αλλά και από περιορισμούς που θέτει η γήρανση²², έχουν ως αποτέλεσμα συνέπειες στη νοητική και λειτουργική κατάσταση των ηλικιωμένων ασθενών²³. Επειδή σε κάποιες περιοχές του εγκεφάλου, όπως συμβαίνει στον ιππόκαμπο, οι νευρώνες έχουν τη δυνατότητα νευρογένεσης ακόμα και κατά την ενήλικη ζωή του ανθρώπου,^24,25 κι επειδή η πλαστικότητα του εγκεφάλου υπάρχει σε κάποιο ποσοστό κατά τη γήρανση (Gould et al., 1999), τίθεται ως νέος επιστημονικός στόχος η νευροψυχολογική αποκατάσταση των ατόμων με ΗΝΔ ή άνοια. Έτσι λοιπόν, μέσα από τη συστηματική και έντονη άσκηση με την παροχή νέας εμπειρίας στον εγκέφαλο είναι δυνατόν να προωθήσουμε τη γνωστική αποκατάσταση του ατόμου (Gould, 1999).

Η Νοερή Απεικόνιση είναι μια διεργασία που χρησιμοποιείται στις προσπάθειες γνωστικής αποκατάστασης^26,27 κυρίως σε ασθενείς μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Υπάρχουν δύο τύποι νοερής εικόνας, η ιδεατή και η εσωτερική. Ο τύπος της νοερής εικόνας που χαρακτηρίζει περισσότερο τους ενήλικες είναι η εσωτερική, η οποία ορίζεται ως η εικόνα που μπορούμε όλοι φανταστούμε αρκεί να μας το ζητήσουν. Αν για παράδειγμα μας ζητηθεί να φανταστούμε την εικόνα μιας όμορφης παραλίας, ο καθένας από εμάς, διαθέτει ένα γνωστικό σχήμα για την παραλία, επομένως είναι σε θέση να τη φανταστεί με όλες τις λεπτομέρειές της. Και μάλιστα, ο καθένας ανάλογα με τις εμπειρίες και τα βιώματά του, θα δημιουργήσει μια διαφορετική νοερή εικόνα. Για πολλούς η νοερή εικόνα είναι μια εσωτερική σκέψη, το να βλέπουμε δηλαδή αυτό το οποίο σκεφτόμαστε. Οι νοερές εικόνες και η φαντασία συνδέονται και μοιράζονται κοινά χαρακτηριστικά με το μηχανισμό της αντίληψης. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η εκπαίδευση στη χρήση της νοερής εικόνας, βελτιώνει σημαντικά τη μνήμη²⁸. Αν και υπάρχουν πολλές αντιρρήσεις για το ότι το σύστημα της μνήμης βασίζεται αποκλειστικά στις νοερές εικόνες, φαίνεται πως κάτω από ειδικές συνθήκες οι άνθρωποι χρησιμοποιούν ένα τύπο εικονικής αναπαράστασης προκειμένου να επιλύσουν ένα πρόβλημα. Έρευνες έχουν αποδείξει ότι η νοερή απεικόνιση παίζει έναν πολύ σημαντικό και κεντρικό ρόλο στη μνήμη^29,30, στις σκέψεις και στα κίνητρα³¹. Εμπλέκεται κυρίως σε οπτικοχωρικές ικανότητες και στην παραγωγική σκέψη και αποτελεί το σημασιολογικό υπόβαθρο της γλώσσας. Σύμφωνα με την ψυχοσωματική προσέγγιση η νοερή απεικόνιση είναι η διανοητική εργασία η οποία χρησιμοποιεί κι ενεργοποιεί τις αισθήσεις. Η χρήση της νοερής απεικόνισης σαν τεχνικής μείωσης του άγχους, βασίζεται στην αρχή ότι σώμα και νους είναι άρρηκτα συνδεδεμένα³². Επομένως οι αλλαγές που συμβαίνουν σε φυσικό επίπεδο προκαλούν αλλαγές και σε νοητικό επίπεδο και το αντίστροφο. Δηλαδή, κάθε δημιουργούμενη ευχάριστη νοερή εικόνα επιδρά στο φυσικό επίπεδο με αποτέλεσμα τη βαθιά χαλάρωση σώματος και νου με σκοπό τη μείωση του άγχους^33,34. Η νοερή απεικόνιση έχει σαν στόχο τη χαλάρωση του εγκεφάλου, την εξάσκηση της δημιουργικής φαντασίας αλλά και τη βελτίωση της ικανότητας συγκέντρωσης και μνήμης^35,26,27 (Yates, 1966. Paivio, 1986).

Αλλαγές στην ψυχολογική διάθεση του ατόμου, όπως η αντιμετώπιση του άγχους και της κατάθλιψης, μπορεί να συντελέσει ώστε να αντιμετωπιστούν και οι διαταραχές στις νοητικές λειτουργίες. Επειδή, σύμφωνα με το βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο³⁸, η υγεία είναι μια ολότητα όπου η σωματική, νοητική και συναισθηματική υπόσταση του ατόμου λειτουργούν συνολικά και αλληλεπιδρούν μεταξύ τους, θεωρήθηκε ότι μια μη φαρμακευτική θεραπεία με Νοερή Απεικόνιση υπό την επίδραση χαλάρωσης μπορεί να βελτιώσει τόσο την ψυχολογική και συναισθηματική κατάσταση του ηλικιωμένου με ΗΝΔ, όσο και τη νοητική ή λειτουργική του επίδοση.

Κύριος στόχος της θεραπείας ήταν η ενίσχυση της ψυχολογικής κατάστασης των συμμετεχόντων, η αναχαίτιση της νοητικής έκπτωσης ή η βελτίωση των προσβεβλημένων νοητικών ικανοτήτων καθώς και η συνακόλουθη βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας μέσα από τη συμμετοχή τους στη μη φαρμακευτική θεραπεία Νοερής Απεικόνισης κάτω από συνθήκες χαλάρωσης. Πιο συγκεκριμένα υποτέθηκε ότι η πειραματική ομάδα με ΗΝΔ θα παρουσίαζε βελτίωση στις νοητικές λειτουργίες και στη συναισθηματική της κατάσταση, σε αντίθεση με την αντίστοιχη ομάδα ελέγχου στο ίδιο χρονικό διάστημα. Επιπρόσθετα, η βελτίωση αυτή θα συνεχιζόταν μετά από 4 μήνες παρά την απουσία της άσκησης, αφού θα ενεργούσε η παγίωση της νέας γνώσης και η γενίκευσή της σε άλλες νοητικές περιοχές.

ΜΕΘΟΔΟΣ

Συμμετέχοντες

Οι συμμετέχοντες στην έρευνα ήταν επισκέπτες των κέντρων ημέρας της Ελληνικής Εταιρείας Νόσου Alzheimer και Συγγενών Διαταραχών, από την ευρύτερη περιοχή της Θεσσαλονίκης. Το σχέδιο έρευνας, περιλάμβανε μια πειραματική ομάδα ασθενών με ΗΝΔ, καθώς και μια αντίστοιχη ομάδα ελέγχου. Για τη διάγνωση της ΗΝΔ τηρήθηκαν τα κριτήρια των Petersen et al. (2001). Η πειραματική ομάδα αποτελούνταν από 8 γυναίκες, μέσης ηλικίας 62.62 (12.67) ετών, με μέση εκπαίδευση 12.50 (4.81) έτη, με μέσο όρο MMSE 27.62 (ΤΑ=2.50), BDI 20.71 (10.99), BAI 20.42 (16.88), και GDS 7.71 (2.81). Η αντίστοιχη ομάδα ελέγχου περιελάμβανε 7 γυναίκες, μέσης ηλικίας 63.57 (13.46) ετών, με μέση εκπαίδευση 9.28 (5.49) έτη, με μέσο όρο MMSE 24.42 (1.81), και GDS 6.85 (1.34). Σύμφωνα με τη δοκιμασία t-test (Πίνακας 1), τόσο η πειραματική όσο και η ομάδα ελέγχου ήταν εξισωμένες ως προς τα έτη εκπαίδευσης (p=0.248), την ηλικία (p=0.891), την επίδοση στη δοκιμασία MMSE (p=0.077), και την κατάθλιψη (GDS p=0.408). Επίσης, υπήρχε εξίσωση μεταξύ των ομάδων και ως προς τις νοητικές ικανότητες που εξετάσθηκαν για τις ανάγκες της μελέτης, σύμφωνα με τη μη παραμετρική δοκιμασία Mann-Whitney, και οι οποίες παρουσιάζονται στον Πίνακα 2.

Κριτήρια επιλογής του δείγματος

Τα άτομα που επιλέχθηκαν τόσο για την πειραματική ομάδα όσο και την ομάδα ελέγχου πληρούσαν κάποια προκαθορισμένα κριτήρια. Είχαν εναισθησία, μπορούσαν δηλαδή να αντιληφθούν τις μνημονικές ελλείψεις τους και είχαν επίδοση στη δοκιμασία MMSE >=24. Δεν παρουσίαζαν άλλα συμπεριφορικά ή ψυχιατρικά συμπτώματα, πλην της κατάθλιψης ή της αγχώδους διαταραχής. Διατηρούσαν όλες ικανοποιητικές αισθησιο-κινητικές ικανότητες, και τόσο η πειραματική όσο και η ομάδα ελέγχου δεν έπαιρναν φαρμακευτική αγωγή που να περιλαμβάνει αναστολείς χολινεστεράσης, αλλά ούτε και φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση του άγχους ή της κατάθλιψης. Οι συμμετέχουσες δεν είχαν διαταραχή στην κατανόηση ούτε στην παραγωγή του λόγου. Όλες συμμετείχαν εθελοντικά και υπέγραψαν έντυπο συναίνεσης, αφού ενημερώθηκαν για τους στόχους της μελέτης, τα προσδοκώμενα αποτελέσματα και την τήρηση του απορρήτου των προσωπικών δεδομένων.

Διαδικασία

Η πειραματική ομάδα συμμετείχε στο πρόγραμμα της νοερής απεικόνισης κάτω από τις ίδιες συνθήκες για 6 μήνες, με εβδομαδιαίες συνεδρίες, που η κάθε μία διαρκούσε 90 λεπτά. Η ομάδα ελέγχου δεν έλαβε μέρος στη θεραπεία της Νοερής Απεικόνισης, ούτε σε κάποιο άλλο πρόγραμμα γνωστικής αποκατάστασης ή ψυχοθεραπευτικής στήριξης για πρακτικούς λόγους. Η ομάδα ελέγχου θα ακολουθούσε το ίδιο πρόγραμμα μετά το τέλος του προγράμματος της πειραματικής ομάδας. Όλοι οι συμμετέχοντες στην άσκηση εξετάσθηκαν με τις ίδιες νευροψυχολογικές δοκιμασίες πριν από την έναρξη της παρέμβασης, 6 μήνες μετά, κατά την ολοκλήρωση της παρέμβασης, και 4 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης. Μέσα από τη σύγκριση των επιδόσεων στις τρείς επαναληπτικές μετρήσεις διαπιστώθηκε η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης για τους συμμετέχοντες στη θεραπεία, καθώς και η διάρκεια διατήρησης της ωφέλειας που προέκυψε από αυτήν. Τα άτομα των ομάδων ελέγχου, ελέγχθηκαν νευροψυχολογικά επίσης, με 3 επαναληπτικές μετρήσεις. Η πρώτη αφορούσε την πρώτη τους εκτίμηση, η δεύτερη πραγματοποιήθηκε 6 μήνες μετά την αρχική τους εξέταση, ενώ η τρίτη πραγματοποιήθηκε 10 μήνες μετά την αρχική τους εξέταση, προκειμένου να διαπιστωθεί η εξέλιξη της νοητικής και λειτουργικής τους επίδοσης στο χρόνο.

ΜΕΘΟΔΟΣ

Για την νευροψυχολογική αξιολόγηση στις τρεις μετρήσεις της μελέτης χρησιμοποιήθηκαν δοκιμασίες που εξετάζουν:

1. Καθημερινή λειτουργικότητα

Η Κλίμακα Λειτουργικής Νοητικής Εκτίμησης (Functional Cognitive Assessment Scale-FUCAS)³⁹, για την άμεση εκτίμηση της εκτελεστικής λειτουργίας στις καθημερινές δραστηριότητες.

Η Κλίμακα Λειτουργικής Αξιολόγησης των Συμπτωμάτων Άνοιας (Functional Rating Scale of Symptoms of Dementia-FRSSD) για την έμμεση εξέταση της καθημερινής λειτουργικότητας⁴⁰.

2. Νοητική επίδοση

Σύντομη Εξέταση της Νοητικής Κατάστασης (Mini Mental State Examination-MMSE) για την αξιολόγηση του γενικού γνωστικού επιπέδου^41,42.

Noητική Εκτίμηση του Μόντρεαλ (Montreal Cognitive Assessment, MοCA). Σύντομη συστοιχία σφαιρικής εκτίμησης της νοητικής κατάστασης, ευαίσθητη στην ταξινόμηση των ασθενών με ΗΝΔ⁴³.

CAMCOG. Η δοκιμασία CAMCOG αποτελεί μια επιμέρους ενότητα της Εξέτασης των Ανώτερων Noητικών Λειτουργιών για την Τρίτη Ηλικία^44,45.

WAIS-R. Από την αναθεωρημένη κλίμακα νοημοσύνης του Wechsler για ενήλικες⁴⁶, χρησιμοποιήθηκαν οι υποδοκιμασίες: Ομοιότητες, Προχωρητική μνήμη, Οπισθοχωρητική μνήμη και Κώδικες.

Δοκιμασία Λεκτικής Ροής ΧΣΑ (Verbal Fluency FAS). Είναι μια δοκιμασία ευαίσθητη σε μετωπιαία δυσλειτουργία και σε πρώιμο στάδιο σημασιολογικής διαταραχής⁴⁷.

Δοκιμασία Οπτικο-Νοητικής Ιχνηλάτησης (Trail-making Test, part A, part B)^48,49. Χρησιμοποιήθηκε στη διαγνωστική διαδικασία, διότι αξιολογεί ικανότητες προσοχής, οπτικοκινητικής ταχύτητας, οπτικής ανίχνευσης, επεξεργασία πληροφοριών, νοητική ευελιξία, συγκέντρωση και αφαιρετική σκέψη⁵⁰.

Δοκιμασία Ακουστικής-Λεκτικής Μάθησης του Rey (Rey Auditory-Verbal Learning Test-RAVLT). Η δοκιμασία αυτή μετράει το άμεσο μνημονικό πεδίο, μας παρέχει μια καμπύλη μάθησης, και τη χρήση ή όχι στρατηγικών μάθησης και αποκαλύπτει τάσεις παρεμβολής και σύγχυσης, ενώ μετράει βραχύχρονη και μακρόχρονη συγκράτηση.⁵¹

Δοκιμασία PYRAMIDS AND PALM TREES. Εξετάζει την ικανότητα του ατόμου να έχει πρόσβαση σε λεπτομερή σημασιολογική γνώση μέσα από λέξεις και από εικόνες^52,53.

Συμπεριφορική Δοκιμασία Μνήμης Rivermead (Rivermead Behavioural Memory Test-RBMT). Στην έρευνα χρησιμοποιήθηκε μόνον η υποδοκιμασία της ιστορίας (άμεση και καθυστερημένη ανάκληση)^54,55.

Δοκιμασία Καθημερινής Προσοχής (Test of Every Day Attention-ΤΕΑ). Είναι εξέταση της προσοχής που ανιχνεύει διαφορετικούς τύπους ελλειμματικής λειτουργίας της, σε οικολογικά έγκυρες δραστηριότητες .

Δοκιμασία της Σύνθετης Φιγούρας του Rey (Rey Ostereith Complex Figure Test-ROCFT). Μια πολύπλοκη φιγούρα που έχει σχεδιαστεί για να εξετάσει την αντιληπτική οργάνωση, την οπτική μνήμη, τη χωρική κατασκευή και το σχεδιασμό στον τραυματισμένο εγκέφαλο ασθενών^58,59.

Δοκιμασία STROOP. Εξετάζει την επίδραση της παρεμβολής που έχει μια αυτόματη διαδικασία (η ανάγνωση λέξεων) σε μια διαδικασία που απαιτεί περισσότερη προσπάθεια (π.χ., η κατονομασία των χρωμάτων, στα οποία είναι γραμμένες οι λέξεις)⁶⁰.

Δοκιμασίες κινητικής ακολουθίας (Alternating Hand Movements). Χρησιμοποιούνται για να εντοπισθούν βλάβες στην ικανότητα να αναπαράγει κανείς κινήσεις σε καθορισμένη ακολουθία⁶¹.

Δοκιμασία Κατονομασίας της Βοστώνης (Βoston Naming Test-BNT). Εξετάζει την ικανότητα κατονομασίας και περιλαμβάνει 60 εικόνες αντικειμένων .

3. Συναισθηματική κατάσταση

Δοκιμασία αξιολόγησης της κατάθλιψης (Beck Depression Inventory, BDI). Εξετάζει χαρακτηριστικές συμπεριφορές και συμπτώματα της κατάθλιψης. Αποτελείται από 21 ερωτήσεις διερεύνησης της συναισθηματικής κατάστασης⁶².

Δοκιμασία αξιολόγησης του άγχους (Beck Anxiety Inventory, BAI). Αποτελείται από 21 ερωτήσεις Είναι ένα όργανο μέτρησης για τη συχνότητα και σοβαρότητα των ψυχοσωματικών συμπτωμάτων που προκαλεί το άγχος⁶⁴.

Η Γηριατρική Κλίμακα Κατάθλιψης (Geriatric Depression Scale-GDS).

Διαδικασία-Φάσεις γνωστικής/ψυχοθεραπευτικής παρέμβασης

Η γνωστική/ψυχοθεραπευτική παρέμβαση ολοκληρώθηκε μέσα από 4 διαδικαστικές φάσεις. Κατά την πρώτη φάση ελήφθη το ιατρικό-κοινωνικό ιστορικό και διενεργήθηκε νευρολογική και νευροψυχολογική εκτίμηση. Στη δεύτερη φάση, ο περιθάλπων και ο υποψήφιος ασκούμενος ενημερώθηκαν για τη χρησιμότητα της μη φαρμακευτικής θεραπείας. Αφού συμφώνησαν να συμμετέχουν στο πρόγραμμα, συζητήθηκαν οι στόχοι και οι υποχρεώσεις των συμμετεχόντων και των θεραπευτών και ξεκίνησε η άσκηση.

Στην τρίτη φάση, αφού ολοκληρώθηκε το θεραπευτικό πρόγραμμα, διενεργήθηκε νευροψυχολογική εκτίμηση των ασκηθέντων και της ομάδας ελέγχου. Τα δεδομένα αυτά μαζί με τα δεδομένα της νευροψυχολογικής εξέτασης, που έγινε πριν την εκκίνηση της παρέμβασης, επεξεργάστηκαν με στατιστική ανάλυση. Έτσι, διαπιστώθηκε αν η παρέμβαση επέδρασε στις νοητικές και λειτουργικές ικανότητες των ασκηθέντων και ποια ήταν η εξέλιξη της ομάδας ελέγχου στο ίδιο διάστημα. Στην τέταρτη φάση, έξι μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης, έγινε επαναληπτικός νευροψυχολογικός έλεγχος και στις δύο ομάδες. Ο έλεγχος αυτός έδωσε στοιχεία για το βαθμό διατήρησης της ωφέλειας, που είχε προκύψει από την άσκηση στο τέλος της θεραπείας, για την πειραματική ομάδα, καθώς και την πορεία της νοητικής και ψυχολογικής κατάστασης της ομάδας ελέγχου στο ίδιο διάστημα.

Θεραπευτικό πρόγραμμα

Η παρέμβαση διεκπεραιωνόταν σε έναν χώρο με χαμηλό φωτισμό και περιορισμένο φυσικό θόρυβο, με χαλαρωτική μουσική σε συγκεκριμένες συχνότητες, αλλά και με την αίσθηση ευχαρίστησης από συγκεκριμένα αιθέρια έλαια, που ενδείκνυνται για τη χαλάρωση του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) και τη μείωση των συμπεριφορικών διαταραχών, όπως είναι η επιθετικότητα. Ο θεραπευτής και η ομάδα ήταν πάντα σταθεροί και δινόταν η απαιτούμενη προσοχή, ώστε ο ασκούμενος να αισθάνεται άνετα στον περιβάλλοντα χώρο. Οι συμμετέχοντες ασκούμενοι, έρχονταν σε κοινωνική επαφή μεταξύ τους, πριν, κατά τη διάρκεια και μετά τη θεραπευτική συνεδρία, οπότε και αντάλλαζαν απόψεις και εντυπώσεις επ' αυτής.

Το πρόγραμμα σχεδιάσθηκε αντιμετωπίζοντας το άτομο σαν ολότητα, που διαθέτει σώμα, νου και ψυχή. Χρησιμοποιήθηκαν τεχνικές της γνωστικής-συμπεριφορικής προσέγγισης, όπως η Προοδευτική Νευρομυϊκή Χαλάρωση (ΠΝΧ), ασκήσεις αναπνοής, η αυτογενής χαλάρωση, η νοερή απεικόνιση καθώς και ο χορός σε συνδυασμό με ήπιες σωματικές ασκήσεις που ενεργοποιούν το νου. Οι συγκεκριμένες τεχνικές προτιμήθηκαν προκειμένου να επιτευχθεί χαλάρωση και ανακούφιση του κεντρικού και του περιφερικού νευρικού συστήματος, παράλληλα με μια συστηματική και δομημένη ενεργοποίηση του συναισθήματος και των νοητικών ικανοτήτων και επειδή θεωρήθηκαν κατάλληλες για ασθενείς με ΗΝΔ. Έχει διαπιστωθεί από έρευνες ότι αυτές οι συμπεριφορικές τεχνικές έχουν θετική επίδραση στη θεραπεία του κλινικού άγχους^67-70, στη θεραπεία της ψυχολογικής διέγερσης⁷¹, στη βελτίωση της μνήμης και της λεκτικής ευχέρειας⁷², στη θεραπεία των συμπτωμάτων εχθρότητας⁷³, στη θεραπεία της αϋπνίας (Borkovec & Slides, 1979), καθώς και στη θεραπεία του χρόνιου πόνου⁷⁴.

Το πρόγραμμα των τεχνικών χαλάρωσης ξεκινούσε με τις ασκήσεις αναπνοής. Οι ασθενείς σχημάτιζαν έναν κύκλο, έκλειναν τα μάτια τους και δέχονταν καθοδηγούμενη παθητική νοερή απεικόνιση σε συνδυασμό με ασκήσεις αναπνοής τριών βημάτων. Το πρώτο βήμα περιλάμβανε βαθιά εισπνοή από τη μύτη, και δημιουργία μιας νοερής εικόνας μέσω της οποίας συμβολοποιούσαν τις αρνητικές σκέψεις. Στο δεύτερο βήμα ζητούνταν από τον ασθενή να κρατήσει την αναπνοή του και τη νοερή εικόνα επίσης, ενώ στο τρίτο βήμα γινόταν εκπνοή από το στόμα και αλλαγή των αρνητικών σκέψεων και συναισθημάτων με θετικότερα και πιο λειτουργικά.

Η ΠΝΧ είναι η δεύτερη τεχνική που ακολουθήθηκε. Στηρίζεται στην αρχή ότι το άγχος εκφράζεται μέσω της μυϊκής έντασης⁷⁵. Η μείωση της μυϊκής αντίδρασης, οδηγεί στη μείωση του βιώματος του άγχους. Σκοπός της εφαρμογής της συγκεκριμένης τεχνικής ήταν να αποβληθεί από το σώμα κάθε ένταση και ο μυϊκός τόνος να αγγίξει το μηδέν. Η εκπαίδευση στην ΠΝΧ, συνέβαλε ώστε να μάθουν οι ασκούμενοι να συνειδητοποιούν την αίσθηση της μυϊκής έντασης και να τη διακρίνουν από αυτή της χαλάρωσης. Η μυϊκή ένταση έχει στενή συνάφεια με την κατάσταση στην οποία βρίσκεται ο νους και η μείωση της μυϊκής έντασης, συνοδεύεται από νοητική χαλάρωση. Έτσι, το άτομο νιώθει χαλαρό έχει την αίσθηση του αυτοελέγχου και δεν αφήνεται να καταληφθεί από υπερβολικά επίπεδα άγχους . Τέλος η τεχνική της ΠΝΧ προωθεί τη βαθιά χαλάρωση του σώματος, και αποτελεί προαπαιτούμενο για επιτυχή νοερή απεικόνιση.

Η αυτογενής χαλάρωση ήταν η τρίτη τεχνική που εφαρμόστηκε. Στόχος της παρούσας τεχνικής ήταν να επιτευχθεί βαθιά χαλάρωση του σώματος αλλά και του νου, μέσα από ένα νοερό ταξίδι του ασκούμενου πάνω στο ίδιο του το σώμα. Η άσκηση αυτή ήταν εύκολη και γρήγορη, καθώς δεν απαιτούσε την εστίαση σε συνθήκες έντασης, αλλά τοποθετούσε το άτομο κατευθείαν σε κατάσταση χαλάρωσης. Η τεχνική αυτή ενδείκνυται για ηλικιωμένους με κινητικά προβλήματα και προκαλεί φυσιολογικές αλλαγές στην αναπνοή, στην καρδιά, στους μύες και στα αγγεία του αίματος⁷⁷. Στόχος είναι να γίνει μια καλά μαθημένη και αυτόματη διαδικασία μέσα από τη συνεχή χρήση της (Schulz, 1973).

Το μεγαλύτερο και σημαντικότερο μέρος του προγράμματος αποτέλεσε η νοερή απεικόνιση, η οποία ασκούσε νοητικές λειτουργίες και ταυτόχρονα λειτουργούσε ψυχοθεραπευτικά. Κατά τη διάρκεια της εφαρμογής της νοερής απεικόνισης, ο θεραπευτής περιέγραφε όμορφα τοπία και καλούσε τους ασκούμενους να φανταστούν με κλειστά μάτια τα τοπία αυτά κι έπειτα να δημιουργήσουν οι ίδιοι καινούριες εικόνες. Επειδή η φαντασία συνδέεται με τα συναισθήματα και το άγχος⁷⁸, οι εικόνες που δημιουργούσαν οι συμμετέχουσες ήταν συναισθηματικά φορτισμένες, είτε αρνητικά είτε θετικά. Αυτές οι ίδιες εικόνες και συναισθήματα γινόταν αντικείμενο συμβολικής ανάλυσης. Έτσι μέσω αυτής της διαδικασίας επιτυγχανόταν ο εντοπισμός και η ανάκληση ασυνείδητων απεικονίσεων του ατόμου και μέσα από τις νοερές εικόνες, το άτομο μάθαινε να διαχειρίζεται το άγχος του⁷⁹.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στατιστική ανάλυση

Για τη στατιστική ανάλυση των δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν μη παραμετρικές στατιστικές δοκιμασίες, αφού σύμφωνα με τον έλεγχο Kolmogorov-Smyrnov, οι περισσότερες μεταβλητές κατά τις δύο μετρήσεις δηλαδή, πριν την παρέμβαση και μετά, σε ένα αθροιστικό δείγμα (Πειραματική και Ελέγχου) δεν ακολουθούσαν κανονική κατανομή. Επίσης, οι ομάδες μεταξύ των οποίων θα γίνονταν οι συγκρίσεις των επιδόσεων περιλάμβαναν μικρό αριθμό συμμετεχόντων. Το στατιστικό πακέτο που χρησιμοποιήθηκε ήταν το SPSS 15.0.

Σε πρώτη φάση, για την αξιολόγηση της νοητικής ικανότητας και λειτουργικότητας των ομάδων αυτών χρησιμοποιήθηκαν βασικές αρχές της περιγραφικής στατιστικής (μέσοι όροι, τυπική απόκλιση) με τον έλεγχο Cruskal Wallis και στη συνέχεια έγινε στατιστικός έλεγχος Wilcoxon (για 2 σχετιζόμενα δείγματα) για ενδοομαδικές συγκρίσεις, και ο έλεγχος Mann-Whitney (για 2 ανεξάρτητα δείγματα) για διομαδικές συγκρίσεις επιδόσεων. Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας ορίστηκε το p <0.05.

Διομαδική σύγκριση επιδόσεων μεταξύ πειραματικής ομάδας-ομάδας ελέγχου πριν και μετά την παρέμβαση

Κατά την 1η εκτίμηση, πριν από την έναρξη της παρέμβασης, η σύγκριση των επιδόσεων της πειραματικής και της ομάδας ελέγχου με ΗΝΔ, με την εξειδικευμένη συστοιχία των δοκιμασιών που αναφέρθηκαν (βλέπε: Εργαλεία-Μετρήσεις), έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά μεταξύ τους.

Η ίδια διομαδική σύγκριση, στη φάση της 2ης εκτίμησης, αμέσως μετά το τέλος της παρέμβασης, έδειξε ότι η πειραματική ομάδα είχε καλύτερη επίδοση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, στην ανάκληση παλαιών πληροφοριών CAMCOG (p= 0.040), στη συνολική μνημονική ικανότητα CAMCOG (p=0.037), στην προσοχή CAMCOG (p=0.021), στην κατανόηση γραπτού λόγου CAMCOG (p=0.033) στις οπτικοχωρικές κατασκευαστικές ικανότητες CAMCOG (p=0.025) και στη συνολική νοητική επίδοση CAMCOG (p=0.037). Επίσης, στατιστικά σημαντική διαφορά υπέρ της πειραματικής ομάδας διαπιστώθηκε στη συγκέντρωση FRSSD (p=0.033) στη συνολική καθημερινή λειτουργικότητα FRSSD (p=0.005), στη λεκτική ευχέρεια ΧΣΑ (p=0.036), στην ταχύτητα σημασιολογικής μη λεκτικής μνήμης PPT (p=0.038), στους κώδικες WAIS-R (p=0.039), στη συνολική νοητική επίδοση MοCA (p=0.037), στην αντιγραφή σύνθετης φιγούρας ROCFT (p=0.047), στην ταχύτητα λεκτικής σημασιολογικής μνήμης BNT (p= 0.038) και στο επίπεδο της κατάθλιψης GDS (p=0.005). Τέλος παρουσιάστηκε τάση διαφοράς μεταξύ των επιδόσεων στον ύπνο FRSSD (p=0.068), στη συγκινησιακή κατάσταση FRSSD (p=0.057), στην άμεση ανάκληση λέξεων RAVT (p=0.051).

Κατά την 3η εκτίμηση, 4 μήνες δηλαδή μετά τη λήξη της παρέμβασης έγινε σύγκριση μεταξύ των επιδόσεων της πειραματικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου με ΗΝΔ, στην οποία διαπιστώθηκε ότι η πειραματική ομάδα δεν εμφάνισε καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά σε σχέση με την ομάδα ελέγχου στις ικανότητες που εξετάσθηκαν (πίνακας 3).

Ενδοομαδική σύγκριση των επιδόσεων της πειραματικής ομάδας μεταξύ των τριών διαδοχικών μετρήσεων

Πραγματοποιήθηκε ενδοομαδική σύγκριση των επιδόσεων της πειραματικής ομάδας πριν από την έναρξη της παρέμβασης, κατά το τέλος της παρέμβασης και 4 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης. Φάνηκε ότι κατά το τέλος της παρέμβασης, σε σχέση με την 1η εκτίμηση, η πειραματική ομάδα είχε βελτιώσει το μέσο όρο λεκτικής ευχέρειας ΧΣΑ (p=0.034), καθυστερημένης ανάκλησης ιστορίας RBMT (p=0.016), αντιγραφής σύνθετης φιγούρας ROCFT (p=0.031), και καθυστερημένης ανάκλησης και αναπαραγωγής σύνθετης φιγούρας ROCFT (p=0.034). Επιπρόσθετα, η πειραματική ομάδα βελτίωσε ικανότητες λεκτικής σημασιολογικής μνήμης χωρίς βοήθεια BNT (p=0.032), συνολική γνωστική επίδοση MοCA (p= 0.046), και επίπεδο κατάθλιψης GDS (p=0.030). Τέλος παρουσιάστηκε τάση διαφοράς μεταξύ των επιδόσεων στις ικανότητες άμεσης ανάκλησης ιστορίας RBΜT (p=0.063), καθώς και στη λεκτική σημασιολογική μνήμη με φωνολογική βοήθεια BNT (p=0.060), στους κώδικες WAIS (p=0.060), στην επιβάρυνση της εκτελεστικής ικανότητας διπλού έργου TEA (p=0.063), στη λεκτική σημασιολογική μνήμη με φωνολογική βοήθεια BNT (p=0.060), και στο επίπεδο της κατάθλιψης BDI (p=0.061).

Όσον αφορά την 3η εκτίμηση που πραγματοποιήθηκε 4 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης, διαπιστώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, σε σχέση με την 1η εκτίμηση, στο ποσοστό παρεμβολής της τάσης για ανάγνωση STROOP (p=0.011), την άμεση ανάκληση λέξεων RAVLT (p=0.013), τη λεκτική σημασιολογική μνήμη χωρίς βοήθεια BNT (p=0.016), τη λεκτική σημασιολογική μνήμη με σημασιολογική βοήθεια BNT (p=0.031), και την ταχύτητα λεκτικής σημασιολογικής μνήμης BNT (p=0.017). Επίσης, παρουσιάστηκε τάση διαφοράς μεταξύ των επιδόσεων στη συνολική γνωστική επίδοση MοCA (p=0.061) και στο επίπεδο της κατάθλιψης GDS (p=0.050).

Ενδοομαδική σύγκριση των επιδόσεων της ομάδας ελέγχου μεταξύ των τριών διαδοχικών μετρήσεων

Για την ομάδα ελέγχου, πραγματοποιήθηκε ενδοομαδική σύγκριση των επιδόσεων μεταξύ της αρχικής τους εκτίμησης, 6 μήνες μετά, καθώς και 10 μήνες μετά την αρχική τους πρώτη εκτίμηση. Δε διαπιστώθηκε καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά επίδοσης, μεταξύ πρώτης και δεύτερης εκτίμησης. Όσον αφορά την τρίτη εκτίμηση, 10 μήνες δηλαδή μετά την αρχική, η ομάδα ελέγχου δεν παρουσίασε επίσης, καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά και οι επιδόσεις παρέμεναν σταθερές.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Στη μελέτη που παρουσιάζεται ο στόχος ήταν η ενίσχυση της ψυχολογικής κατάστασης των συμμετεχόντων και η αναχαίτιση της έκπτωσης των νοητικών λειτουργιών, αλλά και η βελτίωση της καθημερινής λειτουργικότητας, ως άμεση συνέπεια της βελτίωσης της ψυχολογικής κατάστασης. Η διομαδική σύγκριση μεταξύ, πειραματικής και ομάδας ελέγχου με ΗΝΔ έδειξε ότι στην πρώτη εκτίμηση η πειραματική ομάδα δεν υπερείχε της ομάδας ελέγχου σε καμία από τις νοητικές ικανότητες.

Κατά το τέλος της παρέμβασης όμως, καταγράφηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων, καθώς επήλθε βελτίωση σε νοητικές ικανότητες της πειραματικής ομάδας. Οι ικανότητες που βελτιώθηκαν αφορούσαν την οπτική και λεκτική μνήμη, τις ικανότητες προσοχής, τη γλώσσα, καθώς και την ψυχοκινητική ταχύτητα. Ως άμεσο αποτέλεσμα της βελτίωσης των συγκεκριμένων ικανοτήτων, υπήρξε η βελτίωση της συνολικής νοητικής επίδοσης. Η βελτίωση των ικανοτήτων που προαναφέρθηκαν, είναι οι ικανότητες οι οποίες καλλιεργήθηκαν κατά τη διάρκεια του προγράμματος. Μάλιστα η βελτίωση στην λεκτική μνήμη, είναι μια ικανότητα η οποία αναφέρεται και σε άλλες μελέτες να βελτιώνεται με προγράμματα που έχουν να κάνουν με τεχνικές διαχείρισης του άγχους^80,81. Τέλος η πειραματική ομάδα βελτιώθηκε σε σχέση με την ομάδα ελέγχου στην κατάθλιψη, αλλά και στην καθημερινή της λειτουργικότητα, στους τομείς του ύπνου και της συγκινησιακής κατάστασης, καθώς και στην ικανότητα συγκέντρωσης και στη συνολικότερη καθημερινή λειτουργικότητα. Αντίστοιχα η ομάδα ελέγχου δε βελτιώθηκε σε σχέση με την πειραματική ομάδα σε καμία ικανότητα.

Μετά από 4 μήνες, απουσία άσκησης, η πειραματική ομάδα δεν σημείωσε κάποια στατιστικώς σημαντική διαφορά σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Αυτό οφείλεται στο ότι η ομάδα ελέγχου διατήρησε σταθερότητα στο χρονικό διάστημα των 10 μηνών που διήρκησε η μελέτη, αλλά επιπρόσθετα παρουσίασε και πολύ μικρή βελτίωση σε κάποιες επιδόσεις, η οποία όμως δεν ήταν στατιστικά σημαντική.

Η ενδοομαδική σύγκριση της πειραματικής ομάδας με ΗΝΔ, στις τρεις διαδοχικές επαναληπτικές μετρήσεις έδειξε ότι η πειραματική ομάδα με την ολοκλήρωση της άσκησης παρουσίασε βελτίωση σε ικανότητες οι οποίες είναι προβληματικές σε ασθενείς με ΗΝΔ. Οι ικανότητες που βελτιώθηκαν ήταν αυτές της προσοχής, της λεκτικής και οπτικής μνήμης και της γλώσσας. Επίσης, η πειραματική ομάδα βελτιώθηκε στην εκτελεστική λειτουργία και συγκεκριμένα στην αφαιρετική σκέψη. Η βελτίωση επισημάνθηκε επίσης στη συνολικότερη νοητική ικανότητα, αλλά και στην συναισθηματική κατάσταση, καθώς η πειραματική ομάδα μείωσε τον δείκτη της κατάθλιψης. Η πειραματική ομάδα με ΗΝΔ δεν εμφάνιζε από την αρχή σοβαρή διαταραχή σε τομείς της καθημερινής λειτουργικότητας και γι' αυτό το λόγο δεν παρουσιάστηκε ιδιαίτερη βελτίωση σε αυτές τις ικανότητες. Το πιο σημαντικό εύρημα είναι ότι μέσα από το πρόγραμμα της χαλάρωσης οι ασθενείς με ΗΝΔ που συμμετείχαν στο πρόγραμμα μείωσαν σε σημαντικό βαθμό την κατάθλιψη, σε σημείο που μετά τη λήξη του προγράμματος δεν πληρούσαν τα κριτήρια της καταθλιπτικής διαταραχής. Άρα λοιπόν, μπορούμε να πούμε ότι η βελτίωση της συναισθηματικής κατάστασης είναι δυνατόν να οδηγήσει και σε βελτίωση της νοητικής λειτουργίας. Με αυτό το εύρημα συμφωνούν και άλλες μελέτες που αποδεικνύουν ότι πράγματι η συμμετοχή σε ένα πρόγραμμα εκμάθησης τεχνικών χαλάρωσης μπορεί πέρα από την συναισθηματική κατάσταση να βελτιώσει και τις νοητικές λειτουργίες (Galvin et al, 2006).

Οι ικανότητες που αναφέρθηκε ότι βελτιώθηκαν κάτω από την άμεση επίδραση των προγραμμάτων παγιώθηκαν και διατηρήθηκαν στο ίδιο επίπεδο, δηλαδή έως και 4 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης. Καμία ικανότητα δεν παρουσίασε έκπτωση σ' αυτό το διάστημα. Επομένως, μπορούμε να πούμε ότι η ωφέλεια από την άσκηση υπήρχε έως και 4 μήνες μετά το τέλος της. Αυτό ήταν αναμενόμενο να συμβεί καθώς από τη στιγμή που επέρχεται η παγίωση της νέας μάθησης, η απόκτηση της νέας δεξιότητας σε φυσιολογικά άτομα διατηρείται από μήνες έως και χρόνια . Επιπρόσθετα, φαίνεται πως ορισμένες ικανότητες, όπως η γλώσσα καθώς και η προσοχή, συνέχιζαν να βελτιώνονται περαιτέρω ενώ υπήρχε απουσία άσκησης. Αυτό οφείλεται πιθανόν στη γενίκευση της ωφέλειας μετά την παγίωση της νέας μάθησης σε άλλες νοητικές λειτουργίες (Karni et al., 1998). Εξάλλου και η συναισθηματική κατάσταση των συμμετεχόντων παρέμενε σταθερή, αφού 4 μήνες μετά το τέλος της παρέμβασης συνέχιζαν να μην πληρούν τα κριτήρια για τη διάγνωση της κατάθλιψης. Αντίστοιχα, η ομάδα ελέγχου δεν εμφάνισε καμία βελτίωση, αλλά ούτε και επιδείνωση στο διάστημα που διήρκησε η μελέτη. Αυτό είναι φυσικό αφού όπως αποδεικνύουν και άλλες μελέτες, μόνο ένα ποσοστό ηλικιωμένων ασθενών με ΗΝΔ, της τάξης του 11-33% στη διάρκεια δύο ετών, είναι δυνατόν να μεταπέσουν σε άνοια . Αντίθετα ένα ποσοστό κοντά στο 44%, εκτιμάται ότι επιστρέφουν φυσιολογικοί στα ιατρεία μνήμης μετά ένα χρόνο περίπου μετά από την αρχική τους εκτίμηση ή είναι δυνατό να έχουν σταθερές επιδόσεις⁸⁴. Ωστόσο, αν παρατηρήσουμε τους μέσους όρους επίδοσης της ομάδας ελέγχου στον Πίνακα 2, θα δούμε ότι στη 2η εκτίμηση η συνολική λειτουργικότητα έστω και με τη μη στατιστικά σημαντική επιδείνωση που παρουσίασε, πέρασε το όριο κατωφλίου που διακρίνει την επίδοση φυσιολογικών ηλικιωμένων και ασθενών με άνοια. Με αυτή την επίδοση οι ασθενείς της ομάδας ελέγχου πληρούν το κριτήριο της δυσλειτουργικότητας για τη διάγνωση της άνοιας.

Αξιοσημείωτη στην παρούσα μελέτη ήταν η διαπίστωση ότι ενώ η πειραματική ομάδα με ΗΝΔ βελτιώθηκε και κράτησε σταθερές τις νοητικές επιδόσεις ακόμη και μετά από 4 μήνες απουσία άσκησης και εξάλειψε την κατάθλιψη, δεν παρουσίασε κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά στη μείωση του άγχους. Αυτό είναι πιθανό να οφείλεται στο ότι το επίπεδο του άγχους δεν ήταν τόσο υψηλό, αφού η δοκιμασία που χρησιμοποιήθηκε για τον έλεγχο του άγχους ήταν μια κλίμακα μέτρησης ψυχοσωματικών συμπτωμάτων, που δεν φάνηκε να είναι ιδιαιτέρως υψηλά στην πειραματική ομάδα. Επομένως, τα περιθώρια για βελτίωση ήταν πολύ στενά και η όποια βελτίωση στο επίπεδο του άγχους δεν ήταν δυνατό να καταγραφεί ως στατιστικά σημαντική.

Συμπερασματικά, φαίνεται ότι η γνωστική-ψυχοθεραπευτική αποκατάσταση και συγκεκριμένα το πρόγραμμα της νοερής απεικόνισης μέσα από τη χρήση τεχνικών χαλάρωσης βοήθησε την πειραματική ομάδα ΗΝΔ τόσο άμεσα όσο και μακροπρόθεσμα, να βελτιώσει τις επιδόσεις της σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Αυτή η νοητική και λειτουργική βελτίωση εξελισσόταν έως και 10 μήνες μετά την έναρξη της παρέμβασης, και οι ηλικιωμένοι με ΗΝΔ είχαν καλύτερη ποιότητα ζωής αφού μείωσαν τα επίπεδα κατάθλιψης και διατήρησαν σταθερή καθημερινή λειτουργικότητα. Φαίνεται ότι το γνωστικό, ψυχοθεραπευτικό πρόγραμμα της νοερής απεικόνισης και χαλάρωσης, ανοίγει νέους ορίζοντες στην αναχαίτιση των νοητικών ελλειμμάτων στην ΗΝΔ και στην ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση της κατάθλιψης.

Το πολύ σημαντικό αυτής της μελέτης είναι το ότι εφαρμόσθηκε ένα και μόνο πρόγραμμα στο συγκεκριμμένο πληθυσμό ασθενών και όχι ένα ολιστικό πρόγραμμα⁸⁵ που ήδη είναι γνωστό ότι προκαλεί βελτίωση στις περισσότερες των νοητικών λειτουργιών, έτσι ώστε τα επόμενα προγράμματα που θα σχεδιάζονται και στο δικό μας κέντρο αλλά και σε άλλα κέντρα του εσωτερικού και του εξωτερικού να εφαρμόζονται με τον καλύτερο και οικονομικότερο δυνατό τρόπο. Η παρούσα μελέτη αποδεικνύει ότι αυτό και μόνο το πρόγραμμα μπορεί να διατηρήσει τις νοητικές λειτουργίες για το χρονικό διάστημα των 10 μηνών χωρίς συνοδά άλλα προγράμματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. United Nations. Department of Economic and Social Affairs, Population Division. Report prepared for the 2nd World Assembly on Ageing, (2002). (ST/ESA/SER.A/207) United Nations Publishing: New York. World population ageing 1950-2050.
2. Petersen, R.C., Stevens, J.C., Ganguli, M., Tangalos, E.G., Cummings, J.L., & DeKosky, S.T. (2001). Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology, 56, 1133-1142
3. Viesser PJ, Verhey FR, Scheltens P, et al. (2002). Diagnostic accuracy of the Preclinical AD Scale (PAS) in cognitively mildly impaired subjects. J Neurol. (249):312-319.
4. Bennett, D.A., Wilson, R.S., Schneider, J.A, Evans, D.A., Beckett, L.A., & Aggarwal, N.T., et al. (2002). Natural history of mild cognitive impairment in older persons, Neurology, pp. 198-205 23;59 (2).
5. Τσολάκη, Μ. (1997). Νευροψυχολογική εκτίμηση ηλικιωμένων. Εκδόσεις Μέλισσα, Ασπροβάλτα.
6. Αλαλατζή, Α., Ανδρεάδη, Α., & Κωτσιόπουλου, Γ. (2001). Φυσικοθεραπεία, Αθήνα.
7. Twelftree, H. & Qazi, A. (2006). Relationship between anxiety and agitation in dementia. Aging & mental health, 10 (4), p.362-367.
8. Reisberg, B. (1986). Dementia: A systematic approach to identifying reversible causes. Geriatrics, 41, 30-46.
9. Ballard, C.G., Mohan, R.N.C., Patel, A., & Graham, C. (1994). Anxiety disorder in dementia. Irish J. Psycholog. Med. 11 (3), Epidemiological Catchment Area Study (ECA) 108-109.
10. Ballard C., Neill D., & O'Brien, J. (2000). Anxiety, depression and Psychosis in vascular dementia. J. Affect. Disord. 59 (2):97-106
11. Seignourel, P. J. Kunik, M. E. Snow, L. Wilson, N., Stanley, M. (2008). Anxiety in dementia: A critical review. Clinical Psychology Review.Volume 28, Issue 7, Pages 1071-1082
12. Wilson, R.S. Arnold, S.E., Schneider J.A, Kelly, J.F., Tang, Y., & Bennett, D.A. (2006). Chronic Psychological Distress and Risk of Alzheimer's Disease in Old Age. Neuroepidemiology, (27):143-153.
13. Sotiropoulos, I. Cerqueira, J.J. Catania, C. Takashima, A. Sousa, N. Almeida, O.F.X. (2008). Stress and glucocorticoid footprints in the brain-The path from depression to Alzheimer's disease. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. Volume 32, Issue 6, Pages 1161-1173.
14. Tsolaki, M. et al, (2009) Severe Stress Events and Dementia: A Study of an elderly Greek population. Psychiatry Research, accepted
15. Lupien, S.J., de Leon, M., de Santi, S., Convit, A., Tarshish, C., Nair, N.P.V., et al. (1998). Cortisol levels during human aging predict hippocampal atrophy and memory deficits. Nature Neurosci. 1 (1):69-73
16. McEwen, B.S .& Sapolsky, R.M.(1995). Stress and cognitive function. Curr Opin Neurobiol. 5(2):205-16
17. Galvin, J., Benson, H., Deckro, G., Fricchione, G., & Dusek.J. (2006). The relaxation response: Reducing stress and improving cognition in healthy aging adults. Complementary Therapies in Clinical Practice, 186-191.
18. Yesavage, J.A. & Jacob, R. (1984) Effects of relaxation and mnemonics on memory, attention and anxiety in the elderly. Exp Aging Res; 10 (4):211-4.
19. Orrell, M. & Bebbington, P. (1996). Psychosocial stress and anxiety in senile dementia. Journal of affective disorders, 39(3), p.165-173.
20. Mateer, C.A. & Kerns, K.A. (2000). Capitalizing on neuroplasticity. Brain and Cognition, 42, 106-109
21. Flirski, M. & Sobow, T. (2005). Biochemical markers and risk factors of Alzheimer's disease. Curr Alzheimer Res. 2(1):47-64.
22. Qiu, C.X, Winblad, B., Fratiglioni, L. (2005). Risk factors for dementia and Alzheimer' s disease-findings from a community-based cohort study in Stockholm, Sweden. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 26:882-887.
23. Τσολάκη, Μ. & Κάζης, Α. (2005). Άνοια, Ιατρική και Κοινωνική Πρόκληση. University Studio Press.
24. Gould, E., Reeves, A.J., Graziano, M.S.A., & Gross, C.G. (1999). Neurogenesis in the neocortex of adult primates. Science, 286, 5480-552.
25. Swanson, L.W., Teijller, T.J., & Thompson, R.F. (1982). Hippocampal long-term potentiation: mechanisms and implications for memory. Neurosciences Research Program Bulletin, 20, 613-769.
26. Holmes, E.A., Mathews, A. (2005). Mental Imagery and Emotion: A Special Relationship? Emotion Volume 5, Issue 4, 489-497
27. Liu, K.P., Chan, C.C., Lee, T.M., Hui-Chan, C.W. (2004). Mental imagery for promoting relearning for people after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 85(9):1403-8
28. Parkin, A.J. (1997). Human memory: Novelty, association and the brain. Current biology, 7(12), p.R768-R769.
29. Yates, F.A. (1966). The Art of Memory. London: Routledge and Kegan Paul.
30. Paivio, A. (1986). Mental Representations: A Dual Coding Approach. New York: Oxford University Press.
31. McMahon, C.E. (1973). Images as Motives and Motivators: A Historical Perspective. American Journal of Psychology (86) 465-90.
32. Achterberg, J & Lawris, G.F (1985). Imagery and healing: Shamanism and modern medicine. Boulder, CO: New Science Library/Random House.
33. Samuels, M. & Samuels, N. (1975). Seing with the minds? Eye: the history, technique and uses of visualization, Random House, Toronto.
34. King, J.W. (1998). A holistic technique to lower anxiety: relaxation with guided imagery, Journal of Holistic Nursing, 6,16-20.
35. Fontana, D. (1991). The elements of meditation, Element, Saftesbury.
36. Fontana, D. (1992). The meditator handbook a comprehensive guide to eastern and western meditation techniques, Element, Saftesbury.
37. Smith, E. & Wilks, N. (1998). Meditation, Optima, London.
38. Biderman, A., Yeheskel, A., & Herman, J. (2005). The Biopsychosocial Model-Have We Made Any Progress Since 1977? Families, Systems & Health, Volume 23, Issue 4, Winter 2005, 379-386.
39. Kounti, F., Tsolaki, M., & Kiosseoglou, G. (2006). Functional - Cognitive Assessment Scale (FUCAS): A new scale to assess executive cognitive function in daily life activities in patients with Dementia and Mild Cognitive Impairment. Hum Psychopharmacol. 21(5):305-11.
40. Hutton, J.T. (1990). Alzheimer's disease in Conn's Current Therapy, 778-781.
41. Folstein, M., Folstein, S., & McHugh, P. (1975). "Mini­mental state." A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12, 189­98.
42. Fountoulakis, Κ., Tsolaki, Μ., Chantzi, Ε., & Kazis, Α. (2000). Mini Mental State Examination (MMSE). A validation study in demented patients from the elderly Greek population. American Journal of Alzheimer's Disease, 15, 342-347.
43. Nasreddine, Z.S., Phillips, N.A., Bedirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., Cummings, L., & Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: A Brief Screening Tool For Mild Cognitive Impairment. American Geriatrics Society. 53:695-699.
44. Roth, M., Huppert, F.A., Tym, E., & Mouthjoy, C.Q. (1988). CAMDEX. Cambridge University Press.
45. Tsolaki, M., Fountoulakis, C., Chantzi E., & Kazis, A. (2000). The Cambridge Cogntive examination for the elderly. A validation study in demented patients from the elderly Greek population. American Journal of Alzheimer's Disease, (15):269-278.
46. Wechsler, D. (1981). Wechsler Adult Intelligence Scale: WAIS-R manual. New York: Psychological Corporation.
47. Kosmidis, M.H., Vlachou, C.H., Panagiotaki, P., & Kiosseoglou, G. (2004). The verbal fluency task in the Greek population: Normative data, and clustering and switching strategies. Journal of the International Neuropsychological Society, 10, 164-172.
48. Armitage, S.G. (1946). An analysis of certain psychological tests used for the evaluation of brain injury. Psychology Monographs, 60 (Whole No. 277).
49. Βλάχου, X.E. & Κοσμίδου, M.E. (2002). Η ελληνική δοκιμασία οπτικο-νοητικής ιχνηλάτησης: προκαταρκτικές νόρμες για κλινική και ερευνητική εφαρμογή. Ψυχολογία, 9 (3), 336-352.
50. Mitrushina, M.N., Boone, K.B., & D'Elia, L.F. (1999). Handbook of normative data for neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press.
51. Rey, A. (1958). Memorisation d'une serie de 15 mots en 5 repetitions. In: Rey a (Eds). L'examen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitaires de France, p. 139-93.
52. Howard, D. & Patterson, K.E. (1992). The Pyramids and Palm Trees Test. Bury St. Edmunds: Thames Valley Test Company.
53. Τσάνταλη, Ε. & Τσολάκη, Μ. (2000). Τα γλωσσικά λάθη ως διαγνωστικοί δείκτες γνωστικών διαταραχών. Η περίπτωση της νόσου Alzheimer. Πρακτικά της 21ης ετήσιας συνάντησης του τομέα Γλωσσολογίας της Φιλοσοφικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, 771-782
54. Wilson, B., Cockburn, J., Baddeley, A., & Hiorns, R. (1989). The development and validation of a test battery for detecting and monitoring everyday memory problems. Journal of Clinical Experimental Neuropsychology, 11 (6), 855-70.
55. Efklides, A., Yiultsi, E., Kangellidou, T., Kounti, F., Dina, F., & Tsolaki, M. (2002). The relations between Wechsler Memory Scale, the Rivermead Behavioral Memory Test and the Every Day Memory Questionnaire, in healthy adults and Alzheimer's disease patients. European Journal of Psychological Assessment, 18 (1), 63-77.
56. Robertson, I.H., Ward, T., Ridgeway, V., & Nimmo-Smith, I. (1996). The structure of normal human attention: The Test of Everyday Attention. Journal of the International Neuropsychological Society, 2, 525-534.
57. Τσολάκη, Μ., Κουντή, Φ., Πέτκαρη, Ε., Κιοσσέογλου, Γ., Ξανθούλης, Φ., Κάζη, Ε., Διαμαντίδου, Α., Κάζης, Α., & Ευκλείδη, Α. (2004). Οι διαταραχές της προσοχής στους φυσιολογικούς ηλικιωμένους, σε ηλικιωμένους με ήπια νοητική διαταραχή και σε ασθενείς με νόσο Alzheimer. Ψυχολογία, 11 (4), 553-570.
58. Rey, A. (1941). Psychological examination of traumatic encephalopathy. Archives de Psychologie, 28, 286-340. Sections translated by J. Corwin, & F.W. Bylsma, The Clinical Neuropsychologist, 4-9.
59. Lezak, M.D. (1995). Neuropsychological assessment, (3d ed.). New York: Oxford University Press.
60. Stroop, J.R. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662.
61. Luria, A.R. (1966). Higher cortical functions in man. New York, Basic Books
62. Kaplan, E.F., Goodglass, H., & Weintraub, S. (1983). The Boston Naming Test (2nd ed.). Philadelphia, Lea & Febiger.
63. Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general psychiatry, 4, p.561-571.
64. Beck, A.T. & Steer, R.A. (1990). Manual for the Beck Anxiety Inventory. San Antonio TX, Psychological Corporation.
65. Sheikh, J.I., & Yesavage, J.A. (1986). Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontologist, 5, 165-173.
66. Fountoulakis, K.N., Tsolaki, M., Iacovides, A., Yesavage, J., O' Hara, R., Kazis, A., & Ierodiaconou, C.H. (1999). The validation of the short form of Geriatric Depression Scale in Greece. Aging Clinical and Experimental Research, 11, 367-372.
67. Borkovec, T.D. & Slides, K. (1979). Critical procedural variables related to the physiological effects of progressive relaxation: A review. Behaviour Research and Therapy, 17, 119-126.
68. Bernstein, D. & Borkovec, T.D. (1973). Progressive relaxation training. Champaign, IL: Research Press.
69. Clum, G.A., Clum, G.A., & Surls, R. (1993). A meta-analysis of treatments for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61(2): 317-326.
70. Rasid, Z.M. & Parish, T.S. (1998). The effects of two types of relaxation training on syudents level of anxiety. Adolescence, 33 (129): 99-101.
71. Tyson, P.D. (1998). Physiological Arousal, Reactive Aggression, and the Induction of an Incompatible Relaxation Response. Aggression and Violent Behaviour, Vol. 3, No 2, pp. 143-158.
72. Suhr, J., Anderson S., & Tranel, D. (1999). Progressive muscle relaxation in the management of behavioural disturbance in Alzheimer's disease. Neuropsychological Rehabilitation, (9), 31-44.
73. Deffenbacher, J.L., McNamara, K., Stark, R.S., & Sabadell, P.M. (1990). A combination of cognitive, relaxation, and behavioural coping skills in the reduction of general anger. Journal of College Student Development, 31, 351-358.
74. Benson, H., Beary, J., & Carol, M. (1974). The relaxation response. Psychiatry, 37, 37-46.
75. Jacobson, E. (1938). Progressive Relaxation. Chicago: University of Chicago press.
76. Karni, A. & Sagi, D. (1993). The time course of learning a visual skill. Nature, 365, 250-252.
77. Σαπουντζή-Κρέπια, Δ. (2000). Η διαχείριση του στρες. Εκδόσεις Έλλην, Αθήνα.
78. Τσάνταλη, Ε. & Τσολάκη, Μ. (2000). Τα γλωσσικά λάθη ως διαγνωστικοί δείκτες γνωστικών διαταραχών. Η περίπτωση της νόσου Alzheimer. Πρακτικά της 21ης ετήσιας συνάντησης του τομέα Γλωσσολογίας της Φιλοσοφικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, 771-782
79. Schultz, J. (1973). Das Autogene Training. Thieme-Verlag. Stuttgart.
80. Holmes, P.S. (2007).Theoretical and Practical Problems for Imagery in Stroke Rehabilitation: An Observation Solution Rehabilitation Psychology. Volume 52, Issue 1, Pages 1-10.
81. Achterberg, J. & Lawlis, G.F. (1980). Bridges of the bodymind. Champaign, IL: Institute FOR Personality and Ability Testing.
82. Nava, E., Landau, D., Brody, S., Linder, L., Schöchinger, H. (2004). Mental relaxation improves long-term incidental visual memory. Neurobiol.Learn.Mem.81(3):167-71.
83. Hudetz, J.A., Hudetz, A.G., & Reddy, D.M. (2004). Effect elaxation on working memory and the Bispectral Index of the EEG. Psychol.Rep.95(1):53-70.
84. Karni, A., Gundela, M., Rey-Hipolito, C., Jezzard, P., Turner, R. M., & Ungerleider, G. L. (1998). The acquisition of skilled motor performance: Fast and slow driven changes in primary motor cortex. Proceedings of National Academy of Science USA, 95 (3), 861-868.
85. Ritchie, K. (2004). Mild cognitive impairment: an epidemiological perspective, Dialogues Clin Neurosci 6, pp. 401-408.
86. Ganguli, M., Dodge, H.H., Shen, C., DeKosky, S.T. (2004). Mild cognitive impairment, amnestic type: an epidemiologic study, Neurology 63, pp. 115-121.
87. Τsolaki et al., (2009) Effectiveness of non pharmacological therapy in patients with MCI and Mild-Moderate Dementia, submitted.