Η σημασία της έγκαιρης αναγνώρισης ψυχιατρικών περιπτώσεων και της θεραπευτικής παρέμβασης
ΑΦΡΟΔΙΤΗ ΖΑΡΤΑΛΟΥΔΗ*, ΜΙΧΑΛΗΣ ΜΑΔΙΑΝΟΣ**
*PhD, MSc, Νοσηλεύτρια ΠΕ, Σισμανόγλειο Γ.Ν.Α Ψυχιατρική κλινική
**Καθηγητής Ψυχιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών

Περίληψη
Εισαγωγή: Πολλοί ερευνητές επικεντρώνουν το ενδιαφέρον τους στην αρχική πορεία των ψυχικών διαταραχών με σκοπό την έγκαιρη εντόπιση των ασθενών και την παρέμβαση σε πρώιμα στάδια. Σε αυτό το αρχικό στάδιο τα άτομα βιώνουν μια περίοδο μη ψυχωσικής διαταραχής, που στους περισσότερους ασθενείς γίνεται αντιληπτή ως αλλαγή του ατόμου από το σταθερό προνοσηρό τρόπο συμπεριφοράς και αίσθησης του εαυτού και του περιβάλλοντος, αλλά δεν πληρούν ακόμη τα διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής.

Σκοπός: Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να προσεγγίσει τη σημασία της έγκαιρης θεραπευτικής παρέμβασης.

Μεθοδολογία: Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Πηγή συλλογής υλικού ήταν η βάση δεδομένων MEDLINE.

Αποτελέσματα: Η έγκαιρη παρέμβαση θεωρείται όλο και περισσότερο ότι έχει τη δυνατότητα να συμβάλει στην καλύτερη έκβαση αυτών των δυνητικά καταστροφικών καταστάσεων. Οι καθυστερήσεις στην έναρξη της θεραπείας είναι συχνά παρατεταμένες και η διάρκεια της περιόδου που η διαταραχή δεν αντιμετωπίζεται θεραπευτικά συσχετίζεται με ουσιαστική λειτουργική έκπτωση και πιο φτωχή ποιότητα ζωής.

Συμπεράσματα: Είναι σημαντικό, επομένως, να διερευνηθούν οι παράγοντες που σχετίζονται με την αναζήτηση βοήθειας και την πρόσβαση των ασθενών στη θεραπεία κατά τα πρώιμα στάδια της διαταραχής. Εγκέφαλος 2010, 47(3):131-143.

Λέξεις κλειδιά: Έγκαιρη εντόπιση, ψυχική διαταραχή, αναζήτηση βοήθειας, καθυστέρηση.

1. Εισαγωγή

Η λήψη κατάλληλης και επαρκούς ιατρικής και ψυχιατρικής θεραπείας εμφανίζει μεγάλο ενδιαφέρον για το γενικό πληθυσμό. Παρά την ύπαρξη των υπηρεσιών υγείας, πολλά άτομα δεν αντιμετωπίζουν τις ανάγκες τους και τα προβλήματά τους ή τα αντιμετωπίζουν πολύ αργότερα όταν τα συμπτώματα είναι πιο σοβαρά (Santorius, 2000). Το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από τη στιγμή που εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα μέχρι τη στιγμή που το ίδιο το άτομο ή η οικογένειά του για πρώτη φορά στη ζωή τους αναζητήσουν βοήθεια από ειδικό ψυχικής υγείας και οι καθυστερήσεις που παρατηρούνται παίζουν σημαντικό ρόλο στην έκβαση της κατάστασης του ασθενή.

Ο Harry Stack Sullivan, το 1927, ανέφερε: «Ο ψυχίατρος παρακολουθεί πολλές περιπτώσεις σε προχωρημένο στάδιο και αντιμετωπίζει πολύ λίγες προ- ψυχωσικές καταστάσεις.. Είμαι βέβαιος ότι πολλές περιπτώσεις μπορούν να εντοπιστούν σε πολύ αρχικά στάδια προτού χαθεί εντελώς η αναγκαία επαφή με την πραγματικότητα και γίνει απαραίτητη η μακροχρόνια παραμονή σε ιδρύματα». Οι ασθενείς, επομένως, που αντιμετωπίζονται είναι συμπτωματικοί, καθώς εμφανίζουν σημεία έναρξης ψυχοπαθολογίας αλλά δεν έχουν εκδηλώσει ακόμα ψυχωσικά συμπτώματα (Sullivan, 1994). Ο McGlashan (1996) επισημαίνει: «Είμαι πεπεισμένος ότι σε πολλές περιπτώσεις η παρέμβασή μου έρχεται πολύ αργά· η μεγαλύτερη ζημιά έχει ήδη γίνει. Πιστεύω ότι στη σχιζοφρένεια, από την πιο ήπια μέχρι την πιο σοβαρή μορφή της, οι σύγχρονες θεραπευτικές προσπάθειες προσανατολίζονται στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και τον έλεγχο της βλάβης. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι οι προσπάθειές μας κάνουν τη διαφορά, αλλά δεν αποκαθιστούν αυτό που έχει ήδη χαθεί. Για άτομα με ευαλωτότητα στη σχιζοφρένεια, η τελική λύση βρίσκεται στην έγκαιρη εντόπισή της και την προληπτική παρέμβαση».

Η σκέψη για θεραπευτική παρέμβαση πριν την έναρξη πλήρως εκδηλούμενης ψύχωσης προσέλκυσε την προσοχή της προηγούμενης αλλά και σύγχρονης γενιάς κλινικών.

Οι σύγχρονες μορφές θεραπείας δεν είναι επαρκείς σε πολλούς ασθενείς, ενήλικες και έφηβους, για να επιτευχθεί πλήρης ανάρρωση και παρατεταμένη ύφεση (Fava, 1999). Οι επαγγελματίες της υγείας που ασχολούνται με ασθενείς που πάσχουν από σχιζοφρένεια και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές παρέχουν θεραπευτική αντιμετώπιση που προσανατολίζεται στην ανακούφιση των συμπτωμάτων (Yung & Jackson, 1999). Στις συναισθηματικές διαταραχές η εντόπιση των αρχικών σημείων και συμπτωμάτων επιτρέπει την έγκαιρη παρέμβαση για να αποφευχθούν οι υποτροπές ή να μειωθούν οι συνέπειές τους στους ασθενείς (Keitner et al., 1996· Smith & Tarrier, 1992).

Οι περιορισμοί που επιβάλλουν οι σύγχρονες θεραπείες στην αντιμετώπιση των ψυχώσεων οδήγησε τους ερευνητές να επικεντρώσουν το ενδιαφέρον τους στην αρχική πορεία της ψύχωσης με σκοπό την έγκαιρη εντόπιση των ασθενών και την παρέμβαση σε πρώιμα στάδια που σχετίζονται με την έναρξη της ασθένειας (McGlashan, 1996). Η προληπτική προσέγγιση των περιπτώσεων αυτών περιλαμβάνει παρεμβάσεις που προσανατολίζονται σε άτομα που εκδηλώνουν πρόδρομα σημεία και συμπτώματα και δεν πληρούν ακόμη τα διαγνωστικά κριτήρια της διαταραχής. Η αναγνώριση των ατόμων σε αυτό το αρχικό στάδιο σε συνδυασμό με την εφαρμογή φαρμακευτικών και ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων μπορεί να προλάβει την ανάπτυξη της πλήρως εκδηλούμενης ψύχωσης (McGorry, 1999). Η παρέμβαση στους ανθρώπους που πιθανώς βιώνουν την προ - ψυχωσική φάση της ασθένειας μπορεί να συμβάλει στη γρηγορότερη ύφεση των συμπτωμάτων, στην καθυστέρηση των υποτροπών και την πρόληψη της ψυχοκοινωνικής έκπτωσης (Birchwood & MacMillan, 1993· Mc Glashan, 1996).

2. Χρήση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας από ασθενείς: Μειωμένη συχνότητα χρήσης και καθυστερήσεις

Επιδημιολογικές μελέτες (Leaf et al., 1987· Leaf et al., 1985· Madianos et al, 1993· Magee et al., 1996· Shapiro et al., 1984· Vessey & Howard, 1993· Ware et al., 1984) έδειξαν ότι η πλειοψηφία των ανθρώπων που πληρούν κριτήρια ψυχικών διαταραχών δε χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, ακόμη και όταν η θεραπευτική παρέμβαση είναι δωρεάν. Επίσης, ανάμεσα στους ανθρώπους που ζητούν βοήθεια, ένα τρίτο δεν πληρούν κριτήρια για καμία ψυχιατρική διαταραχή (Shapiro et al., 1984). Παρά το τεράστιο φορτίο που επιφέρουν τα προβλήματα ψυχικής υγείας και τη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών θεραπειών, το χαμηλό ποσοστό αναζήτησης βοήθειας στην ψυχιατρική φροντίδα συνεχίζει να είναι ένα τεράστιο πρόβλημα δημόσιας υγείας. Είναι σημαντικό να αποκαλυφθούν οι μηχανισμοί και οι διαδικασίες αναζήτησης βοήθειας των ατόμων με ψυχικές διαταραχές συμπεριλαμβανομένων των πηγών στις οποίες απευθύνονται για βοήθεια καθώς και τους τύπους των υπηρεσιών που λαμβάνουν (Alliance for Health Reform, 2006· Angermeyer et al., 2001· Flynn et al., 2003· Hayran et al., 2000· Issakidis & Andrews, 2003· Lechky, 1995· Mechanic, 1990· Meltzer et al., 2007· Wilson et al., 2005· Wrigley et al, 2005· Wu et al, 2001).

Η μείζονα κατάθλιψη και άλλες ψυχικές διαταραχές αναγνωρίζονται ως η κύρια αιτία αναπηρίας στις αναπτυγμένες χώρες. Ένα στα πέντε άτομα βιώνουν μια ψυχική διαταραχή σε ένα χρόνο και μόνο το 50% αυτών αναζητούν βοήθεια που θα μπορούσε να περιορίσει τα συμπτώματα. Το χαμηλό επίπεδο ψυχικής υγείας είναι μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις που αντιμετωπίζει η κοινότητα. Παρά τα μεγάλα ποσοστά ανάγκης, οι παρεμβάσεις ψυχικής υγείας παραμένουν περιορισμένες στις ΗΠΑ και τον υπόλοιπο κόσμο. Το πιο σημαντικό πρόβλημα στην παρέμβαση της κατάθλιψης, ωστόσο, είναι ότι τα άτομα που υποφέρουν από κατάθλιψη δεν είναι πρόθυμα να ζητήσουν βοήθεια από ειδικό. Οι μελέτες αναφέρουν ότι μόνο ένα μικρό ποσοστό των καταθλιπτικών ατόμων ζήτησαν βοήθεια από τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας (Haddad et al., 2007· Han et al., 2006· Monteiro et al., 2006). Περίπου το 50% των ατόμων με προβλήματα ψυχικής υγείας δεν αναζητούν ειδικευμένη βοήθεια που θα μπορούσε να βελτιώσει την κατάστασή τους. Η μόνιμη και σοβαρή μειωμένη χρήση των ειδικευμένων υπηρεσιών ψυχικής υγείας είναι χαρακτηριστική ιδιαίτερα στις μειονότητες. Ανάμεσα στα άτομα που λαμβάνουν φροντίδα για συναισθηματικές διαταραχές, περίπου το 50% λαμβάνουν τη μόνη τους φροντίδα σε πρωτοβάθμιο επίπεδο. Ανάμεσα στα άτομα με καταθλιπτική διαταραχή σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, μόνο το 20%-25% λαμβάνουν κατάλληλη φροντίδα και μόνο το 50% περίπου των ασθενών με μονοπολική κατάθλιψη αναγνωρίζονται ως καταθλιπτικοί από τους επαγγελματίες υγείας (Jaycox et al., 2006).

Οι γυναίκες βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο για όλους τους τύπους κατάθλιψης. Οι εκτιμήσεις της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (Π.Ο.Υ.) αναφέρουν ότι λιγότερες από το 25% των γυναικών που πάσχουν από κατάθλιψη έχουν πρόσβαση σε αποτελεσματική θεραπεία (Huang et al., 2007). Η κατάθλιψη στους εφήβους συσχετίζεται με τη φτωχή κοινωνική λειτουργικότητα και σχολική απόδοση, αυξημένο κίνδυνο για κατάχρηση αλκοόλ και ουσιών και εξάρτηση από νικοτίνη. Ωστόσο, τα τρέχοντα δεδομένα δείχνουν ότι μικρό ποσοστό των νέων σε ανάγκη λαμβάνουν φροντίδα (Jaycox et al., 2006).

Παρά τη διαθεσιμότητα αποτελεσματικών θεραπειών για την κοινωνική φοβία, οι περισσότεροι ενήλικες στις Ηνωμένες Πολιτείες με κοινωνική φοβία δε λαμβάνουν φροντίδα ψυχικής υγείας για τα συμπτώματά τους. Στην Epidemiological Catchment Area study, για παράδειγμα, οι περισσότεροι από τα δύο τρίτα των συμμετεχόντων με κοινωνική φοβία (72%) ανέφεραν ότι δεν είχαν λάβει ψυχιατρική φροντίδα για τα συμπτώματά τους (Salander et al., 1999).

Στην Ισπανόφωνη μειονότητα των Ηνωμένων Πολιτειών, η επικράτηση των κρίσεων πανικού στο γενικό πληθυσμό μπορεί να είναι 9,4% και τα συμπτώματα πανικού είναι συνηθισμένα στις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας. Ωστόσο, πολλά άτομα με κρίσεις πανικού (44%) δεν αναζητούν φροντίδα για τα συμπτώματα πανικού (Katerndahl & Realini, 1998).

Συχνά υπάρχει καθυστέρηση στην ψυχιατρική θεραπεία (Boey, 1998· Lincoln & McGorry, 1995· Wang et al., 2004). Σε μια πρόσφατη μελέτη (Wand et al, 2004) βρέθηκε καθυστέρηση χρονικού διαστήματος μεγαλύτερου από δεκαετία ανάμεσα σε διαφορετικές ψυχιατρικές διαταραχές. Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές που κάνει ο ψυχιατρικός ασθενής και ποιοι είναι οι παράγοντες που επηρεάζουν τις επιλογές αυτές, είναι θέματα που πρέπει να μελετηθούν (Tang et al., 2006).

Τα πρόδρομα συμπτώματα μπορούσαν να επιμένουν για περιόδους που κυμαίνονταν από μέρες μέχρι χρόνια (Haas & Sweeney, 1992· McGlashan & Johannessen, 1996· Yung & ΜcGorry, 1996). Η διάρκεια της πρόδρομης φάσης που προηγείται του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου ποικίλει σημαντικά και κυμαίνεται από λίγες μέρες μέχρι πολλά χρόνια και στη μειοψηφία των περιπτώσεων δε βρέθηκε καθόλου πρόδρομη φάση. Η διακύμανση αυτή προκύπτει από τους διαφορετικούς και κατά προσέγγιση τρόπους μέτρησης της πρόδρομης φάσης που χρησιμοποιήθηκαν στις διάφορες μελέτες, ωστόσο, η διάρκειά της είναι της τάξης των 1-2 χρόνων, αν λάβουμε υπόψη τις πιο έγκυρες μελέτες (Beiser et al., 1993· Bhugra & Hicks, 2004· Fuller et al., 2000· Godfrey-Faussett et al., 2002· Häfner et al., 1993· Johnstone et al., 1986· Larsen et al., 1996· Loebel et al.,1992· McKenzie, 2006· Monteiro et al., 2006· Rabiner et al., 1986· Yung & Jackson, 1999). Αυτή η κρίσιμη χρονική περίοδος, που είναι χαμένη σε μια συμπεριφορά αναζήτησης βοήθειας από μη ειδικούς, επηρεάζει την πορεία και θεραπεία της αρρώστιας αρνητικά. Παρατηρήθηκε ότι μη φυσιολογικές εμπειρίες δεν εκτιμώνται πάντα ως σοβαρή ψυχική αρρώστια (Ünal et al., 2007).

Σε μια μελέτη 10.000 ενηλίκων στις Η.Π.Α., η πλειοψηφία των ατόμων με ψυχική διαταραχή τελικά έρχονταν σε επαφή με τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας, αλλά συχνά περίμεναν πολύ χρόνο πριν το κάνουν - με μέσες καθυστερήσεις, πριν αναζητηθεί βοήθεια, 8 χρόνια για τις διαταραχές της διάθεσης και τουλάχιστον 9 χρόνια για τις αγχώδεις διαταραχές. Οι Gormley και O' Leary (1998) αναφέρουν ότι κατά μέσο όρο υπήρχε καθυστέρηση πάνω από 2 μήνες ανάμεσα στην έναρξη της κατάθλιψης και της επαφής με επαγγελματίες υγείας (Angermeyer & Matschinger, 1996· Balestrieri et al., 1994).

Τα ευρήματα αυτά έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη πρωτοκόλλων πολιτικής υγείας για την έγκαιρη παρέμβαση σε άτομα με ψύχωση στο Ηνωμένο Βασίλειο που σκοπό έχουν να μειωθεί η περίοδος αυτή και γι' αυτό μελετούνται οι διαδρομές που ακολουθούν τα άτομα για να αναζητήσουν βοήθεια (Chen et al., 2005· McKenzie, 2006). Η μελέτη αυτών των διαδρομών μπορεί να είναι σημείο έναρξης για την ανάπτυξη βελτιωμένων στρατηγικών έγκαιρης εντόπισης (Addington et al., 2002).

Η καθυστέρηση στην αναζήτηση ιατρικής φροντίδας, η οποία αφορά κάθε είδους πρόβλημα και όχι μόνο τις επείγουσες καταστάσεις, έχει αποτελέσει ένα ενδιαφέρον και σημαντικό πεδίο έρευνας. Γενικά, αυτή η καθυστέρηση περιλαμβάνει τρία στάδια. Ο χρόνος αξιολόγησης είναι το χρονικό διάστημα που χρειάζεται ο ασθενής για να εκτιμήσει αν τα συμπτώματά του αποτελούν ένδειξη κάποιας αρρώστιας και για να αποφασίσει ότι αυτά που νιώθει υποδηλώνουν την ύπαρξη ενός σοβαρού προβλήματος. Η καθυστέρηση στην αντιμετώπιση της αρρώστιας αφορά το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί μεταξύ της συνειδητοποίησης του ασθενούς ότι νοσεί και της απόφασής του να αναζητήσει φροντίδα. Αυτή η καθυστέρηση ενδέχεται να οφείλεται στην πεποίθηση ότι η ιατρική βοήθεια δεν πρόκειται να βελτιώσει την κατάσταση. Η καθυστέρηση στην χρήση των ιατρικών υπηρεσιών αφορά το χρονικό διάστημα που παρεμβάλλεται μεταξύ της απόφασης να αναζητηθεί βοήθεια και της πραγματικής παροχής ιατρικών υπηρεσιών. Η συνολική καθυστέρηση αναφέρεται στο συνολικό χρόνο που χρειάζεται ένα άτομο για να περάσει από το στάδιο της αναγνώρισης του συμπτώματος στο στάδιο της άφιξης στον επαγγελματία υγείας. Κατ' αρχήν, το άτομο δίνει προσοχή και ενδιαφέρεται για τα συμπτώματά του. Στη συνέχεια, τα αξιολογεί και τα συγκρίνει σε σχέση με τις γενικές γνώσεις που έχει για τα ζητήματα υγείας και την προηγούμενη εμπειρία του. Τέλος, αναλαμβάνει κάποιου είδους δράση, η οποία αν είναι προκαταρκτική, τότε πραγματοποιείται μια επαναξιολόγηση της κατάστασης και στη συνέχεια ακολουθεί η τελική δράση (Rushton et al, 1998).

3. Η σημασία του έγκαιρου εντοπισμού και της έγκαιρης θεραπευτικής παρέμβασης στα προβλήματα ψυχικής υγείας

Οι ψυχιατρικές διαταραχές έχουν μεγάλο έμμεσο κόστος. Η αρρώστια επηρεάζει την ποιότητα ζωής (πχ πόνος, κοινωνική επιβάρυνση) όπως και την μακροζωία. Αυτές οι επιδράσεις πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όχι μόνο για το άτομο που πάσχει αλλά και για την οικογένειά του και τους φίλους του και για τους άλλους ανθρώπους των οποίων η ζωή επηρεάζεται με κάποιο τρόπο από την αρρώστια. Οι ψυχιατρικές διαταραχές συσχετίζονται με διαταραγμένη λειτουργικότητα σε ένα σύνολο κοινωνικών ρόλων (Patel, 2000). Η κατάσταση αυτή προκαλεί μεγάλο πόνο στα άτομα που πάσχουν και στις οικογένειές τους καθώς και τεράστια επιβάρυνση στα συστήματα περίθαλψης υγείας.

3.1. Η σημασία της έγκαιρης εντόπισης και παρέμβασης στη σχιζοφρένεια

Οι σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις που δρουν αποτελεσματικά στην σχιζοφρένεια περιλαμβάνουν τη φαρμακευτική αγωγή, την οικογενειακή υποστήριξη και ψυχοεκπαίδευση και το θεραπευτικό συνεχές που βοηθάει το άτομο να παραμένει στην κοινότητα. Οι θεραπείες αυτές μπορούν να βελτιώσουν την πορεία της σχιζοφρένειας (μείωση υποτροπών, βελτίωση της ποιότητας ζωής και ελαχιστοποίηση της οικογενειακής επιβάρυνσης) αλλά δεν οδηγούν στην ίαση, δεν αλλάζουν την ευαλωτότητα του ατόμου στην ανάπτυξη ψυχωσικών συμπτωμάτων μπροστά σε επιβαρυντικούς παράγοντες. Αυτές οι θεραπευτικές παρεμβάσεις ουσιαστικά απευθύνονται στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και στην ψυχοκοινωνική αποκατάσταση του ασθενή και η παροχή τους πρέπει να είναι μακρόχρονη, επειδή η διακοπή οδηγεί σχεδόν πάντα σε επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενή. Όλες οι υπάρχουσες θεραπευτικές παρεμβάσεις έχουν αναπτυχθεί για υπάρχουσες αναγνωρισμένες, εντοπισμένες περιπτώσεις ασθενών (McGlashan, 1998).

Η πιο συνηθισμένη πορεία της σχιζοφρένειας είναι η εμφάνιση κατά καιρούς οξέων υποτροπών με αύξηση της υπολειμματικής έκπτωσης ανάμεσα στα επεισόδια ή στασιμότητα, ανεπάρκεια στις διαπροσωπικές σχέσεις, στην επαγγελματική ή κοινωνική ζωή (Monteiro et al., 2006· Tang et al., 2006) που θα ποικίλλουν ευρύτατα, ώστε άλλοι ασθενείς να χρειάζονται χρόνια φροντίδα σε ψυχιατρικά νοσοκομεία και άλλοι να ζουν στην κοινότητα σε ξενώνες, οικοτροφεία, διαμερίσματα ή στις οικογένειές τους.

Πλήρως εκδηλούμενα ψυχωσικά συμπτώματα σπανίως εμφανίζονται εντελώς ξαφνικά, χωρίς καθόλου προηγούμενες αλλαγές στην ψυχική κατάσταση των ατόμων. Στη σχιζοφρένεια, ιδιαίτερα, πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ότι η διαταραχή ξεκινά πολύ πριν την έναρξη της ψύχωσης (Häfner et al., 1992, 1993, 1994· Jones et al., 1993· Norman et al., 2007· Olin & Mednick, 1996). Προτού εμφανιστούν για πρώτη φορά πλήρως εκδηλούμενα ψυχωσικά συμπτώματα όπως ακουστικές ψευδαισθήσεις ή ξαφνικές παραληρητικές ιδέες, παρατηρείται μια περίοδος μη ψυχωσικής διαταραχής που προηγείται η οποία γίνεται αντιληπτή ως αλλαγή από ένα σταθερό προνοσηρό τρόπο αντίληψης, συμπεριφοράς και αίσθησης εαυτού και περιβάλλοντος. Μια τέτοια πρόδρομη περίοδος παρατηρείται στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου (McGorry & Singh, 1995). Αφού τα συστήματα ταξινόμησης επικεντρώνουν το ενδιαφέρον τους στην παρουσία των ψυχωσικών στοιχείων, η έναρξη θεωρείται γενικά ότι είναι ο χρόνος που πρωτοεμφανίζονται τα ψυχωσικά συμπτώματα. Ωστόσο, λεπτές μορφές δυσλειτουργικής συμπεριφοράς μπορεί να εμφανιστούν πολύ πριν τη στιγμή αυτή (Haas & Sweeney, 1992). Οι φίλοι και οι συγγενείς συχνά περιγράφουν την έναρξη των πρόδρομων συμπτωμάτων ως αλλαγή της προσωπικότητας του ατόμου, «σα να μην είναι πια το ίδιο άτομο» (American Psychiatric Association, 1987· Fuller et al., 2000· Vaglum, 1996). Η παρατήρηση των πρόδρομων συμπτωμάτων και σημείων του πρώτου επεισοδίου είναι αναγκαία για την έγκαιρη διάγνωση και παρέμβαση (Yung & McGorry, 1996).

Πολλοί μελετητές δίνουν έμφαση στη δυνατότητα που υπάρχει σε άτομα, που αναπτύσσουν τελικά σχιζοφρένεια, ν΄ αναγνωριστεί η ασθένειά τους πριν την έναρξη των πλήρως εκδηλούμενων ψυχωσικών συμπτωμάτων. Η έγκαιρη παρέμβαση στις ψυχιατρικές διαταραχές φαίνεται να οδηγεί σε καλύτερη έκβαση αυτών των δυνητικά καταστροφικών καταστάσεων (Birchwood et al., 1997· Fuller et al., 2000· Hintikka et al., 2000· Lo & Lo, 1977· McGlashan, 1996· McGlashan & Johannessen, 1996· McGorry, 1998· Rabiner et al., 1986· Waddington et al., 1995).

Oι καθυστερήσεις στην έναρξη της θεραπείας είναι συχνά παρατεταμένες και η διάρκεια της περιόδου που η ψύχωση δεν αντιμετωπίζεται θεραπευτικά (Duration of untreated psychosis) (Addington et al., 2002· Norman et al, 2007) συσχετίζεται με ουσιαστική ψυχοκοινωνική έκπτωση (Jones et al., 1993· Wyatt et al., 1997) και πιο φτωχή λειτουργικότητα (Larsen et al., 2000· McGlashan & Johannessen, 1996), πολύ σοβαρά αρνητικά συμπτώματα και γνωσιακές διαταραχές (Crow et al., 1986· Jorgensen et al., 2000· Waddington et al., 1995· Waddington et al., 1997· Wyatt et al., 1998), πιο αργή και μη πλήρη ανάρρωση από το αρχικό επεισόδιο (Helgason, 1990· Johnstone et al., 1986· Loebel et al., 1992), μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μέχρι να παρατηρηθεί ύφεση των συμπτωμάτων και μικρότερο βαθμό ύφεσης (Loebel et al., 1992), μικρότερη ανταπόκριση στη θεραπεία (βαθμός ύφεσης) (Wyatt, 1991) και σημαντικά αυξημένο κίνδυνο υποτροπής μέσα στα επόμενα 2 χρόνια (Johnstone et al., 1986).

Τα άτομα που καθυστέρησαν να λάβουν βοήθεια βρέθηκαν να έχουν μεγαλύτερο αριθμό επανεισαγωγών, μεγαλύτερη πιθανότητα επακόλουθης υποτροπής και μακρύτερες νοσηλείες σε σύγκριση με τα άτομα που έλαβαν βοήθεια νωρίτερα (Birchwood et al., 1992· Helgason, 1990· Hintikka et al., 2000· Fenton & McGlashan, 1987).

Η καθυστέρηση στην έναρξη κατάλληλης θεραπείας συσχετίζεται με ανοχή στην θεραπεία (Edwards et al., 1998· Lincoln & McGorry, 1995· Rosvold & Bjertness, 2007· Turner et al., 2006).

Πρόσφατες ερευνητικές μεθοδολογίες εξετάζουν την αλληλεπίδραση πολλών παραγόντων, βιολογικών, ψυχολογικών, κοινωνικών όπως π.χ. γενετικής προδιάθεσης και περιβάλλοντος για την αιτιολογία της σχιζοφρένειας. Η ευαλωτότητα στην ψύχωση είναι πιθανώς γενετική αλλά δεν είναι συνήθως ενεργή ή δεν εκφράζεται μέχρι την όψιμη εφηβεία κατά την οποία παρατηρούνται νευρολογικές εκπτωτικές διεργασίες που δεν είναι κλινικά εμφανείς μέχρι την έναρξη των πρόδρομων ή ψυχωσικών συμπτωμάτων. Αυτές οι διεργασίες που κάνουν τη σχιζοφρένεια μια χρόνια διαταραχή μπορεί να είναι πιο ενεργές και να κάνουν τη μεγαλύτερη ζημιά στα αρχικά στάδια της πορείας της διαταραχής (McGlashan, 1998). Η κρίσιμη περίοδος όπου τα άτομα είναι ευάλωτα στην υποτροπή και στην ανάπτυξη ανεπάρκειας βρέθηκε να είναι τα πρώτα χρόνια μετά την έναρξη (Jorgensen et al., 2000). Κάποιοι μελετητές αναφέρουν ότι οι ασθενείς φτάνουν σε ένα σταθερό μη αντιστρεπτό επίπεδο διαταραχής και ελλειμματικότητας μέσα σε κατά μέσο όρο 2-3 χρόνια μετά την έναρξη της αρρώστιας (Birchwood & Macmillan, 1993· McGlashan & Johannessen, 1996).

Οι καθυστερήσεις στη θεραπευτική αντιμετώπιση μπορούν να καταλήξουν σε υψηλότερο άμεσο και έμμεσο κόστος θεραπείας. Το κόστος της θεραπείας για ασθενείς που καθυστέρησαν να αναζητήσουν βοήθεια για διάστημα μεγαλύτερο από 6 μήνες ήταν διπλάσιο του κόστους που παρουσίασαν ασθενείς που ήρθαν πιο έγκαιρα σε επαφή με τις υπηρεσίες υγείας (Moscarelli et al., 1991).

Η διαδικασία της εξέλιξης της ψύχωσης δημιουργεί μεγάλη διαταραχή στον ασθενή. Η εμπειρία, που είναι τρομαχτική και δύσκολο να κατανοηθεί, απομονώνει το άτομο από τους άλλους. Η επακόλουθη διαταραχή του κοινωνικού δικτύου (Alliance for Health Reform, 2006· Mechanic, 2003), των οικογενειακών σχέσεων, της ακαδημαϊκής και καθημερινής λειτουργικότητας καταστρέφει το άτομο (Biddle et al., 2007· Godfrey-Faussett et al., 2002).

Η έναρξη της ψύχωσης γίνεται συνήθως στην εφηβεία ή στην πρώτη ενήλικη ζωή, όταν η ανάπτυξη της προσωπικότητας και της ταυτότητας του ατόμου βρίσκεται σε εξέλιξη. Η παρέκκλιση της συμπεριφοράς στο σημείο αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απειλητικές για τη ζωή του ατόμου καταστάσεις όπως επιθετική και αυτοκτονική συμπεριφορά ή κατάχρηση ουσιών και σε φθορά της οικογένειας μπροστά στη συγκεχυμένη, τρομακτική και απρόβλεπτη συμπεριφορά του ασθενή (McGorry, 1999· Yung & McGorry, 1996· Zwaanswijk et al., 2003) και κυρίως αυξάνει την πιθανότητα ακούσιας νοσηλείας με την συνοδεία της αστυνομίας στα επείγοντα καθώς και την πιθανότητα περισσότερο διαταραγμένης μετέπειτα πορείας της αρρώστιας που περικλείει αυξημένο κίνδυνο επικίνδυνης συμπεριφοράς όπως είναι οι απόπειρες αυτοκτονίας (Lincoln & McGorry, 1995· Rosvold & Bjertness, 2007· Verdoux et al., 2005). Η περίοδος ανάμεσα στην έναρξη της ασθένειας και την εισαγωγή στο νοσοκομείο μπορεί να χαρακτηρίζεται από σοβαρή διαταραχή στην συμπεριφορά του ατόμου, άγχος και δυσφορία στην οικογένεια, γρήγορες και εκτεταμένες καταστροφές του κοινωνικού δικτύου, πολλαπλές επαφές με υπηρεσίες υγείας και αυξημένη νοσηρότητα για τον ασθενή και τα μέλη της οικογένειας.

Η καθυστέρηση στην αναζήτηση και λήψη βοήθειας είναι ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας γιατί τα άτομα με ενεργό ψύχωση είναι επιρρεπή στην εμφάνιση παράλογης, ακατάλληλης, απρόβλεπτης και συχνά μόνιμα επιζήμιας συμπεριφοράς (κατάχρηση ουσιών, αυτοκτονία). Για τους παραπάνω λόγους είναι μεγάλη, αν όχι επιτακτική, ανάγκη να βρεθούν τρόποι ώστε να μειωθεί η διάρκεια του διαστήματος που η ψύχωση δεν έχει εντοπιστεί ή δεν αντιμετωπίζεται θεραπευτικά (McGlashan et al, 2003· McGorry et al, 2002· Morrison et al, 2004· Yung et al., 2006).

3.2. Η σημασία της έγκαιρης εντόπισης και παρέμβασης στις ανοικές και συναφείς διαταραχές

Σχετικά με τις ανοικές και συναφείς διαταραχές η έγκαιρη διάγνωση είναι ένας σημαντικός στόχος για τη δημόσια υγεία για πολλούς λόγους. Με την έγκαιρη ανίχνευση, γνωσιακές διαταραχές μπορούν να αναγνωριστούν και να αντιμετωπιστούν σε αρχικά στάδια, βελτιώνοντας τη λειτουργικότητα. Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις, φαρμακευτικές και μη, είναι πιθανό να είναι πιο αποτελεσματικές αν ξεκινήσουν νωρίτερα στην πορεία της αρρώστιας. Τέτοιες παρεμβάσεις συμβάλλουν στην ποιότητα ζωής τόσο του ατόμου με την άνοια, όσο και της οικογένειάς του, μειώνουν την επιβάρυνση της οικογένειας και είναι πιθανό να καθυστερήσουν τον ιδρυματισμό. Παρά τη σημασία για τη δημόσια υγεία, τεράστια κενά υπάρχουν στην κατανόηση των παραγόντων που καθυστερούν τη διάγνωση της άνοιας. Η ποιότητα της φροντίδας των ατόμων με άνοια στην πρωτοβάθμια φροντίδα συχνά δεν είναι υψηλή. Η λανθασμένη διάγνωση είναι συνηθισμένη στην πρωτοβάθμια υγεία και στις κοινοτικές δομές. Μεγάλες καθυστερήσεις ανάμεσα στην αρχική αναγνώριση των συμπτωμάτων από την οικογένεια και την τυπική διάγνωση μπορεί να επηρεάσουν τις πρώιμες παρεμβάσεις (Hinton, Franz & Friend, 2004).

3.3. Η σημασία της έγκαιρης εντόπισης και παρέμβασης στις συναισθηματικές διαταραχές

Η διπολική διαταραχή, όπως και η σχιζοφρένεια, είναι χρόνιες καταστάσεις με πορεία που χαρακτηρίζεται από πολλές υποτροπές και τα επεισόδια συχνά αλληλοδιαδέχονται το ένα το άλλο με κλινικές εικόνες ποικίλης έντασης, συχνότητας και μορφής, που αλληλοδιαδέχονται η μια την άλλη, ανάμεσα σε δυο ακραίες συναισθηματικές διαθέσεις: μανία και κατάθλιψη (Altman et al., 1992). Τα αποτελέσματα των μελετών αυτών αναφέρουν μια ουσιαστική πρόδρομη συμπτωματολογία. Η ανησυχία και η ευερεθιστότητα κυριαρχούν στην κλινική εικόνα της πρόδρομης φάσης (Fava, 1999· Fava et al., 1990). Άλλα συμπτώματα που συνήθως αναφέρονταν ήταν κόπωση, έκπτωση της λειτουργικότητας στον εργασιακό χώρο, απώλεια ενδιαφέροντος, μειωμένη πρωτοβουλία, διαταραχή ύπνου, σωματικά παράπονα και ανησυχία (Cadoret et al., 1980), «ένταση και αδρά αισθήματα ανησυχίας» (Fava & Kellner, 1991). Αφού η εμφάνιση των πρόδρομων συμπτωμάτων προηγείται της πλήρους εκδήλωσης του συνδρόμου για εβδομάδες ή μήνες, αν οι ασθενείς και τα μέλη της οικογένειάς τους εκπαιδευτούν για να αναγνωρίζουν τα χαρακτηριστικά πρόδρομα συμπτώματα του ασθενή, τα επεισόδια της συναισθηματικής διαταραχής μπορούν να αντιμετωπιστούν έγκαιρα και ίσως πιο αποτελεσματικά. Στο πρώτο επεισόδιο δεν είναι πιθανό τόσο οι ασθενείς όσο και οι συγγενείς τους να αναγνωρίσουν την πρόδρομη φάση εκτός και αν υπάρχει πολύ έντονη παρέκκλιση από τη συνήθη διάθεση του ασθενή. Αφού τα πρόδρομα συμπτώματα της υποτροπής φαίνεται να είναι όμοια με τα πρόδρομα συμπτώματα του πρώτου επεισοδίου, η έγκαιρη αναγνώρισή τους είναι αναγκαία. Τα πρόδρομα συμπτώματα της υποτροπής, τόσο στις καταθλιπτικές όσο και στις διπολικές διαταραχές είναι παρόμοια με τα πρόδρομα συμπτώματα του πρώτου επεισοδίου (Fava, 1999). Οι γιατροί πρέπει να παρακολουθούν και να συλλέγουν στοιχεία για τα πρόδρομα συμπτώματα των οξέων επεισοδίων της ασθένειας, ώστε να εκπαιδεύουν τους ασθενείς και τις οικογένειές τους να αναγνωρίζουν τα συγκεκριμένα συμπτώματα, που προηγούνται του επεισοδίου και να τους ενημερώνουν, αν επανεμφανιστούν (Fava & Kellner, 1991). O Kraepelin αναγνώρισε τα πρόδρομα συμπτώματα, αναφέροντας ότι «.. οι ίδιοι οι ασθενείς αισθάνονται να πλησιάζει το νέο ξέσπασμα των συμπτωμάτων μερικές μέρες ή ακόμα και εβδομάδες πριν συμβεί».

Οι ασθενείς που είναι σε θέση να αναγνωρίζουν και να ανταποκρίνονται στα πρώιμα συμπτώματα είναι πολύ λιγότερο πιθανό να χρειαστούν νοσηλεία (Keitner et al., 1996). Η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να μειώσει τη διάρκεια του επεισοδίου, τον αριθμό των επεισοδίων και τις υποτροπές και να περιορίσει τον αυξημένο κίνδυνο απόπειρας αυτοκτονίας (Judd et al., 1997) και την επιβάρυνση του ασθενή και να είναι δυνατή η αντιμετώπιση του επεισοδίου με χαμηλότερες δόσεις φαρμακευτικής αγωγής σε σύγκριση με τη θεραπευτική αγωγή που απαιτείται σε προχωρημένο στάδιο της διαταραχής (Kupfer et al., 1989). Η μεγάλη διάρκεια της αρρώστιας πριν τη θεραπεία συσχετίζεται με μεγαλύτερο διάστημα που μεσολαβεί μέχρι την ύφεση των συμπτωμάτων, με μεγαλύτερο διάστημα μέχρι την ανάρρωση (Gormley & O' Leary, 1998) και με αυξημένη ψυχοκοινωνική έκπτωση (Mc Glashan, 1996· Wyatt, 1991). Η συσχέτιση της καθυστέρησης στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων με την εμφάνιση περισσότερων αρνητικών συμπτωμάτων και πιο φτωχής λειτουργικότητας κατά την μετέπειτα παρακολούθηση των ασθενών επιβεβαιώνεται από την μελέτη των Larsen et al. (2000). Οι Waddington et al. (1997) αναφέρουν ότι η καθυστέρηση στη λήψη θεραπείας συσχετίζεται με επιδείνωση των αρνητικών συμπτωμάτων και της γενικότερης γνωστικής δυσλειτουργίας.

Στις συναισθηματικές διαταραχές, η παρουσία των αυτοκτονικών και αυτοκαταστροφικών ιδεών στην πρόδρομη περίοδο, δείχνει ότι υπάρχει κίνδυνος για αυτοκτονία, κατάχρηση ουσιών και επιθετική συμπεριφορά, γεγονός που τονίζει τη σημασία της παρέμβασης στην προ-ψυχωσική φάση για να μειωθεί ο κίνδυνος αυτοκτονίας, αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς και αυτοτραυματισμού (Angermeyer et al., 2001· Mechanic, 2003· Yung & McGorry, 1996).

Οι καταθλιπτικές διαταραχές είναι επιζήμιες σε κοινωνικό, οικονομικό και προσωπικό επίπεδο. Η καταθλιπτική κατάσταση του ατόμου μπορεί να μεταφράζεται σε χαμηλή παραγωγικότητα στη δουλειά και σε διαταραγμένη σωματική, κοινωνική (καθημερινή) λειτουργικότητα του ατόμου (Dew et al., 1991· Mechanic, 2003· Okello, 2006· Verdoux et al., 2005· Mechanic,1990).

4. Η αναζήτηση βοήθειας από μη ψυχίατρο για ψυχική διαταραχή

Τις τελευταίες δεκαετίες ένα μεγάλο μέρος της έρευνας σχετίζεται με τη βελτίωση των θεραπευτικών παρεμβάσεων των ψυχιατρικών διαταραχών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (Judge et al., 2007). Στις πιο αναπτυγμένες χώρες ο γενικός γιατρός είναι ο ειδικός στον οποίο απευθύνονται τα άτομα με ψυχικά προβλήματα που χρειάζονται βοήθεια (Compton et al., 2006).

Το τρίτο φίλτρο στο πρότυπο των Goldberg και Huxley (1992) (από το γενικό γιατρό στον ειδικό ψυχικής υγείας) είναι το πιο απροσπέλαστο. Κατά μέσο όρο, ο γενικός γιατρός αποφασίζει να μη στείλει για ειδικευμένη εκτίμηση το 88% των ασθενών με ψυχιατρικά προβλήματα (Blacker & Clare, 1987· Sorgaard et al., 1999). Η ακριβής γνώση της διαδικασίας αναζήτησης βοήθειας των ασθενών είναι ουσιαστική ώστε να παρέχουμε έγκαιρη παρέμβαση και έτσι εξειδικευμένη και επικεντρωμένη φροντίδα υγείας (Judge et al., 2007· Platz et al., 2006· Steel et al., 2006) και να δημιουργείται επαρκής συνεργασία ανάμεσα στις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας και ψυχικής υγείας (Daker-White et al., 2007· Lockwood, 1984· Zachrisson et al., 2006).

Οι Shepherd et al. αναγνωρίζουν ότι ο γενικός γιατρός παίζει πολύ σημαντικό ρόλο στη διαδικασία που ξεκινά με την αναγνώριση ότι ο ασθενής είναι ψυχικά άρρωστος και ολοκληρώνεται με την παραπομπή του στις ψυχιατρικές υπηρεσίες. Σύμφωνα με το πρότυπο των Goldberg και Huxley οι περισσότεροι ψυχιατρικοί ασθενείς αρχικά συμβουλεύονται το γενικό τους γιατρό και μετά άμεσα προχωρούν σε ένα κέντρο ψυχικής υγείας. Παρόλο που η διαδικασία που αναφέρεται είναι γεγονός, σε κάποιο βαθμό, για κοινότητες με καλά αναπτυγμένες υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, αναγνωρίζεται ότι σε κάποιες καταστάσεις, τα άτομα παραπέμπονται στις ψυχιατρικές υπηρεσίες από άλλους επαγγελματίες και σε πολλές περιπτώσεις παρατηρείται μια διαφορετική διαδρομή. Παρά τις διαφορές αυτές, οι διαδρομές που ακολουθούν οι ασθενείς για να φτάσουν στην ιατρική περίθαλψη σπάνια έχουν εξεταστεί συστηματικά.

Στο δείγμα των ασθενών της μελέτης βρέθηκε ότι η πλειοψηφία των νέων ασθενών έρχονται σε πρώτη επαφή με το γενικό γιατρό (54%) και το νοσοκομειακό γιατρό (26%) και στη συνέχεια παραπέμπονται στις ψυχιατρικές υπηρεσίες. Το 84% των ασθενών που τελικά παρουσιάστηκαν στις ψυχιατρικές υπηρεσίες είχαν παραπεμφθεί από τις δυο αυτές πηγές. Οι άμεσες παραπομπές στις ψυχιατρικές υπηρεσίες είναι πολύ λίγες (10%). Και στις αστικές και στις αγροτικές περιοχές, οι κύριες πηγές παραπομπής είναι ο γενικός γιατρός και ο νοσοκομειακός γιατρός.

Στις αγροτικές περιοχές οι ασθενείς έχουν άμεση επαφή σε υψηλότερο ποσοστό με τους γενικούς γιατρούς που στη συνέχεια τους παραπέμπουν στις ψυχιατρικές υπηρεσίες. Αυτές οι διαφορές τονίζουν τον καίριο ρόλο του γενικού γιατρού στην ψυχιατρική φροντίδα των ασθενών στις αγροτικές περιοχές και τη μειωμένη δραστηριότητα των ειδικευμένων ψυχιατρικών υπηρεσιών (νοσοκομειακός γιατρός, ειδικευμένος γιατρός ή ψυχίατρος) στο πρωτοβάθμιο επίπεδο παροχής ψυχιατρικής φροντίδας υγείας (Vαzquez - Barquero et al., 1993).

Παρόλο που οι περισσότεροι επαγγελματίες και πιο συγκεκριμένα, οι γενικοί γιατροί αναμένεται να μπορούν να ανιχνεύουν τέτοιες καταστάσεις, κάποιοι μπορεί να μην έχουν τις απαραίτητες δεξιότητες για να αναγνωρίζουν τις ψυχιατρικές διαταραχές ή μπορεί να ανταποκριθούν ανεπαρκώς στα πρώιμα προειδοποιητικά σημεία. Μια ασαφής και συγκεχυμένη κλινική εικόνα κατά την επαφή με τον ασθενή δεν είναι ασυνήθιστη, γεγονός που καθιστά τη διάγνωση προβληματική, εκτός αν συμβεί διαφοροποίηση της κλινικής εικόνας και ωριμάσουν τα συμπτώματα (Amaddeo et al, 2001· Bhugra & Hicks, 2004· Platz et al., 2006). Η μη αναγνώριση των ψυχιατρικών διαταραχών από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας μπορεί να στερήσει την κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση από ένα μεγάλο αριθμό ασθενών (Barlow et al., 2005· Douma et al., 2006· Issakidis & Andrews, 2003· Ormel et al., 1990, 1991). Δύο πράγματα πρέπει να γίνουν για να διορθωθεί αυτό: οι γενικοί γιατροί πρέπει να εκπαιδευτούν ώστε να αποκτήσουν δεξιότητες με ασθενείς με συνήθεις ψυχικές διαταραχές. Ένα πρόγραμμα εκπαίδευσης, για τις ψυχικές διαταραχές θα έπρεπε να είναι σύνηθες γνώρισμα στον τύπο, το ραδιόφωνο και την τηλεόραση. Ιστοσελίδες του Πανεπιστημίου και του Υπουργείου Υγείας θα έπρεπε να προσφέρουν τέτοιου είδους πληροφορίες (Bedirhan Ustun, 2000).

Στην Ελλάδα, σε μια πανελλήνια επιδημιολογική συγχρονική έρευνα ψυχικής υγείας και των παραγόντων που την επηρεάζουν βρέθηκε ότι ένα ποσοστό 18% είχε επισκεφτεί γιατρό άλλης ειδικότητας για το ψυχολογικό του πρόβλημα από το σύνολο εκείνων που είχαν αναφέρει ότι αντιμετώπιζαν ένα πρόσφατο σοβαρό ψυχολογικό πρόβλημα (Madianos et al, 1993). Γίνεται, επομένως, αντιληπτό ότι ο γενικός γιατρός και οι γιατροί άλλων ειδικοτήτων έρχονται σε καθημερινή επαφή με άτομα που πάσχουν από κάποια ψυχιατρική νόσο και επισκέπτονται τις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας ιατρικής φροντίδας. Η πρώτη επαφή του γιατρού με το άτομο που υποφέρει ψυχικά παίζει σημαντικό ρόλο στην παραπέρα πορεία της ψυχοπαθολογίας του ατόμου. Η πρώτη επαφή επηρεάζεται από το επίπεδο της διαπροσωπικής επικοινωνίας του θεραπευτή και την ιδεολογία της παροχής υπηρεσιών που διακατέχει το προσωπικό της υπηρεσίας δηλαδή κατά πόσο είναι ευαίσθητοι σε ψυχοκοινωνικά θέματα και δε στιγματίζουν το άτομο. Ένα σημαντικό πρόβλημα που έχει διαπιστωθεί είναι εκείνο του συντονισμού των υπηρεσιών. Τα βασικά προβλήματα που προκύπτουν είναι η έλλειψη έγκαιρης διάγνωσης ότι το άτομο πάσχει από ψυχική νόσο και η μη έγκαιρη παραπομπή του σε ειδική υπηρεσία ψυχικής υγείας για παραπέρα αντιμετώπιση των προβλημάτων του.

Παρόλο που οι περισσότεροι επαγγελματίες και πιο συγκεκριμένα, οι γενικοί γιατροί αναμένεται να μπορούν να ανιχνεύουν τέτοιες καταστάσεις, κάποιοι μπορεί να μην έχουν τις απαραίτητες δεξιότητες για να αναγνωρίζουν τις ψυχιατρικές διαταραχές ή μπορεί να ανταποκριθούν ανεπαρκώς στα πρώιμα προειδοποιητικά σημεία. Η μη αναγνώριση των αλλαγών της ψυχικής κατάστασης των ατόμων που θεωρούνται πρόδρομες για τη διαταραχή από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης μπορεί να στερήσει την κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση από ένα μεγάλο αριθμό ασθενών (Ormel et al., 1990, 1991).

5. Εκτίμηση και αντιμετώπιση των αρχικών φάσεων της ψύχωσης

Η κοινοτική εκπαίδευση και η υποστήριξη από επαγγελματίες υγείας όπως είναι οι γενικοί γιατροί, οι κοινοτικοί νοσηλευτές που μπορούν να αναγνωρίζουν το πρώτο ψυχωσικό επεισόδιο και η παροχή εύκολης πρόσβασης του ατόμου για εκτίμηση τις κατάστασής του σε συνδυασμό με ευρεία ενημέρωση του κοινού για τις κατάλληλες υπηρεσίες και τον τρόπο πρόσβασης σ' αυτές είναι παρεμβάσεις που μπορούν να μειώσουν την καθυστέρηση. Προσπάθειες να καλλιεργηθούν οι δεξιότητες αναγνώρισης των περιπτώσεων από πολλές επαγγελματικές ομάδες μπορούν να μειώσουν επιπλέον την καθυστέρηση, ωστόσο, η πιο αποτελεσματική παρέμβαση θα ήταν μια εκστρατεία πληροφόρησης του κοινού που στόχο έχει να μειώσει το στίγμα της ψυχικής ασθένειας και να επικεντρώσει το ενδιαφέρον στις αρχικές φάσεις όταν «κάτι δεν πάει τελείως καλά», παρέχοντας τη δυνατότητα για πιο ευνοϊκή στάση απέναντι στην ψυχική ασθένεια και για έγκαιρη εντόπιση και παραπομπή. Προφανώς τέτοια καμπάνια θα απαιτούσε την υποστήριξη πολλών υπηρεσιών που θα πρέπει να είναι σε θέση να ανταποκριθούν άμεσα και πλήρως στις νέες παραπομπές (McGorry και Singh, 1995· Paykel et al., 1998).

Η έγκαιρη εντόπιση και παρέμβαση των ψυχιατρικών διαταραχών είναι μια μεγάλη πρόκληση για την ψυχιατρική. Φαρμακευτικές και ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις σε άτομα που εμφανίζουν πρόδρομα σημεία και συμπτώματα συμβάλουν στην καλύτερη έκβαση της ασθένειας.

Το 1984 ο Falloon δημιούργησε ένα μοντέλο κοινοτικής υπηρεσίας ψυχικής υγείας στο Buckingham. Το πρόγραμμα παρέμβασης συνδυάζει προσέγγιση δυο σταδίων (1) την έγκαιρη εντόπιση των ψυχικών γνωρισμάτων από τις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης (εκπαίδευση του γενικού γιατρού, οικογενειακού γιατρού και νοσηλευτών δημόσιας υγείας να αναγνωρίσουν τα πρόδρομα συμπτώματα μείζονων ψυχικών διαταραχών με (2) στενή διασύνδεσή τους με τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας (χωρίς καθυστέρηση, να παραπέμψουν τα άτομα αυτά σε άμεση εξειδικευμένη ψυχιατρική εκτίμηση) (Falloon, 1992· Falloon et al., 1996· Falloon et al., 1998).

Το Κέντρο Πρόληψης και Παρέμβασης στην Πρώιμη Ψύχωση (Early Psychosis Prevention and Intervention Centre - EPPIC) άρχισε να λειτουργεί στη Μελβούρνη, στην Αυστραλία, το 1992. Ο σκοπός του κέντρου είναι η έγκαιρη εντόπιση και παρέμβαση στους εφήβους και νέους ενήλικες που βιώνουν την αρχική έναρξη της ψύχωσης και η παροχή συνεχιζόμενης περίθαλψης κατά την κρίσιμη περίοδο δηλαδή τα πρώτα δυο χρόνια μετά την έναρξη της θεραπείας. Προσφέρει ένα μοντέλο αντιμετώπισης του πρώτου ψυχωσικού επεισοδίου που περιλαμβάνει έγκαιρη εντόπιση, φαρμακευτική αγωγή χαμηλής δοσολογίας και ψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις σε ένα λιγότερο περιοριστικό περιβάλλον (McGorry et al., 1996).

6. Συμπεράσματα

Είναι σημαντικό να διερευνηθούν θέματα που σχετίζονται με την αναζήτηση βοήθειας και την πρόσβαση των ασθενών στη θεραπεία κατά τα πρώιμα στάδια της ψύχωσης. Πολλές μελέτες αναφέρουν ότι η καθυστέρηση στην αναζήτηση και λήψη έγκαιρης θεραπείας αποτελεί καίριο πρόβλημα. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες η έγκαιρη παρέμβαση μπορεί να μην επιδράσει καταλυτικά για την ευνοϊκότερη έκβαση της κατάστασής τους, οι κλινικοί πείθονται όλο και περισσότερο ότι για την πλειοψηφία των ασθενών, τα οφέλη από την έγκαιρη παρέμβαση είναι αναμφισβήτητα.

Η διερεύνηση της πορείας των ασθενών που ζητούν βοήθεια ανέδειξε τον ουσιαστικό διασυνδετικό ρόλο του γιατρού και της θεραπευτικής ομάδας της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Από την πλευρά των επαγγελματιών που παρέχουν φροντίδα, η πρόκληση είναι η προώθηση της έγκαιρης πρόσβασης των ασθενών με την οργάνωση εύκολα προσεγγίσιμων, διαθέσιμων, αποτελεσματικών και εξυπηρετικών για το κοινό υπηρεσιών. Η βελτιωμένη παροχή υπηρεσιών και η ενημέρωση του ασθενή για τις εναλλακτικές επιλογές που υπάρχουν είναι απαραίτητα στοιχεία. Η διασύνδεση των υπηρεσιών πρέπει να είναι οργανωμένη, ευέλικτη και αποδοτική για τα άτομα που χρειάζονται μετέπειτα εξειδικευμένη παρακολούθηση και θεραπεία.

Η εκπαίδευση των επαγγελματιών πρωτοβάθμιας περίθαλψης και των μελών της κοινότητας για τα γνωρίσματα της πρόδρομης φάσης και τη σημασία της παρέμβασης στη φάση αυτή είναι, επίσης, σημαντικό στοιχείο. Η βελτίωση της παροχής υπηρεσιών και η ενημέρωση, από μόνα τους, δεν επαρκούν για να μειώσουν την καθυστέρηση στην αναζήτηση βοήθειας πέρα από ένα συγκεκριμένο σημείο, αν δεν αντιμετωπιστεί το στίγμα που συνδέεται με την ψυχική ασθένεια και που αναγκάζει το άτομο να τη βιώνει ως ένα γεγονός που το απειλεί και το αποδυναμώνει.

Οι παραπάνω ουσιαστικές αλλαγές θα συμβάλλουν ώστε τα μέλη της κοινότητας να γίνουν πιο ανοικτά και πρόθυμα να συνειδητοποιήσουν την αξία της έγκαιρης εντόπισης και θεραπευτικής προσέγγισης των ψυχώσεων και να δραστηριοποιηθούν προς την κατεύθυνση αυτή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Addington, J., van Mastrigt, S., Hutchinson, J. & Addington, D. Pathways to care: help seeking behaviour in first episode psychosis. Acta Psychiatr Scand, 2002, 106: 358-364.
2. Alliance for Health Reform. Mental Health Covering Health Issues, 2006,151- 162.
3. Altman, E., Rea, M., Mintz, J., MiKlowitz, D., Goldstein, M. & Hwang, S.: Prodromal Symptoms and Signs of Bipolar Relapse: A Report Based on Prospectively Collected Data. Psychiatry Research, 1992, 41: 1-8.
4. Amaddeo, F., Zambello, F., Tansella, M. & Thornicroft, G.: Accessibility and pathways to psychiatric care in a community based mental - health system. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 2001, 36: 500-507.
5. American Psychiatric Association.: DSM-III-R: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd edn, Revised. American Psychiatric Association: Washington, DC 1987.
6. Angermeyer, M. & Matchinger, H.: The effect of diagnostic labeling on the lay theory regarding schizophrenic disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1996, 31: 316-320.
7. Angermeyer, M. & Matschinger, H.: Public attitude towards psychiatric treatment. Acta Psychiatr Scand, 1996, 94: 326-336.
8. Angermeyer, M., Matschinger, H. & Riedel - Heller, S.: Whom to ask for help in case of a mental disorder? Preferences of the lay public. Soc Psychiatry Epidemiology, 1999, 35: 202-210.
9. Angermeyer, M.C., Matschinger, H. & Riedel-Heller, S.G.: What to do about mental disorder - help-seeking recommendations of the lay public. Acta Psychiatr Scand, 2001, 103:220-225.
10. Balestrieri, M., Bon., M., Rodriguez - Sacristan, A. & Tansella, M.: Pathways to psychiatric care in South - Verona, Italy. Psychological Medicine, 1994, 24: 641-649.
11. Barlow, M., Wildman, B. & Stancin, T.: Mothers' help-seeking for pediatric psychosocial problems. Clinical Pediatrics (Phila), 2005, 44: 161.
12. Bedirhan Ustun, T.: Unmet need for management of mental disorders in primary care. In G. Andrews & S. Henderson (Eds). Unmet need in psychiatry: Problems, resources, responses. Cambridge: Cambridge University Press 2000.
13. Beiser, M., Erickson, D., Fleming, J. & Iacono, W.: Establishing the Onset of Psychotic illness. Am J Psychiatry, 1993, 150: 1349-1354.
14. Bhugra, D. & Hicks, M.H.: Effect of an educational pamphlet on help-seeking attitudes for depression among British South Asian Women. Psychiatric services, 2004, 55(7): 2-14.
15. Biddle, L., Donovan, J., Sharp, D. & Gunnell, D.:. Explaining non-help-seeking amongst young adults with mental distress: a dynamic interpretive model of illness behavior. Sociology of Health & Illness, 2007, 29 (2): 1-20.
16. Birchwood, M., Cochrane, R., MacMillan, J.F., Copestake, S., Kucharaska, J., and Cariss, M.: The influece of ethnicity and family structure on relapse in first - episode schizophenia: A conparison of Asia, Afro - Caribbean, and White patients. British Journal of Psychiatry, 1992, 161: 783 - 790.
17. Birchwood, M. & Macmillan, F.: Early intervention in schizophrenia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1993, 27: 374-378.
18. Birchwood, M., McGorry, P. & Jackson, H.: Early intervetion in schizophrenia. British Journal of Psychiary, 1997, 170: 2-5.
19. Blacker, C.V. & Clare, A.W.: Depressive Disorder in Primary Care. British Journal of Psychiatry, 1987, 150: 737-751.
20. Boey, K.W.: Psychosocial factors associated with seeking psychiatric treatment: A study on adolescents in Shanghai. International Medical Journal, 1998, 5(4): 293-298.
21. Cadoret, R., Widmer, R. & Troughton, E.: Somatic complaints. Harbinger of depression in primary care. Journal of Affective disorders, 1980, 2: 61-70.
22. Chen, E.Y., Dunn, E.L., Miao, M.Y., Yeung, W., Wong, C., Chan, W., Chen, R.Y., Chung, K. & Tang, W.: The impact of family experience on the duration of untreated psychosis (DUP) in Hong Kong. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2005, 40: 350-356.
23. Compton, M.T., Esterberg, M.L., Druss, B.G., Walker, E.F. & Kaslow, N.J.: A descriptive study of pathways to care among hospitalized urban African American first-episode schizophrenia-spectrum patients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:566-573.
24. Crow, T., Macmillan, J., Johnson, A. & Johnstone, E.: The Northwick Park Study of first Episodes of Schizophrenia II. A Randomized Controlled Trial of Prophylactic Neuroleptic Treatment. British Journal of Psychiatry, 1986, 148: 120-127.
25. Daker-White, G., Beattie, A.M., Gilliard, J. & Means, R.: Minority ethnic groups in dementia care: a review of service needs, service provision and models of good practice. Aging & Mental Health, 2007, 6(2): 101-108.
26. Dew, M.A., Bromet, E.J., Schulberg, H.C., Parkinson, D.K. & Curtis, E.C.: Factors affecting Service Utilization for Depression in a White Collar Population. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1991, 226:230-237.
27. Douma, J.C.H., Dekker, M.C., De Ruiter, K.P., Verhulst, F.C. & Koot, H.M.: Help-seeking process of parents for psychopathology in young with moderate to borderline intellectual disabilities. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2006, 45:10.
28. Edwards, J., Maude, D., McGorry, P., Harrigan, S. & Cocks, J.: Prolonged recovery in first - episode psychosis. British Journal of Psychiatry, 172 (suppl.33): 1998, 107-116.
29. Falloon, I.: Early Intervention for first Episodes of Schizophrenia: A Preliminary Exploration. Psychiatry, 1992, 55: 4-14.
30. Falloon, I., Coverdale, J., Laidlaw, T., Merry, S., Kydd, R., Morosini, P. et al.: Early intervention for schizophrenic disorders. Implementing optimal treatment strategies in routine clinical services. British Journal of Psychiatry, 1998, 172 (suppl. 33): 33-38.
31. Falloon, I., Kydd, R., Coverdale, J., Laidlaw, T.: Early Detection and Intervention for Initial Episodes of Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1996, 22(2): 271-282.
32. Fava, G.: Subclinical symptoms in mood disorders: pathophysiological and therapeutic implications. Psychological Medicine, 1999, 29: 47-61.
33. Fava, G., Grandi, S., Canestrari, R. & Molnar, G.: Prodromal symptoms in primary major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 1990, 19: 149-152.
34. Fava, G. & Kellner, R.: Prodromal Symptoms in Affective Disorders. Am J Psychiatry, 1991, 148: 823-830.
35. Fenton, W., McGlashan, T.: Sustained Remission in Drug - free Schizophrenic Patients. Am J Psychiatry 1987, 144(10): 1306-1308.
36. Flynn, H.A., Marcus, S.M., Kerber, K. & Alessi, N.: Patients' concerns about and perceptions of electronic psychiatric records. Psychiatric services, 2003, 54 (11): 1539-1541.
37. Fuller, J., Edwards, J., Proeter, N. & Moss, J.: How definition of mental health problems can influence help seeking in rural and remote communities. Aust. J. Rural Health, 2000, 8: 148-153.
38. Godfrey-Faussett, P., Kaunda, H., Kamanga, J., van Beers, S., van Cleeff, M., Kumwenda-Phiri, R. & Tihon, V.: Why do patients with a cough delay seeking care at Lusaka urban health centres? A health systems research approach. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., 2002, 6(9):796-805.
39. Goldberg, D. & Huxley, P.: Common Mental Disorders: A bio-social Model. London: Tavistock 1992.
40. Gormley, N. & O' Leary, D.: Time to initial medical presentation in a first - admission group with depression. Acta Psychiatr Scand, 1998, 97: 166-167.
41. Haas, G. & Sweeney, J.: Premorbid and Onset features of First - Episode Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1992, 18(3): 373-385.
42. Haddad, M., Walters, P. & Tylee, A.: District nursing staff and depression: A psychometric evaluation of Depression Attitude Questionnaire findings. International Journal of Nursing Studies, 2007, 44: 447-456.
43. Häfner, H., Maurer, K., Löffler, W., Fatkenheuer, B., An Der Heiden, W., Riecher-Rossler, A., Behrens, S. & Gattaz, W.: The epidemiology of Early Schizophrenia. Influence of Age and Gender on Onset and Early Course. British Journal of Psychiatry, 1994, 164 (suppl. 23): 29-38.
44. Häfner, H., Maurer, K., Löffler, W. & Riecher -Rössler, A.: The Influence of Age and Sex on the Onset and Early Course of Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1993, 162: 80-86.
45. Häfner, H., Rossler, A., Maurer, K., Fatkenheuer, B. & Löffler, W.: First Onset and Early Symptomatology of Schizophrenia. A chapter of Epidemiological and Neurobiological Research into Age and Sex Differences. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1992, 242: 109-118.
46. Han, D., Chen, S., Hwang, K. & Wei, H.: Effects of psychoeducation for depression on help-seeking willingness: Biological attribution versus destigmatization. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2006, 60: 662-668.
47. Hayran, O., Karavus, M. & Aksayan, S.: Help-seeking behaviour and self-medication of a population in an Urban Area in Turkey: Cross sectional study. Croatian Medical Journal, 2000, 41(3): 327-332.
48. Helgason, L.: Twenty years' follow - up of first psychiatric presentation for schizophrenia: What could have been prevented? Acta Psychiatr Scand, 1990, 81: 231-235.
49. Hintikka, J., Koskela, T., Kontula, O., Koskela, K. & Viinamaki, H.: Men, women and friends - are these differences in relation to mental well-being? Quality of Life Research, 2000, 9: 841-845.
50. Hinton, L., Franz, C. & Friend, J.: Pathways to dementia diagnosis. Evidence for Cross-Ethnic Differences. Alzheimer Dis Assoc Disord, 2004, 18 (3): 134-144.
51. Huang, Z.J., Wong, F.Y., Ronzio, C.R. & Yu, S.M.: Depressive Symptomatology and Mental Health Help-Seeking Patterns of U.S. - and Foreign-Born Mothers. Matern Child Health J, 2007, 11: 257-267.
52. Issakidis, C. & Andrews, G.: Rationing of health care: Clinical decision making in an outpatient clinic for anxiety disorders. Anxiety Disorders, 2003, 17: 59-74.
53. Jaycox, L.H., Asarnow, J.R., Sherbourne, C.D., Rea, M.M., LaBorde, A.P. & Wells, K.B.: Adolescent Primary Care Patients' Preferences for Depression Treatment. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 2006, 33(2): 198-207.
54. Johnstone, E., Crow, T., Johnson, A. & Macmillan, J.: The Northwick Park Study of First Episodes of Schizophrenia I. Presentation of the illness and Problems Relating to Admission. British Journal of Psychiatry, 1986, 148: 115-120.
55. Jones, P., Bebbington, P., Foerster, A., Lewis, S., Murray, R., Russel, A., Sham P., Toone, B. & Wilkins, S.: Premorbid Social Underachievement in Schizophrenia. Results from the Camberwell Collaborative Psychosis Study. British Journal of Psychiatry, 1993, 162: 65-71.
56. Jorgensen, P., Nordentoft, M., Abel, M., Gouliaev, G., Jeppesen, P. & Kassow, P.: Early Detection and assertive community treatment of young psychotics: the Opus Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2000, 35: 283-287.
57. Judd, L., Akiskal, H. & Paulus, M.: The role and clinical significance of subsyndromal depressive symptoms (SSD) in unipolar major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 1997, 45: 5-18.
58. Judge, A.M., Perkins, D.O., Nieri, J. & Penn, D.L.: Pathways to care in first episode psychosis: A pilot study on help-seeking precipitants and barriers to care. Journal of Mental Health, 2007, 14(5): 465-469.
59. Katerndahl, D. & Realini J.: Panic disorder in Hispanic Patients. Family Medicine, 1998, 30 (3): 210-214.
60. Keitner, G., Solomon, D., Ryan, C., Miller, I., Mallinger, A., Kupfer, D. & Frank., E.: Prodromal and Residual Symptoms in Bipolar I Disorder. Comprehensive Psychiatry, 1996, 37 (5): 362-367.
61. Kupfer, D., Frank, E., Perel, J.: The Advantage of Early Treatment Intervention in Recurrent Depression. Arch Gen Psychiatry, 1989, 46: 771-775.
62. Larsen, T., Mc Glashan, T., Moe, L.: First - Episode Schizophrenia: I. Early Course Parameters. Schizophrenia Bulletin, 1996, 22(2): 241-256.
63. Larsen, T., Moe, L.C., Vibe - Hansen, L. & Johannessen, J.: Premorbid functioning versus duration of untreated psychosis in 1 year outcome in first - episode psychosis. Schizophrenia Research, 2000, 45: 1-9.
64. Leaf, P.J. & Livingston-Bruce, M.: Gender differences in the use of mental health - related services: A re - examination. Journal of Health and Social Behavior, 1987, 28: 171-183.
65. Leaf, P.J. Livingston, M.M., Tischler, G.L., Weissman, M.M., Holzer, C.E. & Myers, J.K.: Contact with health professionals for the treatment of psychiatric and emotional problems. Medical Care, 1985, 23: 1322-1337.
66. Lechky, O.: FPs' knowledge about diagnosis, treatment of psychosocial problems improving: psychiatrist. Can Med Assoc J, 1995, 152(10):1676-1678.
67. Lincoln, C. & McGorry, P.: Who Cares? Pathways to Psychiatric Care for Young People Experiencing a First Episode of Psychosis. Psychiatric Services, 1995, 46(11): 1166-1171.
68. Lo, W. H., and Lo, T.: A ten - year follow - up study of Chinese schizophrenia in Hong Kong. British Journal of Psychiatry, 1977, 131 : 63-66.
69. Lockwood, L.: Cognitive determinants of the perception of mental health status. Medical Hypotheses, 1984, 15:61-65.
70. Loebel, A., Lieberman, J., Alvir, J., Mayerhoff, D., Geisler, S. & Szymanski, S.: Duration of Psychosis and Outcome in First - Episode Schizophrenia. Am J Psychiatry, 1992, 149(9): 1183-1188.
71. Madianos, M.G., Madianou, D. & Stefanis, C.N.: Help - seeking behaviour for psychiatric disorder from physicians or psychiatrists in Greece. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1993, 28: 285-291.
72. Magee, W.J., Eaton, W.W., Wittchen, H., McGonagle, K.A. & Kessler, R.C.: Agoraphobia, Simple phobia and social phobia in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 1996, 53: 159-168.
73. McGlashan, T.: Early Detection and Intervention in Schizophrenia: Research. Schizophrenia Bulletin, 1996, 22(2): 327-345.
74. McGlashan, T.: Early detection and intervention of schizophrenia: rationale and research. British Journal of Psychiatry, 1998, 172 (suppl. 33): 3-6.
75. McGlashan, T. & Johannessen, J.: Early Detection and Intervention with Schizophrenia: Rationale. Schizophrenia Bulletin, 1996, 22(2): 201-222.
76. McGlashan, T., Zipursky, R., Perking, D., Addington, J., Miller, T., Woods, S., Hawkings, K., Hoffman, R., Lindborg, S., Tehen, M. & Brier, A.: The PRIME North America randomized double - blind clinical trial of olanzapine versus placebo in patients at risk of being prodromally symptomatic for psychosis. I. Study rationale and design. Schizophrenia Research, 2003, 61: 7-18.
77. McGorry, P.: Preventive strategies in early psychosis: verging on reality. British Journal of Psychiatry, 1998, 172(suppl. 33): 1-2.
78. McGorry, P.: A stitch in time..The scope for preventive strategies in early psychosis. In P.D. McGorry & H. J. Jackson (Eds). The Recognition and Management of Early Psychosis. A Preventive Approach. Cambridge, England: Cambridge University Press 1999.
79. McGorry, P., Edwards, J., Mihalopoulos, C., Harrigan, S. & Jackson, H.: EPPIC: An Evolving System of Early Detection and Optimal Management. Schizophrenia Bulletin, 1996, 22(2): 305-326.
80. McGorry, P. & Singh, B.: Schizophrenia: risk and possibility of prevention. In B. Raphael and G.D Burrows (eds). Handbook of Preventive Psychiatry. New York, N.Y: Elsevier 1995.
81. McGorry, P.D., Yung, A.R., Phillips, L.J., Yuen, H.P., Francey, S., Cosgrave, E.M., Germano, D., Bravin, J., McDonald, T., Blair, A., Adlard, S. & Jackson, H.: Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to first - episode psychosis in a clinical sample with sub-threshold symptoms. Archives of General Psychiatry, 2002, 59: 921-928.
82. Mackenzie, C.S., Gekoski, W.L. & Knox, V.J.: Age, gender, and the underutilization of mental health services: The influence of help-seeking attitudes. Aging and Mental Health, 2007, 10(6): 574-582.
83. Mechanic, D.: Treating mental illness: Generalist versus Specialist. Health Affairs, 1990, 61-75.
84. Mechanic, D.: Is the Prevalence of mental disorders a good measure of the need of services? Health Affairs, 2003, 22 (5):8-20.
85. Meltzer, H., Bebbington, P., Brugha, T., Farrell, M., Jenkins, R. & Lewis, G.: The reluctance to seek treatment for neurotic disorders. International Review of Psychiatry, 2007, 15:1: 123-128.
86. Monteiro, V.B.M., dos Santos, J.Q. & Martin, D.: Patients' relatives delayed help seeking after a first psychotic episode. Rev Bras Psiquiatr, 2006, 28(2): 104-109.
87. Morrison, A.P., French, P., Waldorf, L., Lewis, S.W., Kilcommons, A., Green, J., Parker, S. & Bentall, R.P.: Cognitive therapy for the prevention of psychosis in people at ultra - high risk: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 2004, 185: 291-297.
88. Morcarelli, M., Capri, S., and Neri L.: Cost evaluation of chronic schizophenic patients during the first 3 years after the first contact. Schizophrenia Bullerin, 1991, 17(3): 421-426.
89. Norman, R.M.G., Malla, A.K. & Manchanda, R.: Delay in treatment for psychosis. Its relation to family history. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2007, 174-179.
90. Okello, E. Cultural explanatory models of depression in Uganda. Karolinska University Press 2006.
91. Olin, S. & Mednick, S.: Risk Factors of Psychosis: Identifying Vulnerable Populations Premorbidly. Schizophrenia Bulletin, 1996, 22(2): 223-240.
92. Ormel, J., Van den Brink, W., Koeter, M., Giel, R., Van de Meer, K., Van de Willige, G., Wilmink, F.W.: Recognition, management and outcome of psychological disorders in primary care: a naturalistic follow - up study. Psychological Medicine, 1990, 20: 909-923.
93. Ormel, J.W., Koeter, M., Van den Brink, W., van de Willige, G.: Recognition, Management, and Course of Anxiety and Depression in General Practice. Arch Gen Psychiatry, 1991, 48: 700-706.
94. Patel, V.: Health systems research: a pragmatic model for meeting mental health needs in low income countries. In G. Andrews & S. Henderson (Eds). Unmet need in psychiatry: Problems, resources, responses. Cambridge: Cambridge University Press 2000.
95. Paykel, E., Hart, D., Priest, R.: Changes in public attitudes to depression during the Defeat Depression Campaign. British Journal of Psychiatry, 1998, 172 (suppl.33): 519-522.
96. Platz, C., Umbricht, D.S., Cattapan-Ludewig, K., Dvorsky, D., Arbach, D., Brenner, H.D. & Simon, A.E.: Help-seeking pathways in early psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2006, 41:967-974.
97. Rabiner, C., Wegner, J. & Kane, J.: Outcome Study of First - Episode Psychosis, I: Relapse Rates After 1 Year. Am J Psychiatry, 1986, 143(9): 1155-1158.
98. Rosvold, E.O. & Bjertness, E.: Illness behaviour among Norwegian physicians. Scandinavian Journal of Public Health, 2007, 30:2, 125-132.
99. Rushton, A., Clayton, J. & Calnan, M.: Patient's action during their cardiac event: Qualitative study exploring differences in modifiable factors. Behavioral Medicine Journal, 1998, 316: 1060-1064.
100. Salander, P., Bergenheim, A.T., Hamberg, K. & Henriksson, R.: Pathways from symptoms to medical care: a descriptive study of symptom development and obstacles to early diagnosis in brain tumour patients. Family Practice, 1999, 16(2): 143-148.
101. Santorius, N.: Assessing needs for psychiatric services. In G. Andrews & S. Henderson (Eds).Unmet need in psychiatry: Problems, resources, responses. Cambridge: Cambridge University Press 2000.
102. Shapiro, S., Skinner, E.A., Kessler, L.G., Von Korff, M., German, P.S., Tischler, G.L., Leafh, P.J., Benham, L., Cottler, L. & Regier, D.: Utilization of health and mental Health services. Archives of General Psychiatry, 1984, 41: 971-978.
103. Smith, J., Tarrier, N.: Prodromal Symptoms in manic depressive psychosis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1992, 27: 245-248.
104. Sorgaard, K., Sandanger, I., Sorensen, T., Ingebrigtsen, G. & Dalgard, O.: Mental disorders and referrals to mental health specialists by general practitioners. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1999, 34: 128-135.
105. Steel, Z., McDonald, R., Silove, D., Bauman, A., Sandford, P., Herron, J. & Minas I.H.: Pathways to the first contact with specialist mental health care. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2006, 40:347-354.
106. Sullivan, H.S.: The Onset of Schizophrenia. Am J Psychiatry, 1994, 151(6): 135-139.
107. Tang, Y., Sevigny, R., Mao, P., Jiang, F. & Cai, Z.: Help-seeking Behaviors of Chinese Patients with Schizophrenia Admitted to a Psychiatric Hospital. Adm Policy Ment Health & Ment Health Serv Res, 2006, 34:101-107.
108. Turner, M., Smith-Hamel, C., Mulder, R.: Pathways to care in a New Zealand first-episode of psychosis cohort. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2006, 40:421-428.
109. Ünal, S., Kaya, B., Yalvaη, Y.D.: Patients' Explanation Models for Their Illness and Help-Seeking Behavior. Tόrk Psikiyatri Dergisi (Turkish Journal of Psychiatry), 2007, 18 (1): 1-9.
110. Vaglum, P.: Earlier Detection and Intervention in Schizophrenia: Unsolved Questions. Schizophrenia Bulletin, 1996, 22(2): 347-351.
111. Vazquez - Barquero, J., Harrera Castanedo, S., Artal, J., Cuesta Nunez, J., Gaite, L., Goldberg, D., Santorius, N.: Pathways to psychiatric care in Cantabria. Acta Psychiatr Scand, 1993, 88: 229-234.
112. Verdoux, H., Cougnard, A., Grolleau, S., Besson, R., Delcroix, F.: How do general practitioners manage subjects with early schizophrenia and collaborate with mental health professionals? A postal survey in South-Western France. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 2005, 40: 892-898.
113. Vessey, J.T., & Howard, K.I.: Who seeks psychotherapy? Psychotherapy, 1993, 30: 546-553.
114. Waddington, J., Scully, P., O' Callaghan, E.: The new antipsychotics and their potential for early intervention in schizophrenia. Schizophrenia Research, 1997, 28: 207-222.
115. Waddington, J., Youssef, H., Kinsella, A.: Sequential cross - sectional and 10- year prospective study of severe negative symptoms in relation to duration of initially untreated psychosis in chronic schizophrenia. Psychological Medicine, 1995, 25: 849-857.
116. Wang, P.S., Berglund, P. & Kessler, R.C.: Recent care of common mental disorders in the United States. Journal of General Internal Medicine, 2000, 15: 284-292.
117. Ware, J.E., Manning, W.G., Duan, N., Wells, K.B. & Newhouse, J.P.: Health stains and the use of outpatient mental health services. American Psychologist, 1984, 39: 1090-1100.
118. Wilson, C.J., Deane, F.P., Ciarrochi, J.: Can hopelessness and adolescents' beliefs and attitudes about seeking help account for help negation? Journal of clinical psychology, 2005, 61 (12): 1525-1539.
119. Wrigley, S., Jackson, H., Judd, F., Komiti, A.: Role of stigma and attitudes toward help-seeking from a general practitioner for mental health problems in a rural town. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 2005, 39: 514-521.
120. Wu, P., Hoven, C.W., Cohen, P., Liu, X., Moore, R.E., Tiet, Q., Okezie, N., Wicks, J., Bird, H.R.: Factors associated with use of mental health services for depression by children and adolescents. Psychiatric services, 2001, 52 (2): 189-195.
121. Wyatt, R.: Neuroleptics and the Natural Cource of Schizoprenia. Schizophrenia Bulletin, 1991, 17 (2): 225-351.
122. Wyatt, R., Damiani, L., Henter, I.: First - episode schizophrenia. Early intervention and medication discontinuation in the context of course and treatment. British Journal of Psychiatry, 1998, 172 (suppl.33): 77-83.
123. Wyatt, R., Green, M., Tuma, A.: Long-term morbidity associated with delayed treatment of first admission schizophrenic patients: a reanalysis of the Camarillo State Hospital data. Psychological Medicine, 1997, 27 : 261-268.
124. Yung, A., Jackson, H.: The onset of psychotic disorder: clinical and research aspects. In P.D. McGorry & H. Jackson (eds). The Recognition and Management of Early Psychosis. A Preventive Approach. Cambridge, England: Cambridge University Press 1999.
125. Yung, A., McGorry, P.: The initial prodrome in psychosis: descriptive and qualitative aspects. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1996, 30: 587-599.
126. Yung, A.R., Stanford, C., Cosgrave, E., Killackey, E., Phillips, L., Nelson, B., McGorry, P.D.: Testing the Ultra High Risk (prodromal) criteria for the prediction of psychosis in a clinical sample of young people. Schizophrenia Research, 2006, 84: 57-66.
127. Zachrisson, H.D., Rödje, K., Mykletun, A.: Utilization of health services in relation to mental health problems in adolescents: A population based survey. BMC Public Health, 2006, 6:34.
128. Zwaanswijk, M., Verhaak, P.F.M., Bensing, J.M., Van der Ende, J., Verhulst, F.C.: Help seeking for emotional and behavioural problems in children and adolescents. A review of recent literature. European child & adolescent psychiatry, 2003, 12:153-161.