Πόρος του Kimmerle ή πόρος της σπονδυλικής αρτηρίας:
Πιθανή σχέση με χρόνια κεφαλαλγία τάσεως και νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐα
KΟΥΤΣΟΥΡΑΚΗ E., ΑΒΔΕΛΙΔΗ Ε., ΚΑΨΑΛΗ Σ.Ε., ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ Σ.Ι.
Α' Νευρολογική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσ. ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη
Διευθυντής: Καθηγητής Σ. Ι. Μπαλογιάννης

Περίληψη
Ο πόρος του Kimmerle ή πόρος της σπονδυλικής αρτηρίας είναι συχνή ανατομική παραλλαγή του άτλαντα. Προκύπτει από την οστεοποίηση του οπίσθιου ατλαντοϊνιακού υμένα με αποτέλεσμα τον σχηματισμό οστέινης γέφυρας πάνω από την αύλακα της σπονδυλικής αρτηρίας. Η παραλλαγή αυτή έχει σχετιστεί με σύνδρομα σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας, διαφόρους τύπους κεφαλαλγίας, σύνδρομο Barre-Lieou και περιπτώσεις οξείας κώφωσης.

Σκοπός της εργασίας είναι η παρουσίαση του πόρου του Kimmerle (πόρος της σπονδυλικής αρτηρίας) ως πιθανό αίτιο χρόνιας κεφαλαλγίας τάσεως και νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐας σε ασθενή η οποία προσήλθε στα πλαίσια διερεύνησης γνωστού ιστορικού κεφαλαλγίας και συνοδού μονόπλευρης έκπτωσης της ακοής. Τα χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας έθεσαν τη διάγνωση της χρόνιας κεφαλαλγίας τάσεως. Ο ακουομετρικός έλεγχος ήταν ενδεικτικός νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐας. Ο απεικονιστικός έλεγχος κατέδειξε την ύπαρξη πόρου του Kimmerle στην άνω επιφάνεια του άτλαντα.

Τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα στην περίπτωση αυτή είναι ενδεικτικά πιθανής σχέσης μεταξύ του πόρου του Kimmerle και της εκδήλωσης χρόνιας κεφαλαλγίας τάσεως και νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐας. Εγκέφαλος 2010, 47(3):150-152.

Λέξεις κλειδιά: Πόρος του Kimmerle, χρόνια κεφαλαλγία τάσεως, νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐα.

Εισαγωγή

Ο πόρος του Kimmerle ή πόρος της σπονδυλικής αρτηρίας (ponticulus posticus ή foramen arcuale ή "Kimmerle's anomaly") είναι συχνή ανατομική παραλλαγή του άτλαντα. Το ποσοστό εμφάνισης της παραλλαγής αυτής κυμαίνεται από 15 έως 35% στον φυσιολογικό πληθυσμό^1,2. Ο πόρος της σπονδυλικής αρτηρίας προκύπτει από την πλήρη ή μερική οστεοποίηση του οπίσθιου ατλαντοϊνιακού υμένα με αποτέλεσμα τον σχηματισμό οστέινης γέφυρας πάνω από την αύλακα της σπονδυλικής αρτηρίας. Η παρουσία του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας διαπιστώνεται στις περισσότερες περιπτώσεις ακτινολογικά. Η κλινική σημασία της παραλλαγής αυτής δεν έχει πλήρως διερευνηθεί. Έχει ωστόσο συσχετιστεί με ποικίλους τύπους κεφαλαλγίας, σύνδρομα σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας ακόμη και περιπτώσεις οξείας κώφωσης αν και τα επιδημιολογικά δεδομένα αυτών των συσχετίσεων δεν είναι επαρκή^3,4.

Παρουσίαση περιστατικού

Περιγράφουμε περίπτωση θήλυ ασθενούς, ηλικίας 18 ετών, η οποία προσήλθε για διερεύνηση κεφαλαλγίας και συνοδού μονόπλευρης (αριστερά) έκπτωσης της ακοής. Η συμπτωματολογία της ασθενούς ήταν συνολικά αρχόμενη από 4ετίας περίπου. Τα επεισόδια κεφαλαλγίας τον τελευταίο μήνα είχαν διάρκεια από 12 ώρες έως και 2 ημέρες και εμφανίζονταν σε οποιαδήποτε ώρα της ημέρας. Ο πόνος είχε συσφιγκτικό χαρακτήρα και μετωπιαία αμφοτερόπλευρη εντόπιση. Η έντασή του ήταν μέτρια έως σοβαρή ενώ η ασθενής δεν ανέφερε συνοδά συμπτώματα όπως φωτοφοβία, ναυτία, έμετο ή φαινόμενα διαταραχής του αυτονόμου νευρικού συστήματος. Η συχνότητα των επεισοδίων ήταν 2-3 ανά μήνα.

Κατά τη διερεύνηση η ασθενής υπεβλήθη σε απλή ακτινογραφία Αυχενικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης (α/α ΑΜΣΣ) σε πρόσθια και πλάγια άποψη, μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου και ΑΜΣΣ, μαγνητική αρτηριογραφία (MRA) εγκεφάλου και ακουομετρικό έλεγχο.

Η α/α κατέδειξε την ύπαρξη πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας στην άνω επιφάνεια του άτλαντα και ευθειασμό της ΑΜΣΣ. Ο ευθειασμός της ΑΜΣΣ ήταν επίσης εμφανής στην MRI. Τα ευρήματα της MRA ήταν φυσιολογικά. Ο ακουομετρικός έλεγχος ήταν ενδεικτικός νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐας αριστερά - με χαρακτηριστική απώλεια στους υψηλούς τόνους. Τα χαρακτηριστικά της κεφαλαλγίας της ασθενούς έθεσαν τη διάγνωση της χρόνιας κεφαλαλγίας τάσεως, σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια ταξινόμησης της Παγκόσμιας Εταιρείας Κεφαλαλγίας (International Headache Society, HIS).

Συζήτηση

Η διέλευση της σπονδυλικής αρτηρίας διαμέσου του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας δηλαδή διαμέσου ενός οστέϊνου τοξοειδούς τρήματος, ενδέχεται να προκαλεί παροδικές διαταραχές της αρτηριακής αιματικής ροής καθώς επίσης πιεστικά φαινόμενα επί του περι-αρτηριακού συμπαθητικού πλέγματος κυρίως κατά τις καμπτικές και εκτατικές κινήσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Το αποτέλεσμα αυτής της διαταραχής είναι η εμφάνιση παροδικών φαινομένων σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας ή και συμπτωμάτων που ομοιάζουν με αυτά του συνδρόμου Barre-Lieou. Το σύνδρομο Barre-Lieou - γνωστό και ως σύνδρομο Neri-Barre - χαρακτηρίζεται από τραυματικές ή οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις στην περιοχή του 3ου και 4ου αυχενικού σπονδύλου με αποτέλεσμα διαταραχές της αιματικής κυκλοφορίας που προκαλούν συμπτώματα από προσβολή κρανιακών πυρήνων, κυρίως της 5ης και 8ης εγκεφαλικής συζυγίας. Περιλαμβάνει συμπτώματα όπως αυχεναλγία, ινιακή κεφαλαλγία, εμβοές, διαταραχές όρασης, νυσταγμό αλλά και καταθλιπτικές και αγχώδεις εκδηλώσεις καθώς και διαταραχές μνήμης και συγκέντρωσης⁵.

Η σχέση μεταξύ του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας και διαφόρων συνδρόμων κεφαλαλγίας και αυχεναλγίας έχει ευρέως μελετηθεί στο παρελθόν. Οι Whight και συν. ανέφεραν σημαντική συσχέτιση μεταξύ του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας και της ημικρανίας με αύρα. Μια πιθανή ερμηνεία αυτής της συσχέτισης είναι η άσκηση παροδικής τάσης επί της σκληράς μήνιγγας που οφείλεται στην παρουσία του οστεοποιημένου οπίσθιου ατλαντοϊνιακού υμένα με αποτέλεσα την έκλυση κεφαλαλγίας με χαρακτήρες ημικρανίας. Άλλες μορφές κεφαλαλγίας που έχουν συσχετιστεί με την παρουσία του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας είναι η κεφαλαλγία τάσεως, η ημικρανία χωρίς αύρα και οι νευραλγίες. Εξάλλου η παρουσία του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας έχει συσχετιστεί με ποικίλα άλλα φαινόμενα όπως επεισοδιακή εμφάνιση ιλίγγου, επεισόδια απώλειας συνείδησης, εμβοές, δυσαυτονομικά φαινόμενα και επεισόδια πτώσης. Επίσης, έχει αναζητηθεί πιθανή σχέση μεταξύ της συγκεκριμένης ανατομικής παραλλαγής και της εκδήλωσης οξείας κώφωσης. Η σχέση αυτή μπορεί να αποδοθεί σε λειτουργική διαταραχή στην περιοχή της ινιοαυχενικής συμβολής με τη μορφή της υπερκινητικής ή υποκινητικής ατλαντοϊνιακής αρθρωσης^6-8.

Τα κλινικά και ακτινολογικά ευρήματα στην περίπτωση που παρουσιάζεται είναι ενδεικτικά πιθανής σχέσης μεταξύ του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας ή πόρου του Kimmerle και της εκδήλωσης χρόνιας κεφαλαλγίας τάσεως και νευροαισθητηριακού τύπου βαρηκοΐας. Ο μηχανισμός έκλυσης των παραπάνω συμπτωμάτων είναι πιθανόν ανάλογος του μηχανισμού που αναφέρθηκε παραπάνω δηλαδή παροδική ισχαιμική συμπίεση της σπονδυλικής αρτηρίας ή και αυξημένη τάση επί της σκληράς μήνιγγας στην περιοχή της ινιοαυχενικής συμβολής.

Η κλινική σημασία του πόρου της σπονδυλικής αρτηρίας αλλά και οι δυνατότητες θεραπευτικής παρέμβασης στην περίπτωση αυτή παραμένουν ακόμη υπό διερεύνηση. Το βασικό διαγνωστικό μέσο είναι η απλή ακτινογραφία Αυχενικής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης σε πρόσθια και πλάγια άποψη, γεγονός που επιτρέπει την σχετικά εύκολη αναγνώριση αυτής συχνής ανατομικής παραλλαγής.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Buna M, Coghlan W, deGruchy M. Ponticles of the atlas: a review and clinical perspective. J Manipulative Physiol Ther. 1984 Dec; 7(4):261-6.
2. Krishnamurthy A, Nayak SR, Khan S. Arcuate foramen of atlas: incidence, phylogenetic and clinical significance. Rom J Morphol Embryol. 2007; 48(3):263-6.
3. Split W, Sawarasewicz-Rybak M. Nature of headaches in Kimmerle anomaly. Neurol Neurochir Pol. 2004 Sep-Oct; 38(5):389-94.
4. Split W, Sawrasewicz-Rybak M. Clinical symptoms and signs in Kimmerle anomaly. Wiad Lek. 2002; 55(7-8):416-22.
5. Barsukov SF, Grishin GP. The vertebrobasilar blood circulation of the brain in the presence of Kimmerle's anomaly. Voen Med Zh. 1991 Jun; (6):42-5.
6. Wight S, Osborne N, Breen AC. Incidence of ponticulus posterior of the atlas in migraine and cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther. 1999 Jan; 22(1):15-20.
7. Bernal Sprekelsen M, Hormann K, Weh L. Sudden hearing loss and the cranio-cervical junction. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1990; 17(4):353-68.
8. Cakmak O, Gurdal E, Ekinci G. Arcuate foramen and its clinical significance. Saudi Med J. 2005 Sep; 26(9):1409-13.