| |||
| |||
Γνωσιακή-Συμπεριφορική Θεραπεία και Ηλεκτρομυογραφική Βιοανάδραση
ως συμπληρωματική θεραπευτική μέθοδος για ασυμπτωματικούς φορείς του AIDS
ΛΑΜΠΡΟΣ ΜΕΣΣΗΝΗΣ,* ΓΙΩΡΓΟΣ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ,** ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ Β. ΣΠΥΡΟΠΟΥΛΟΥ***
*Κλινική Συμπεριφορικής Ιατρικής-Πανεπιστήμιο Rand Afrikaans-Johannesburg
& ΤΕΙ Πάτρας, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας-Τμήμα Λογοθεραπείας
** ΤΕΙ Πάτρας, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας-Τμήμα Λογοθεραπείας
***Νευροχειρουργική Κλινική-Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Πατρών
Περίληψη
Η υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με τη θεραπεία από τον ιό HIV-φαίνεται
να υποδεικνύει την ανάγκη ανάπτυξης συμπληρωματικών θεραπευτικών μεθόδων στις
παρούσες διαθέσιμες ιατροφαρμακευτικές θεραπείες και ειδικά κατά τα ασυμπτωματικά
ή πρόωρα συμπτωματικά στάδια της λοίμωξης. Σε αυτά τα αρχικά στάδια, η εμφανής
βραδύτητα των ανοσολογικών λειτουργιών μπορεί να επιδέχεται παρεμβάσεις που
αυξάνουν τις λειτουργίες και την επικοινωνία μεταξύ των Τ4 (βοηθητικών λεμφοκυττάρων),
των μακροφάγων, των κυττάρων φυσικοί δολοφόνοι(ΝΚ) και των Β-λεμφοκυττάρων,
μέσω αυξήσεων της παραγωγής λεμφοκινών. Τέτοιες συμπληρωματικές μεθόδους αποτελούν
η Γνωσιακή-Συμπεριφορική θεραπεία και η ΗΜΓ βιοανάδραση. Οι παρεμβάσεις αυτές
συμβάλλουν στο να αυξηθεί η αντίσταση του ανοσοποιητικού συστήματος ή ακόμα
και να καθυστερήσει η έναρξη επιπλοκών της νόσου, όπως οι ευκαιριακές λοιμώξεις
και οι νεοπλασίες που σχετίζονται με τα μεταγενέστερα στάδια του ΑlDS, και φαίνεται
πως αυτό συμβαίνει χωρίς κάποιες καταγεγραμμένες παρενέργειες. Στην παρούσα
μελέτη αναπτύχθηκε μια συνδυασμένη θεραπευτική παρέμβαση εντός ενός βιοψυχοκοινωνικού
πλαισίου, με τη χρήση ατομικής γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας και Ηλεκτρομυογραφικής-βιοανάδρασης
διάρκειας 6 εβδομάδων. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η μείωση στρεσογόνων ψυχοκοινωνικών
και ψυχοφυσιολογικών ερεθισμάτων είχαν θετική επίδραση στη λειτουργία του ανοσοποιητικού
συστήματος στους HIV οροθετικούς. Επίσης υποστηρίζονται ευρήματα άλλων μελετών
ότι χαμηλότερα επίπεδα ψυχολογικής έντασης συσχετίζονται με βελτιωμένα επίπεδα
ανοσοποιητικής λειτουργίας σε αυτά τα άτομα, οπότε και επιταχύνεται η κινητοποίηση
των φυσικών αμυντικών μηχανισμών.
Λέξεις κλειδιά: HIV, AIDS, Γνωσιακή-Συμπεριφορική θεραπεία, ΗΜΓ βιοανάδραση ψυχονευροανοσολογία.
Εισαγωγή
Το Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (AIDS) έχει λάβει πανδημικές διαστάσεις παγκοσμίως, φέρνοντας τα συστήματα υγείας αντιμέτωπα με τη μεγαλύτερη πρόκληση που αντιμετώπισαν από την αρχή της υπάρξεώς τους. Επί του παρόντος, η λοίμωξη με τον Ιό της ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας (HIV), τον ιό που προκαλεί το AIDS, είναι ανίατη, θανατηφόρα και επικίνδυνα μεταδοτική, επηρεάζοντας την υγεία του κοινού καθώς και με μεγάλες επιπτώσεις στις πολιτικές, κοινωνικές και οικονομικές συγκυρίες του κόσμου (Barnett & Blaikie, 1992; Kaplan, Sadock & Grebb, 1994 & Kalichman, 1998).
Με την ανάπτυξη πιο αποτελεσματικών φαρμάκων για τα κλινικά στάδια της λοιμώξεως από τον ιό HIV και την επακόλουθη αύξηση του χρόνου επιβίωσης των ασθενών μετά την διάγνωση, υπάρχει τώρα ένας ταχέως αυξανόμενος αριθμός ασυμπτωματικών ή πρόωρα συμπτωματικών ατόμων (προ-AIDS), τα οποία έρχονται αντιμέτωπα με τις πολύπλοκες και πολλαπλές ψυχοκοινωνικές απαιτήσεις μιας χρόνιας θανατηφόρου νόσου (Lindegger & Wood, 1995 & Kalichman, 1998). Κατά τη διάρκεια των ασυμπτωματικών ή πρόωρα συμπτωματικών σταδίων της λοίμωξης με τον ιό HIV, περίοδος που μπορεί να διαρκέσει μέχρι και 10 χρόνια, τα άτομα που έχουν προσβληθεί από τον ιό HIV μπορούν να μεταδώσουν τον ιό. Αν και τα προσβληθέντα από τον ιό άτομα είναι ασυμπτωματικά και εμφανίζονται σχετικά υγιή, αρκετοί παράμετροι του ανοσοποιητικού συστήματος έχουν ήδη υποστεί καταστολή (LaPerriere, Schneiderman, Antoni & Fletcher, 1990). Οι κατασταλθείσες ανοσοποιητικές λειτουργίες που παρουσιάζονται στα προσβλημένα άτομα στο αρχικό στάδιο της λοίμωξης από τον ιό HIV υποδηλώνουν ότι θεραπευτικές παρεμβάσεις που αποσκοπούν ειδικά στην επαύξηση της ανοσολογικής λειτουργίας στα αρχικά στάδια της λοίμωξης μπορούν να προσφέρουν ένα μέσο για την αύξηση της αντίστασης σε ευκαιριακές λοιμώξεις. Σε αυτά τα αρχικά στάδια, η εμφανής βραδύτητα των ανοσολογικών λειτουργιών μπορεί να επιδέχεται παρεμβάσεις που αυξάνουν τις λειτουργίες και την επικοινωνία μεταξύ των Τ4 (βοηθητικών λεμφοκυττάρων, των κυττάρων ΝΚ και των Β-λεμφοκυττάρων, μέσω αυξήσεων της παραγωγής λεμφοκινών (LaPerriere et al., 1990).
Σχέσεις μεταξύ ψυχοκοινωνικών στρεσογόνων γεγονότων,
λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος και λοίμωξη HIV
Υπάρχουν όλο και περισσότερες ενδείξεις ότι η λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος μεταβάλλεται από στρεσογόνα γεγονότα (Cohen & Williamson, 1991). Τα στρεσογόνα γεγονότα φέρεται να έχουν σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην ανοσοανεπάρκεια.
Η δραστηριότητα του φυσικού φονικού λεμφοκυττάρου (ΝΚ) μειώνεται κατά τη διάρκεια απλών στρεσογόνων καταστάσεων και σε άτομα που θεωρούν τον εαυτό τους μοναχικό (Kiecolt-Glaser, Glaser, Strain, Tarr, Holliday & Speicher 1986). Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τους Antoni, Baggett, Ironson, August, Klimas, LaPerriere, Schneiderman & Fletcher (1991), εξέτασε τον ρόλο των πιθανών διαμεσολαβητών στην διαμόρφωση των ανοσορυθμιστικών αποτελεσμάτων κατά την διάρκεια της στρεσογόνου περιόδου που προηγείται της κοινοποίησης των κλινικών εξετάσεων για την επιβεβαίωση της οροθετικότητας. Οι συμμετέχοντες έδειξαν σημαντική αύξηση των επιπέδων πλασματικής κορτιζόλης, καθώς και αλλαγές στις αντιδράσεις γνωσίας ανεξάρτητα από το εάν το αποτέλεσμα ήταν οροθετικό ή μη. Η αρνητική διάθεση, όπως το άγχος και η ένταση, βρέθηκε ότι μειώνουν την δραστηριότητα των κυττάρων φυσικοί δολοφόνοι (ΝΚ) και τις τιμές των Τ4 λεμφοκυττάρων (Keicolt-Glaser, Garner, Speicher, Peen & Glaser 1984). Άλλες μελέτες έδειξαν ότι η μείωση των στρεσογόνων ψυχοκοινωνικών ερεθισμάτων είχαν θετική επίδραση στη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, ενώ το ίδιο υποστηρίζουν ευρήματα ότι χαμηλότερα επίπεδα άγχους σχετίζονται με υψηλότερα επίπεδα ανοσοποιητικής λειτουργίας (Antoni et al., 1990). Ο Antoni et al., υποστήριζαν επίσης ότι στα πρώτα στάδια της λοίμωξης από τον ιό HIV, η λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος μπορεί να επηρεαστεί από βιοψυχοκοινωνικούς παράγοντες και να βελτιωθεί ή να επιταχυνθεί η εφαρμογή των φυσικών αμυντικών μηχανισμών. Αυτός ο τύπος παρέμβασης έδειξε να επαυξάνει την αλληλεπίδραση μεταξύ των Τ4 λεμφοκυττάρων, των κυττάρων φυσικοί δολοφόνοι (ΝΚ) και των Β λεμφοκυττάρων μέσω αυξήσεων της παραγωγής κυττοκινών και λεμφοκινών.
Μηχανισμοί που συνδέουν το άγχος με την ανοσία
Πως μπορεί η έκθεση σε στρεσογόνους παράγοντες να οδηγήσει στη μεταβολή της ανοσίας. Τόσο οι νευροενδοκρινικοί όσο και οι συμπεριφορικοί μηχανισμοί δίνουν εύλογες εξηγήσεις (Cohen et al. 1991, Ο' Leary, 1990, Herbert & Cohen, 1993). Πρώτον, το άγχος σχετίζεται με την ενεργοποίηση διαφόρων νευροενδοκρινικών συστημάτων, συμπεριλαμβανόμενο τον υποθαλαμικό-υποφυσικό-επινεφριδικό άξονα (ΗΡΑ) και το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. H ενεργοποίηση αυτών των δύο οδών καταλήγει σε αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης και κατεχολαμίνης (Chrousos, & Gold, 1992). Τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος έχουν υποδοχείς για αυτές τις ορμόνες, υποδηλώνοντας ότι παίζουν ένα σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος και επηρεάζουν τα επίπεδα κορτιζόλης, επινεφρίνης και νορεπινεφρίνης, ενώ συνδέονται άμεσα και με διάφορους δείκτες ανοσίας. Πρόσφατα ευρήματα, πάντως, υποδηλώνουν ότι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα σχετίζεται με μεταβολές στη λειτουργία της ανοσίας προτού ο άξονας ΗΡΑ. αντιδράσει με αύξηση της κορτιζόλης. Την άποψη αυτή υποστηρίζουν δύο μελέτες που βρήκαν ότι το συμπαθητικό νευρικό σύστημα σχετίζεται με μεταβολή της ανοσίας στην απουσία αλλαγών των επιπέδων κορτιζόλης (Landmann, Muler & Perini, 1984; Manuck, Cohen & Rabin, 1991). Είναι επίσης πιθανό άλλα ενδοκρινικά συστήματα που ενεργοποιούνται από στρεσογόνους παράγοντες να παίζουν ρόλο στις αντιδράσεις μεταβολής της ανοσίας. Τα συστήματα αυτά περιλαμβάνουν την προλακτίνη, την αυξητική ορμόνη, και τα οπιοειδή (Ader, et al. 1991). Μία εναλλακτική οδός που θα μπορούσε να συνυπολογισθεί στη σχέση μεταξύ στρεσογόνων γεγονότων (άγχους) και ανοσίας, έγκειται στη συσχέτιση των στρεσογόνων γεγονότων με συγκεκριμένες συμπεριφορές που ρυθμίζουν τις αντιδράσεις της ανοσίας. Άτομα με αγχώδεις εκδηλώσεις κοιμούνται λιγότερο, γυμνάζονται λιγότερο, έχουν κακές διατροφικές συνήθειες, καπνίζουν περισσότερο και χρησιμοποιούν αλκοόλ και άλλες ουσίες πιο συχνά από ότι τα μη αγχώδη άτομα. Αυτές οι συμπεριφορές έχουν δείξει ότι μεταβάλλουν την αντίδραση της ανοσίας (Herbert & Cohen, 1993).
Θεραπευτικές προοπτικές
Η υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με τη θεραπεία από τον ιό HIV-φαίνεται να υποδεικνύει την ανάγκη ανάπτυξης θεραπευτικών μεθόδων συμπληρωματικών στις παρούσες διαθέσιμες ιατροφαρμακευτικές θεραπείες. Οι ψυχοκοινωνικές μέθοδοι θεραπείας, ειδικά όταν χρησιμοποιούνται κατά τα ασυμπτωματικά ή πρώιμα συμπτωματικά στάδια της λοίμωξης από τον ιό HIV, έδειξαν ότι είναι πιο αποτελεσματικές από ότι τα επί του παρόντος διαθέσιμα αντιρετροϊκά φάρμακα (Antoni, Schneiderman, Fletcher, Goldstein, Ironson, & LaPerriere, 1990; LaPerriere, et al., 1990 & Wolff, Messinis, Lamb, & LaPerriere 1996). Οι βιοψυχοκοινωνικές παρεμβάσεις συμβάλλουν επίσης στο να προληφθεί ή ακόμα και να εξαλειφθεί η έναρξη επιπλοκών της νόσου, όπως οι ευκαιριακές λοιμώξεις και οι νεοπλασίες που σχετίζονται με τα μεταγενέστερα στάδια του AIDS, και φαίνεται πως αυτό συμβαίνει χωρίς κάποιες καταγεγραμμένες παρενέργειες (Weisse, 1992 & Wolff et al., 1996). Υπάρχουν, επίσης όλο και περισσότερες ενδείξεις ότι η λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος μεταβάλλεται ανταποκρινόμενο σε στρεσογόνα ψυχολογικά ερεθίσματα, ενώ και η ψυχοφυσιολογική ένταση επιφέρει σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα. (Ader, Felter & Cohen, 1991). Επιπλέον, οι Kemmeny, Duran, Weiner, Τaylor, Visscher και Fahey (1989) ανέφεραν ότι η καταθλιπτική διάθεση σχετίζεται σημαντικά με την εξασθένιση του ανοσοποιητικού συστήματος, στην εξέλιξη της λοίμωξης με τον ιό HIV.
Μια από τις πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες συμπεριφορικές προσεγγίσεις οροθετικών ασθενών με HIV την τελευταία δεκαετία, υπήρξε η γνωσιακήσυμπεριφορική θεραπεία (Kelly, Murphy, Bahr, Kalichman, Morgan, Stevenson, Κοορ, Bransfield, Bernstein, 1993). Οι γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις βοηθούν τα άτομα να αποκτήσουν τις απαιτούμενες δεξιότητες για να ελέγξουν και να μειώσουν το άγχος, να μεταβάλουν τις αντιλήψεις που επιδεινώνουν την κατάθλιψη, και να αναπτύξουν προσαρμοστικές στρατηγικές συμπεριφοράς για τη μείωση του υπερβολικού άγχους (Kelly et al. 1993). Οι γνωσιακές-συμπεριφορικές θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν φανεί και περαιτέρω χρήσιμες βοηθώντας τους ασθενείς προσβληθέντες με τον ιό HIV να χειριστούν τα συμπτώματα κατάθλιψης και να ενισχύσουν την αντίληψη ελέγχου σχετικά με τη διατήρηση της υγείας, την ενδοτικότητα της φαρμακευτικής αγωγής, την ελπίδα, καθώς και άλλες πλευρές της προσαρμοστικής λειτουργίας (Kelly & Murphy, 1992). Ο σκοπός της γνωσιακής-συμπεριφορικής παρέμβασης είναι να διευκολυνθεί η γνωσιακή αναδόμηση, να μεταβληθεί η γνωσία που διευκολύνει την κατάθλιψη και το άγχος, καθώς επίσης να τροποποιηθούν και να αναπτυχθούν στρατηγικές αντιμετώπισης του HIV. Η αντιμετώπιση συνίσταται σε γνωσιακές και συμπεριφορικές στρατηγικές με στόχο την κάλυψη συγκεκριμένων εσωτερικών και εξωτερικών αναγκών που αντιλαμβάνονται ως υπερβαίνοντα τις προσωπικές ψυχολογικές εφεδρείες των ατόμων (Nicholson & Long, 1990). Οι γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσέις, έχουν επιπλέον αποδειχθεί, να κρατούν χαμηλά τα επίπεδα κατάθλιψης μετά την γνωστοποίηση της γνωμάτευσης, να μειώνουν τα επίπεδα ψυχοφυσιολογικής έντασης και να αυξάνουν τη δραστηριότητα των κυττάρων φυσικοί δολοφόνοι-(ΝΚ cells) και τον αριθμό των Τ4 (βοηθητικών λεμφοκυττάρων), σε άτομα οροθετικά για HIV (Antoni et al., 1990). Επιπλέον, βρέθηκε ότι επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου σε ασυμπτωματικούς φορείς του HIV (Antoni et al, 1990). Άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία έχει αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματική με τη φαρμακοθεραπεία (Weisse, 1992).
Η υπάρχουσα βιβλιογραφία, επίσης, υποδεικνύει ότι η ηλεκτρομυογραφική-βιοανάδραση, ως μέθοδος εκπαίδευσης στη χαλάρωση για τη μείωση της ψυχοφυσιολογικής έντασης (μυϊκή ένταση), έχει γίνει ταχέως αποδεκτή ως μία εναλλακτική θεραπεία στην φαρμακευτική αγωγή (Swartz & Συνεργάτες, 1987 & Weinmam, Semchuk, Gaebe & Mathew, 1983). Διάφορες μελέτες έχουν, επίσης, δείξει ότι η ηλεκτρομυογραφική-βιοανάδραση μπορεί να μειώσει αποτελεσματικά την ένταση του μετωπιαίου μυός, ενώ καταλήγει ότι αυτή η χαλάρωση του μυ μπορεί να γενικεύεται και σε άλλες ομάδες μυών (Swartz & Beatty, 1977 και Swartz et al, 1987). Η ηλεκτρομυογραφική - βιοανάδραση θεωρείται ως μια από τις πιο χρήσιμες μορφές ανάδρασης για την εκπαίδευση ασθενών με χαμηλό βαθμό εγρήγορσης, καθώς περιλαμβάνει κάποιο βαθμό εκούσιου αλλά και ακούσιου ελέγχου, οπότε και η μάθηση γίνεται με ταχύτερο ρυθμό. Επιπλέον, το μυϊκό σύστημα περιλαμβάνει ένα μεγάλο ποσοστό του συνόλου της σωματικής μάζας, οπότε, αλλαγές σε αυτό το σύστημα μπορούν, και συνήθως προκαλούν αλλαγές και σε άλλα συστήματα, όπως στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα και το Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα. Άλλοι ανέφεραν ότι η βιοανάδραση χρησιμεύει ως μια αποτελεσματική, συμπληρωματική θεραπευτική μέθοδος σε άτομα που έπασχαν από το γνωστό AIDS DEMENTIA COMPLEX (Aurbach, Oleson & Solomon, 1992). Επιπλέον, ανέφεραν ότι η βιοανάδραση βρέθηκε πως είναι πιο αποτελεσματική από ότι η ύπνωση, για τη θεραπεία αυτών των ασθενών (Auerbach et al, 1992).
Οι μελέτες που ερευνούν τις επιδράσεις της βιοανάδρασης στην ανοσοποιητική λειτουργία των ασυμπτωματικών ή πρόωρα συμπτωματικών οροθετικών για HIV, είναι περιορισμένες. Πάντως, μια μελέτη που διεξήχθη με ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο, (Gruber, Hall, Hersch & Dubois, 1988) ανέφερε ότι μετά από έξι βδομάδες βιοανάδρασης, οι καρκινοπαθείς βελτίωσαν τους ανοσοποιητικούς τους δείκτες, αυξάνοντας τη δραστηριότητα των λεμφοκυττάρων και των κυττάρων φυσικοί δολοφόνοι (ΝΚ cells) που είναι τα φυσιολογικά αντισώματα του οργανισμού. Μια μελέτη που έγινε από τους Peavey, Lawlis και Goven (1985) με τη χρήση της ηλεκτρομυογραφικής βιοανάδρασης, ανέφερε σημαντικές μειώσεις της έντασης και του άγχους σε άτομα με υψηλό στρες, καθώς και βελτιώσεις στην ποιότητα των φαγοκυτταρικών ουδετερόφιλων που σχετίζονται με την ανοσία αυτών των ατόμων. Οπότε φαίνεται από την παραπάνω μελέτη ότι η ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση προκαλεί πιο σημαντικές θεραπευτικές επιδράσεις από ότι επιτυγχάνεται με την παραδοσιακή θεραπεία και την προοδευτική μυϊκή χαλάρωση και πως αυτές οι επιδράσεις θα μπορούσαν επίσης να επιτευχθούν σε οροθετικούς του HIV, ειδικά στα ασυμπτωματικά ή στα πρόωρα συμπτωματικά στάδια της νόσου.
ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΜΕΛΕΤΗΣ
Έχοντας υπόψη την υπάρχουσα βιβλιογραφία και με περαιτέρω θεώρηση της σοβαρότητας της νόσου του AIDS. καθώς και την απουσία κατάλληλων φαρμακευτικών αγωγών, ειδικά στα πρώτα στάδια της λοίμωξης από τον ιό HIV, σκοπός της μελέτης αυτής ήταν o έλεγχος της αποτελεσματικότητας μιας συνδυασμένης θεραπευτικής παρέμβασης εντός ενός βιοψυχοκοινωνικού πλαισίου, με τη χρήση ατομικής γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας και ηλεκτρομυογραφικής-βιοανάδρασης. Προοπτική αυτής της παρέμβασης είναι η χρήση της ως μιας αποτελεσματικής θεραπευτικής μεθόδου συμπληρωματικής στις διαθέσιμες φαρμακευτικές αγωγές, ή ακόμα και η πιθανότητα υποκατάστασης των τελευταίων στα προκλινικά στάδια της λοίμωξης με τον ιό HIV. Η ανάπτυξη αυτής της παρέμβασης βασίστηκε και δομήθηκε σύμφωνα με την προκαταρκτική μελέτη των Wolff et al., (1996) και τη βιοψυχοκοινωνική θεραπευτική προσέγγιση των Antoni et al., (1990) που υπήρξαν επιτυχείς στην αντιμετώπιση ασυμπτωματικών οροθετικών φορέων του ιού HIV. Πιο συγκεκριμένα, αντικαθιστώντας την ομαδική γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπευτική προσέγγιση της προκαταρκτικής μελέτης των Wolff et al., (1996), με έναν συνδυασμό ατομικής γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας και ηλεκτρομυογραφικής βιοανάδρασης, η έμφαση της παρούσας θεραπευτικής προσέγγισης θα ήταν ή μείωση της ψυχοφυσιολογικής έντασης με στόχο την ανακούφιση του υψηλού επιπέδου άγχους που σχετίζεται με το ασυμπτωματικό στάδιο της λοίμωξης HIV. Η ιδέα ήταν ότι η επιτυχής ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση θα μπορούσε να βοηθήσει τα οροθετικά άτομα να χρησιμοποιήσουν τις φυσικές δεξιότητές τους για χαλάρωση, μειώνοντας με αυτόν τον τρόπο το άγχος και την ψυχοφυσιολογική τους ένταση, και αυξάνοντας της πίστη τους στην αυτοκυριαρχία και τις ικανότητές τους (Weinmam, et al., 1983; Rice & Blanchard, 1982 & Swartz, et al., 1987). Θεωρήθηκε, επίσης, ότι εφόσον τα οροθετικά άτομα μπορούσαν να αναγνωρίσουν και εκούσια να ελέγξουν τα φυσιολογικά τους επίπεδα έντασης, μπορούσαν να μεταφέρουν αυτόν τον έλεγχο στις καταστάσεις της καθημερινής τους ζωής-εκτός της κλινικής. Υποτέθηκε περαιτέρω, ότι ο συνδυασμός της ατομικής γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας με μια ψυχοφυσιολογική θεραπευτική μέθοδο, την ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση, θα είχε ως αποτέλεσμα τόσο τη μείωση του άγχους, αλλά και την αναστολή της εξασθένισης του ανοσοποιητικού συστήματος
ΜΕΘΟΔΟΣ
Σχέδιο Έρευνας
Για το σκοπό της παρούσας έρευνας ΧΡησιμοποιήθηκε σχέδιο έρευνας για δύο ανεξάρτητα δείγματα ομάδες (two-randomized groups design) το οποίο περιελάμβανε μετρήσεις πριν την εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης και μετά την θεραπευτική παρέμβαση (pre-post intervension measurements). Οι μετρήσεις αυτές αφορούσαν τόσο την πειραματική-θεραπευτική ομάδα (experimental or treatment group), όσο και την ομάδα ελέγχου (control group). Οι εξαρτημένες μεταβλητές (dependent variables) περιελάμβαναν τις εξής ανοσολογικές εξαρτημένες μεταβλητές: Συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων; υποσύνολα λεμφοκυττάρων (Τ4, Τ8, αναλογία Τ4:Τ8) και τις εξής ψυχολογικές εξαρτημένες μεταβλητές: Επίπεδα κατάθλιψης, (δοκιμασία-BDI), και παράγοντες Τ (υχοφυσιολογικής έντασης-άγχους), D (κατάθλιψη-μελαγχολία), V (Ζωτικότητα-Δραστηριότητα), F (κόπωση-αδράνεια) της δοκιμασίας (POMS). Οι μετρήσεις πριν την εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης (αρχικά επίπεδα-baseline measurements) έδωσαν πληροφορίες σχετικά με την ισότητα των ομάδων πριν τη χορήγηση της θεραπευτικής παρέμβασης. Οι μετρήσεις μετά την θεραπευτική παρέμβαση έδωσαν πληροφορίες σχετικά με τις επιδράσεις της θεραπείας στην θεραπευτική ομάδα σε σύγκριση με τις μετρήσεις που έγιναν στην ομάδα ελέγχου. Η ανάλυση των δεδομένων έγινε με τη χρήση ανάλυση διακύμανσης. Για τον υπολογισμό του τ, χρησιμοποιήθηκε το τ-τεστ για δύο ανεξάρτητα δείγματα (ομάδες) μετά την γνωστοποίηση των τιμών.
Δείγμα
Η παρούσα μελέτη βασίστηκε σε μια ομάδα οροθετικών για HIV ατόμων από τη Νότιο Αφρική, οι οποίοι βρίσκονταν είτε στο ασυμπτωματικό είτε στο πρόωρο συμπτωματικό στάδιο της νόσου, (Centers for Disease Control-CDC στάδια 2 και 3 και/ή στάδια Walter Reed 2- 4 Α, με μετρήσεις Τ4 λεμφοκυττάρων πάνω από 200). 26 συμμετέχοντες, από ένα σύνολο (Ν=98) HIV οροθετικών ασθενών που κάλυπταν τα κριτήρια συμπερίληψης στη μελέτη χωρίστηκαν σε δύο θεραπευτικές ομάδες με τυχαία δειγματοληψία. Η πρώτη ομάδα (Πειραματική-Θεραπευτική) αποτελούταν από 14 άτομα (n=14) και η δεύτερη ομάδα (Ελέγχου ή καθυστερημένης λήψης θεραπείας) από 12 άτομα (n=12). Οι συμμετέχοντες ήταν ηλικίας 24-42, άνδρες και γυναίκες και Νοτιοαφρικανοί. H κοινωνικοοικονομική τους κατάσταση ήταν ανάλογη. Οι συμμετέχοντες μπορεί να προσβλήθηκαν από τον ιό HIV με οποιονδήποτε τρόπο (ομοφυλοφυλική μετάδοση, ετεροφυλική μετάδοση, λοίμωξη ανοιχτής πληγής ή ενδοφλέβια μετάδοση από χρήση ναρκωτικών ουσιών). Πιο συγκεκριμένα, η Θεραπευτική ομάδα αποτελείτο από 14 άτομα, 6 από τα οποία ήταν άνδρες και 8 γυναίκες. Η ομάδα ελέγχου ή καθυστερημένης λήψης θεραπείας αποτελείτο από 12 συμμετέχοντες, 5 εκ των οποίων ήταν άνδρες και 7 γυναίκες. Ο μέσος όρος ηλικίας των ανδρών στη θεραπευτική ομάδα ήταν 32,6 και η μέση ηλικία των γυναικών 31,2. Η μέση ηλικία των ανδρών στην ομάδα ελέγχου ή καθυστερημένης λήψης θεραπείας ήταν 31,0 και η μέση ηλικία των γυναικών 30,5. Την θεραπευτική ομάδα αποτελούσαν ένας ομοφυλόφιλος άνδρας και 5 ετεροφυλόφιλοι, και 8 ετεροφυλικές γυναίκες. Η ομάδα ελέγχου-καθυστερημένης λήψης θεραπείας αποτελείτο από 2 ετερόφυλους και 3 ομοφυλόφιλους άνδρες καθώς και από 7 ετερόφυλες γυναίκες. Η εθνική σύνθεση των συμμετεχόντων και στις δύο ομάδες ήταν όλοι μαύροι Νοτιοαφρικανοί, που ζούσαν μόνιμα στη Νότιο Αφρική.
Επιλογή των συμμετεχόντων
Δόθηκε άδεια από τον Πρόεδρο του Γενικού Νοσοκομείου ΗiΙΙbrow στο Γιαχάνεσμπουργκ-Ν. Αφρικής να επιλεχθούν ασθενείς που παρακολουθούνταν στα Εξωτερικά Ιατρεία του Nοσοκομείου για λοίμωξη με τον ιό HIV/AIDS. Πιο συγκεκριμένα, και σε συνεργασία με τον Καθηγητή Ruben Sher, το νοσηλευτικό προσωπικό και τους κοινωνικούς λειτουργούς του Νοσοκομείου Hillbrow στο Γιοχάνεσμπουργκ, στη Νότιο Αφρική, οι ασθενείς αξιολογήθηκαν και επιλέχθηκαν για συμμετοχή στη μελέτη σύμφωνα με συγκεκριμένα κριτήρια αποκλεισμού ή κριτήρια συμπερίληψης (exclusion-inclusion criteria) και, κατόπιν, εισήχθησαν στο θεραπευτικό πρόγραμμα που διατίθετο στην Κλινική Συμπεριφορικής Ιατρικής του Πανεπιστημίου RAND AFRIKAANS. Όλοι οι συμμετέχοντες επιλέχθηκαν την ίδια περίοδο. Λόγω του μεγάλου αριθμού ασθενών με HIV που νοσηλεύονταν ή παρακολουθούνταν στο Νοσοκομείο Hillbrow, δεν υπήρξε πρόβλημα με την επιλογή του αναγκαίου δείγματος για αυτή τη μελέτη. Επιπλέον, με τη βοήθεια του Νοτιοαφρικανικού Ινστιτούτου Ιατρικής Έρευνας, όλα τα αποτελέσματα των ανοσολογικών μεταβλητών των συμμετεχόντων στο θεραπευτικό πρόγραμμα, ήταν διαθέσιμα σε εμάς.
Κριτήρια συμπερίληψης στην μελέτη
Οι υποψήφιοι συμμετέχοντες στη μελέτη έπρεπε να καλύπτουν τα παρακάτω κριτήρια:
Κριτήρια αποκλεισμού από την μελέτη
Τα κριτήρια αποκλεισμού από την παρούσα μελέτη περιλαμβάνουν
Προστασία των συμμετεχόντων
Η πρόταση της μελέτης εγκρίθηκε από το συμβούλιο προστασίας των ανθρωπίνων δικαιωμάτων (human participants review board) του πανεπιστημίου και του νοσοκομείου όπου διεξήχθη η έρευνα.
Έντυπα συναίνεσης των συμμετεχόντων
Τα έντυπα συναίνεσης των συμμετεχόντων συντάχθηκαν με σκοπό την απόκτηση της συγκατάθεσης όλων των ατόμων που επρόκειτο να συμμετάσχουν στη μελέτη. Τα έντυπα συναίνεσης χρησιμοποιήθηκαν για να ενημερώσουν όλους τους συμμετέχοντες για το σκοπό της μελέτης, καθώς και τις διαδικασίες που θα ακολουθούνταν, τους κινδύνους, τα οφέλη και την εχεμύθεια των δεδομένων της έρευνας, καθώς και το δικαίωμα να αποσυρθούν από τη μελέτη οποιαδήποτε στιγμή. Οι συμμετέχοντες έπρεπε να διαβάσουν και να κατανοήσουν τα περιεχόμενα του εντύπου και αφού ανακοινώσουν ότι κατάλαβαν τα περιεχόμενα και γνώριζαν ακριβώς τη διαδικασία της μελέτης, θα μπορούσαν να αποφασίσουν αν θα λάβουν ή όχι μέρος στη μελέτη. Η συναίνεση τότε έπρεπε να αναγνωσθεί εκ νέου λεπτομερώς και οι συμμετέχοντες έπρεπε να συμφωνήσουν να δεσμευθούν και να υπογράψουν το έντυπο προτού συμφωνήσουν στους συγκεκριμενοποιημένους όρους.
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
Ανοσολογική αξιολόγηση
Έχει διατυπωθεί ότι πρέπει να χρησιμοποιούνται πολλαπλοί δείκτες κυτταρικής ανοσίας για την μέτρηση των προσδοκώμενων αποτελεσμάτων σε κλινικές μελέτες σχετικά με λοίμωξη του HIV (Eller, 1995 & Wolff, et al. 1996). Οπότε, επιλέχθηκαν τέσσερις δείκτες κυτταρικής ανοσίας για αξιολόγηση: O συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων, και μετρήσεως υποομάδων, Τ4 λεμφοκυττάρων, Τ8 λεμφοκυττάρων, και η αναλογία Τ4:Τ8 λεμφοκυττάρων. Επιβεβαιώθηκαν περαιτέρω από άλλες έρευνες ως κατάλληλοι δείκτες των επιπτώσεων στην ανοσία μετά από γνωσιακές-συμπεριφορικές παρεμβάσεις σε φορείς του HIV (Antoni, et al. 1990 & Wolff et al. 1996). H μέτρηση του Τ4 λεμφοκυττάρου χρησιμεύει ως ένδειξη εξέλιξης της νόσου και σχετίζεται σε μεγάλο βαθμό με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Το Τ8 λεμφοκύτταρο είναι επίσης μία σημαντική ένδειξη ανοσίας σε HIV οροθετικά άτομα, πάντοτε σε σχετική αναλογία με το Τ4 λεμφοκύτταρο. Η αναλογία Τ4:Τ8 σχετίζεται με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων που παρουσιάζονται στους φορείς του HIV, συμπεριλαμβανομένων, της κόπωσης, της μειωμένης ζωτικότητας και της κατάθλιψης. Η αναλογία λεμφοκυττάρων Τ4:Τ8 είναι γνωστή και ως βοηθητική: κατασταλτική αναλογία και αντιστρέφεται καθώς αυξάνεται ο αριθμός των Τ8 λεμφοκυττάρων.
Στόχος των κλινικών παρεμβάσεων είναι η αύξηση του αριθμού των Τ4 λεμφοκυττάρων και η μείωση των Τ8 λεμφοκυττάρων, καθώς και η διατήρηση της αναλογίας των Τ4:Τ8 λεμφοκυττάρων. Το Ινστιτούτο ιατρικής έρευνας της Νοτίου Αφρικής διεξήγαγε τις αναλύσεις αίματος για τις υποομάδες των Τ-λεμφοκυττάρων. Όλα τα δείγματα αίματος αναλύθηκαν κάτω από τον αυστηρό έλεγχο των μικροβιολόγων που εργάζονταν στο ινστιτούτο ιατρικής έρευνας της Νοτίου Αφρικής, υπό την επιτήρηση του Καθ. R. Sher, υπευθύνου των εξωτερικών Ιατρείων για το AIDS του Νοσοκομείου Hillbrow στο Γιοχάνεσμπουργκ. Πιο συγκεκριμένα, συγκεντρώθηκαν επτά χιλιόλιτρα από το συνολικό περιφερικό αίμα, ασηπτικά με φλεβοπαρακέντηση σε ένα σωλήνα συλλογής αίματος που περιείχε αντιπηκτικό αιθυλενοδιαμινοτετραοξεικό οξύ (EDTA). Τα δείγματα αίματος διατηρήθηκαν σε θερμοκρασία δωματίου και αναλύθηκαν εντός 24 ωρών. Μετά την προετοιμασία με την CoulterImmuno-Lyse Whole blood lysis, όλα τα λεμφοκύτταρα, και οι υποομάδες λεμφοκυττάρων Τ4 και Τ8 αναλύθηκαν με κυτταρομετρία με δίχρωμο άμεσο ανοσοφθορισμό, με τη χρήση του EPICS Profile ΙΙ. Το ποσοστό των θετικά χρώμενων κυττάρων για το αντιγόνο κάθε κυτταρικής επιφάνειας, αποκτήθηκε από τη μέτρηση 5.000 κυττάρων. Τα Τ4 μονοκλωνικά αντισώματα συνεζευγμένα με RDI, και Τ8 μονοκλωνικά αντισώματα συνεζευγμένα με φθορίζον ισοθειοκυνάτιο (FITC) χρησιμοποιήθηκαν για να αναδείξουν τα λεμφοκύτταρα Τ4 και Τ8 αντίστοιχα. Οι παραπάνω διαδικασίες έγιναν πριν την θεραπευτική παρέμβαση (αρχικά επίπεδα) και μετά την θεραπευτική παρέμβαση, για τους συμμετέχοντες και στις δύο ομάδες. Η μη εύρεση στατιστικά σημαντικών διαφορών (significant differences) μεταξύ των συμμετεχόντων των δύο ομάδων στις μετρήσεις των αρχικών επιπέδων υποστήριξε την ακρίβεια των εργαστηριακών αναλύσεων.
Ψυχολογική αξιολόγηση
Οι ψυχολογικές δοκιμασίες που χρησιμοποιήθηκαν για αυτή τη μελέτη περιελάμβαναν το Profile of Mood States (POMS) και το Beck Depression Inventory-(BDI). Οι δοκιμασίες αυτές χορηγήθηκαν μεμονωμένα στους συμμετέχοντες και των δύο ομάδων πριν την εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης και μετά την εφαρμογή της θεραπευτικής παρέμβασης. ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να απαντήσουν με ειλικρίνεια, όταν τους δόθηκαν οι δοκιμασίες και ενημερώθηκαν ότι δεν υπήρχαν σωστές ή λανθασμένες απαντήσεις. Ενημερώθηκαν περαιτέρω ότι τα μέτρα αυτά θα βοηθήσουν τους θεραπευτές να κατανοήσουν καλύτερα τη διάθεση τους, οπότε και να σχεδιάσουν μια θεραπευτική παρέμβαση με μεγαλύτερη ακρίβεια.
Δοκιμασία POMS
Το POMS είναι ένα ερωτηματολόγιο αυτοαναφοράς και μπορεί να χορηγηθεί είτε ατομικά είτε σε ομάδες. Είναι μια γρήγορη και οικονομική μέθοδος αναγνώρισης των παροδικών, κυμαινόμενων συναισθηματικών καταστάσεων. Το POMS συνιστάται κυρίως ως μέσο μέτρησης της διάθεσης σε εξωτερικούς ψυχιατρικούς ασθενείς και ως μια μέθοδος για την εκτίμηση των συναισθηματικών αλλαγών που παρουσιάζει ο κάθε ασθενής. Συνιστάται επίσης, αλλά μόνο ως ερευνητικό εργαλείο για φυσιολογικούς συμμετέχοντες ηλικίας 18 ετών και άνω που έχουν επίπεδο μόρφωσης τουλάχιστον δύο χρόνων στο γυμνάσιο. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες συμπληρώνουν το POMS σε 3-5 λεπτά και μπορεί εύκολα να χορηγηθεί από βοηθούς ερευνητές ή ψυχομετρικούς. Τυπικά, άτομα με τουλάχιστον ένα επίπεδο μόρφωσης 8 σχολικών ετών δεν συναντούν καμία δυσκολία στο να κατανοήσουν το POMS. Αποτελείται από έξι υποκλίμακες που μετρούν διάφορες αναγνωρίσιμες καταστάσεις διάθεσης και συναισθημάτων. Οι έξι υποκλίμακες είναι: Ένταση-Άγχος, Κατάθλιψη-Μελαγχολία, Θυμός-Εχθρότητα, Ζωτικότητα-Δραστηριότητα, Κόπωση-Αδράνεια και Σύγχυση-Ταραχή. Μια Συνολική Βαθμολόγηση Διαταραγμένης διάθεσης μπορεί να βρεθεί με την άθροιση των βαθμολογιών (με τη Ζωτικότητα να μετρά αρνητικά) των έξι κύριων παραγόντων διάθεσης. Το ψυχομετρικό αυτό εργαλείο επιλέχθηκε συγκεκριμένα για αυτή τη μελέτη, διότι σχεδιάστηκε και προσαρμόστηκε σε ένα μη ψυχιατρικό δείγμα και έχει και στο παρελθόν χρησιμοποιηθεί σε μελέτες της επίδρασης που έχει η γνωσιακή-συμπεριφορική παρέμβαση στη διάθεση και στο ανοσοποιητικό σύστημα των οροθετικών, για HIV, ατόμων (Antoni, et al. 1991; Schneiderman, 1992 & Wolff, et al. 1996).
Δοκιμασία κατάθλιψης-Beck Depression Inventory (BDI)
Η δοκιμασία κατάθλιψης του Beck (Beck Depression Inventory-BDI) είναι ένα ευρέως διαθέσιμο, και ευκόλως χρησιμοποιούμενο ψυχομετρικό εργαλείο για την εκτίμηση της κατάθλιψης σε διαφόρους πληθυσμούς. Η πλήρης κλίμακα αποτελείται από 21 αντικείμενα (ομάδες δηλώσεων), με μέγιστη βαθμολογία το 63. Άτομα με βαθμολογία μεταξύ του 1420 θεωρούνται ότι πάσχουν από ήπια κατάθλιψη, 2126 μέτρια κατάθλιψη και όσα έχουν βαθμολογία πάνω από 26 θεωρούνται ότι πάσχουν από σοβαρή κατάθλιψη. Μια συνολική βαθμολογία της τάξεως του 20 ή και άνω, θεωρείται ένα αξιόπιστο κριτήριο για την επιλογή ή τον αποκλεισμό ατόμων για τους σκοπούς της έρευνας (Scott, 19891. Μελέτες για την εσωτερική εγκυρότητα και σταθερότητα της δοκιμασίας υποδηλώνουν υψηλό βαθμό αξιοπιστίας. Η χρήση διαφόρων παραδειγμάτων ελέγχου της αξιοπιστίας (επαναληπτικών μετρήσεων, αξιοπιστία των δύο ημίσεων, δείκτης άλφα) έδειξαν αποδεκτή αξιοπιστία (0,90; 0,84 και 0,91 αντίστοιχα), τόσο για κλινικές όσο και μη κλινικές ομάδες (Beck, Ward, Mendelson, Mock & Erbaugh, 1961 & Keczmarek & Ames, 1989).
Αξιολόγηση ηλεκτρομυογραφικής βιοανάδρασης
Η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για τη μελέτη αυτή περιγράφηκε από τους Scwartz, et al. (1987). Λεπτομέρειες της αξιολόγησης δίδονται στο τμήμα της διαδικασίας
ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ
Οι 26 συμμετέχοντες, στους οποίους περιλαμβάνονταν τόσο ασυμπτωματικοί φορείς όσο και συμπτωματικοί φορείς στο πρώιμο στάδιο του HIV που πληρούσαν τα κριτήρια συμπερίληψης στη μελέτη, χωρίστηκαν με τυχαία δειγματοληψία (διαδικασία τυχαίας κατανομής και διαστρωμάτωσης των ασθενών) σε μια ομάδα θεραπείας ή θεραπευτική ομάδα treatment group (n=14) και μια ομάδα ελέγχου control group (n=12). Η ομάδα θεραπείας, έλαβε μια συνδυασμένη παρέμβαση διάρκειας 6 εβδομάδων, αποτελούμενη από γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση. Η παρέμβαση εκπονήθηκε ατομικά, με τη βοήθεια 2 μεταπτυχιακών σπουδαστών Κλινικής Ψυχολογίας και έναν ειδικευόμενο Ψυχίατρο. Όλοι οι θεραπευτές είχαν κατά προσέγγιση την ίδια εκπαίδευση στη γνωσιακήσυμπεριφορική θεραπεία αλλά και τη ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση. Οι συμμετέχοντες στην έρευνα συναντιόντουσαν δύο φορές την εβδομάδα. Ο συμμετέχοντες της θεραπευτικής ομάδας υποβλήθηκαν σε 45λεπτη γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και 20λεπτη ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση με στόχο την χαλάρωση, σε κάθε από τις έξι συνεδρίες. Η ομάδα ελέγχου υποβλήθηκε σε μια εικονική θεραπευτική παρέμβαση, με έμφαση στην παροχή πληροφοριών σχετικά με την οροθετικότητα. του HIV και τις ψυχολογικές και ιατρικές επιπλοκές της νόσου του AIDS. Πιο συγκεκριμένα, οι συμμετέχοντες της ομάδας ελέγχου υποβλήθηκαν σε ατομικές συνεδριάσεις μια φορά την εβδομάδα, για μια περίοδο 6 εβδομάδων, στο Νοσοκομείο Hillbrow του Γιοχάνεσμπουργκ, ως μέρος των υπηρεσιών που προσφέρονταν στους οροθετικούς εξωτερικούς ασθενείς του HIV. Οι συμβουλευτικές συνεδριάσεις ήταν διάρκειας 30 λεπτών και αρχικά εστίασαν στην παροχή πληροφοριών σχετικά με τις ψυχολογικές και ιατρικές πλευρές της νόσου του AIDS, καθώς και σε κοινωνικοπολιτιστικά θέματα και το ρόλο των παραδοσιακών ιατρών (traditional healers) στην αντιμετώπιση της λοίμωξης από HIV. Τα ιατρικά θέματα που συζητήθηκαν ήταν η μη διαθεσιμότητα ενός εμβολίου για την πρόληψη της λοίμωξης από τον ιό HIV, φαρμακευτικές αγωγές για την θεραπεία των ευκαιριακών λοιμώξεων, θέματα πρόληψης για τη μη περαιτέρω μετάδοση του ιού, καθώς και η χρήση φαρμακευτικής αγωγής για τα μεταγενέστερα (κλινικά) στάδια της λοίμωξης από τον ιό HIV. Στους συμμετέχοντες της ομάδας ελέγχου δόθηκε επίσης η ευκαιρία να συμμετάσχουν σε ένα ομαδικό θεραπευτικό πρόγραμμα γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας, όταν ολοκληρώθηκε η παρέμβαση των 6 εβδομάδων στην θεραπευτική ομάδα, και είχαν ολοκληρωθεί όλες οι ψυχολογικές και ανοσολογικές μετρήσεις για τις δύο ομάδες.
Περιεχόμενο του προγράμματος παρέμβασης
Ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση ως μέθοδος εκπαίδευσης στην χαλάρωση
Οι 14 συμμετέχοντες στην ομάδα θεραπείας υποβλήθηκαν στην θεραπευτική/εκπαιδευτική διαδικασία της ηλεκτρομυογραφικής βιοανάδρασης για περίοδο 6 εβδομάδων. Οι συμμετέχοντες είχαν δύο συνεδρίες την εβδομάδα. Για 45 λεπτά έκαναν γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία και 20 λεπτά ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση με σκοπό την χαλάρωση. Οι συνεδρίες βιοανάδρασης έλαβαν χώρα σε ένα δωμάτιο 4 επί 6 μέτρα το οποίο ήταν αμυδρά φωτισμένο κατά τη διάρκεια των συνεδριάσεων. Οι συμμετέχοντες ήταν καθισμένοι σε μια πλήρως αναπαυτική θέση, σε ένα αναπαυτικό κάθισμα. Τα φώτα στο χώρο ήταν αμυδρά και δεν υπήρχαν εξωτερικοί θόρυβοι που να ενοχλούσαν τα άτομα. Επίσης, δόθηκαν μαξιλάρια για να στηρίξουν τα άτομα και για να τους δημιουργήσουν την αίσθηση της άνεσης, αλλά και να βοηθήσουν τους συμμετέχοντες να νιώσουν μια κατάσταση γενικής χαλάρωσης. Αφού το μέτωπο των συμμετεχόντων καθαρίστηκε με οινόπνευμα, τοποθετήθηκαν στην μετωπιαία χώρα ηλεκτρόδια EMG χλωριούχου αργύρου. Το μέσο αγωγιμότητας ήταν Hewlett Packard Redux Paste. Η τοποθέτηση των ηλεκτροδίων διευκολύνθηκε καθώς ζητήθηκε από τους συμμετέχοντες να σηκώσουν τα φρύδια για να μπορέσει ο κλινικός να εντοπίσει με ακρίβεια τον μετωπιαίο μυ. Ένα ενεργό καταγράφον ηλεκτρόδιο τοποθετήθηκε πάνω από κάθε κόρη οφθαλμού στο κέντρο του μετώπου. Η ηλεκτρομυογραφική βιοανάδραση εκπονήθηκε με τη χρήση του βιοαναδραστικού οργάνου (EMG 100Τ, κατασκευασμένο από την Thought Technology). Η ανάδραση της δραστηριότητας του μετωπιαίου μυ μετατράπηκε σε ακουστική μορφή μέσω ενός μεγαφώνου που ήταν τοποθετημένο κοντά στο δεξί αυτί των συμμετεχόντων και αποτελείτο από έναν τόνο που πολλόταν σε σταθερό ρυθμό ενώ η ένταση του τόνου κυμαινόταν ανάλογα με το επίπεδο μυϊκής έντασης που κατέγραφε η ηλεκτρομυογραφία. Η ακουστική ανάδραση του ΗΜΓ αρχικά ήταν σε χαμηλή ένταση, αλλά όταν οι συμμετέχοντες έφταναν σε μια χαλαρωτική κατάσταση, ο ήχος ανέβηκε λίγο και τα άτομα μπορούσαν πλέον να παρακολουθήσουν τη δική τους φυσιολογική κατάσταση. Οι συνεδριάσεις βιοανάδρασης αποτελούνταν από μια συνεδρίαση 10 λεπτών (αρχικά επίπεδα), 5 εικοσάλεπτες συνεδριάσεις και μια 10λεπτη επαναληπτική εξέταση (follow up). Οι εκτιμήσεις της ηλεκτρομυογραφικής βιοανάδρασης περιελάμβαναν δύο πεντάλεπτες αρχικές καταγραφές του ΗΜΓ και ακολουθούσε περίοδος σταθεροποίησης 2 λεπτών. Οι αρχικές καταγραφές έγιναν μετά από της εξής οδηγίες στους συμμετέχοντες: «-απλώστε πίσω, κλείστε τα μάτια σας και αφεθείτε να νιώσετε όσο πιο άνετα γίνεται. Μετά το πέρας των πέντε λεπτών, θα σας ζητήσω να ανοίξετε τα μάτια σας, ολοκληρώνοντας την πεντάλεπτη περίοδο ανάπαυσης». Οι ίδιες οδηγίες εδόθηκαν και για το δεύτερο 5λεπτο. Ο μέσος όρος των δύο πεντάλεπτων αποτέλεσε το αρχικό επίπεδο χαλάρωσης. Στις βασικές εκτιμήσεις συμπεριλήφθηκαν οι πληροφορίες και οι οδηγίες σχετικά με τη διαδικασία και την αναμενόμενη θεραπευτική επιτυχία από την βιοανάδραση. Μετά την αρχική συνεδρίαση, γινόταν μια εικοσάλεπτη συνεδρίαση βιοανάδρασης την εβδομάδα, επί 5 εβδομάδες, με τις καταγραφές να γίνονται ανά διαστήματα πέντε λεπτών. Ο στόχος αυτών των συνεδριάσεων θεραπείας ήταν η εκπαίδευση των συμμετεχόντων σε ένα συγκεκριμένο επίπεδο χαλάρωσης. Το επίπεδο απαιτούσε τα επίπεδα μυϊκής έντασης της μετωπιαίας ηλεκτρομυογραφικής καταγραφής να είναι κάτω από το 1,5 mv/rms (μέσος όρος). Για την βοήθεια εκπαίδευσης στην βιοαναδραστική επιβοηθούμενη χαλάρωση χρησιμοποιήθηκαν κασέτες χαλάρωσης. Αυτές οι κασέτες χαλάρωσης ήταν προ-ηχογραφημένες. Η πλευρά 1 της κασέτας περιελάμβανε μια 25λεπτη άσκηση χαλάρωσης έντασης. Η πλευρά 2 περιελάμβανε μια 20λεπτη παθητική ή προοδευτική μυϊκή άσκηση χαλάρωσης. Και οι δύο ασκήσεις σχεδιάστηκαν από τους συγγραφεiς. Η κασέτα δόθηκε στους συμμετέχοντες μετά την πρώτη συνεδρίαση. Τους δόθηκαν οδηγίες να ασκούν την πλευρά 1 της κασέτας, τουλάχιστον μια φορά ημερησίως και κατά προτίμηση το βράδυ, επί μια εβδομάδα. Τη δεύτερη εβδομάδα, τους δόθηκαν οδηγίες να ασκούν την δεύτερη πλευρά τουλάχιστον μια φορά ημερησίως, ξανά κατά προτίμηση το βράδυ και για μια εβδομάδα. Έπειτα, τους ζητήθηκε να επιλέξουν με ποιά από τις δύο πλευρές ένιωθαν πιο άνετα ή ποια προτιμούσαν, και να κάνουν 20λεπτη χαλάρωση από μόνοι τους, χωρίς τη βοήθεια των ηλεκτρονικών οργάνων. Οι συμμετέχοντες επαναξιολογήθηκαν μετά από 6 εβδομάδες (επαναληπτική εξέταση). Κατά τη διάρκεια της επαναληπτικής αυτής εξέτασης έγινε εκτίμηση της ικανότητας των συμμετεχόντων να χαλαρώνουν χωρίς την βοήθεια του εξοπλισμού βιοανάδρασης. Πιο συγκεκριμένα, μετά από μια περίοδο σταθεροποίησης 2 λεπτών, καταγράφηκε η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα του μετώπου για τα επόμενα δέκα λεπτά και έτσι βρέθηκε μια μέση τιμή για κάθε συμμετέχοντα. Σε αυτή τη 10λεπτη συνεδρία δεν επιτρεπόταν στους συμμετέχοντες να χρησιμοποιήσουν τον εξοπλισμό βιοανάδρασης για να χαλαρώσουν. Αυτό έγινε με σκοπό την εκτίμηση της ικανότητας των συμμετεχόντων να χαλαρώσουν και να ελέγξουν εκουσίως την φυσιολογική τους ένταση.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Αντιστοιχία μεταξύ της θεραπευτικής ομάδας και ομάδας ελέγχου
πριν την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης
(Pretreatment Equivalence of groups)
Με σκοπό την εκτίμηση της αντιστοιχίας μεταξύ των συμμετεχόντων της θεραπευτικής ομάδας και ομάδας ελέγχου πριν την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις εξής ανοσολογικές εξαρτημένες μεταβλητές: Συνολικός αριθμός λεμφοκυττάρων; υποσύνολα λεμφοκυττάρων (Τ4, Τ8, αναλογία Τ4:Τ8) και τις εξής ψυχολογικές εξαρτημένες μεταβλητές: Επίπεδα κατάθλιψης, (δοκιμασία-BDI), και παράγοντες Τ (υχοφυσιολογικής έντασης-άγχους), D (κατάθλιψη-μελαγχολία), V (Ζωτικότητα-Δραστηριότητα), F (κόπωση-αδράνεια) της δοκιμασίας (POMS), έγινε ανάλυση με t-τεστ. Τα αποτελέσματα αποκάλυψαν στατιστική αντιστοιχία (δεν υπήρχε δηλαδή καμία στατιστικά σημαντική διαφορά) μεταξύ των ομάδων πριν την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης τόσο για τις ανοσολογικές όσο και για τις ψυχολογικές μεταβλητές, (Ρ<0.05) (Πίνακας 1).
Στατική σημαντικότητα διαφοράς μεταξύ των ομάδων
μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις ανοσολογικές μεταβλητές
Για να βρεθεί η διαφορά μεταξύ της θεραπευτικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου για τις ανοσολογικές μεταβλητές, έγινε ανάλυση με t-test. Η σύγκριση έγινε μεταξύ των μέσων όρων των δύο ομάδων για τις ανοσολογικές μεταβλητές. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι δεν υπήρχε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά των δύο ομάδων. (p>0.05), (πίνακας 2).
Στατιστική σημαντικότητα διαφοράς μεταξύ των ομάδων
μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις ψυχολογικές μεταβλητές
Για να βρεθεί η διαφορά μεταξύ της θεραπευτικής ομάδας και της ομάδας ελέγχου για τις ψυχολογικές μεταβλητές, έγινε ανάλυση με t-test. Η σύγκριση έγινε μεταξύ των μέσων όρων των δύο ομάδων για τις ψυχολογικές μεταβλητές. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων στις εξής μεταβλητές: επίπεδα κατάθλιψης, (δοκιμασία-BDI), (p<0.05) και οι παράγοντες Τ (υχοφυσιολογικής έντασης άγχους), (p<0.01), D (κατάθλιψη-μελαγχολία), (p<0.01), <V (Ζωτικότητα-Δραστηριότητα, (p<0.01). F (κόπωση-αδράνεια) (p<0.01), της ψυχολογικής δοκιμασίας (POMS), (πίνακας 3).
Στατιστική σημαντικότητα διαφοράς μεταξύ των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων
και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης
για τις ανοσολογικές μεταβλητές σε συμμετέχοντες της θεραπευτικής ομάδας
Για να βρεθεί η διαφορά μεταξύ των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις ανοσολογικές μεταβλητές σε συμμετέχοντες της θεραπευτικής ομάδας έγινε ανάλυση με t-test. H σύγκριση έγινε μεταξύ των μέσων όρων των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις ανοσολογικές μεταβλητές. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για το συνολικό αριθμό λεμφοκυττάρων σε συμμετέχοντες της θεραπευτικής ομάδας, (p<0.05), (Πίνακας 4).
Στατιστική σημαντικότητα διαφοράς μεταξύ των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων
και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης
για τις ψυχολογικές μεταβλητές σε συμμετέχοντες της θεραπευτικής ομάδας
Για να βρεθεί η διαφορά μεταξύ των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις ψυχολογικές μεταβλητές σε συμμετέχοντες της θεραπευτικής ομάδας έγινε ανάλυση με t-test. H σύγκριση έγινε μεταξύ των μέσων όρων των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις ψυχολογικές μεταβλητές. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των μετρήσεων των αρχικών επιπέδων και των μετρήσεων μετά την εκπόνηση της θεραπευτικής παρέμβασης για τις εξής μεταβλητές: επίπεδα κατάθλιψης, (δοκιμασία-BDI), (p<0.05) και οι παράγοντες Τ (υχοφυσιολογικής έντασης-άγχους), (p<0.01), D (κατάθλιψη-μελαγχολία), (p<0.01), V (Ζωτικότητα- Δραστηριότητα), (p<0.01)., F (κόπωση-αδράνεια) (p<0.001), της ψυχολογικής δοκιμασίας (POMS), για τους συμμετέχοντες της θεραπευτικής ομάδας, (p<0.05), (Πίνακας 5).
